調(diào)脂與卒中防治課件

調(diào)脂與腦卒中的防治調(diào)脂與腦卒中的防治血脂與腦卒中的關(guān)系循證醫(yī)學(xué)證明：他汀減少腦卒中風(fēng)險(xiǎn)他汀在卒中防治指南中的地位來適可的安全性

血脂異常

是動(dòng)脈粥樣硬化的主要危險(xiǎn)因素

血脂異常的危害冠心病心絞痛心肌梗死缺血性心肌病腦梗死腦軟化腎梗死腎性高血壓腎功能衰竭下肢動(dòng)脈梗塞肢體干性壞疽動(dòng)脈粥樣硬化血脂異常7個(gè)國(guó)家男性TC水平

和總死亡率的關(guān)系05101520253035血清TCmmol/L(mg/dL)冠心病死亡率(%)北歐南歐，地中海地區(qū)美國(guó)塞爾比亞南歐，內(nèi)陸地區(qū)日本2.60(100)3.25(125)3.90(150)4.50(175)5.15(200)5.80(225)6.45(250)7.10(275)7.75(300)8.40(325)9.05(350)DataarefromtheSevenCountriesStudyof12,467menfromSouthernEuropeanCountries,theUSAandJapan.VerschurenWMetal.JAMA1995;274:131–136.血脂與腦卒中血脂異常與腦卒中關(guān)系很不一致TC（LDL-C）濃度與腦梗塞正相關(guān)TC（LDL-C）濃度與腦出血不相關(guān)或負(fù)相關(guān)各研究結(jié)果不一致的原因在前瞻性研究中，絕大多數(shù)腦卒中是根據(jù)癥狀、體征或家屬回憶診斷，很少有CT掃描及病理診斷依據(jù),結(jié)果判斷及分類均欠可靠。各研究對(duì)象中腦卒中亞型構(gòu)成比例不同,而各亞型與TC關(guān)系不同。病例-對(duì)照研究中最關(guān)鍵的問題是腦卒中發(fā)生后什么時(shí)間采血能真實(shí)反應(yīng)發(fā)病前TC水平。急性期TC水平波動(dòng)大。調(diào)脂與腦卒中的防治血脂與腦卒中的關(guān)系循證醫(yī)學(xué)證明：他汀減少腦卒中風(fēng)險(xiǎn)他汀在卒中防治指南中的地位來適可的安全性CARE研究的腦血管終點(diǎn)：

他汀治療降低卒中風(fēng)險(xiǎn)24%累積事件風(fēng)率年

患心梗的患者ARR=1%RRR=24%安慰劑:3.52%普伐他汀:2.55%1299924%0123450.100.050P=0.039LIPID研究的卒中終點(diǎn)

他汀治療降低卒中風(fēng)險(xiǎn)19%Years19%reductionP=0.048ARR=0.9%9events/6yrsPlaceboPravastatin012345676%4%2%0%累積風(fēng)險(xiǎn)TheLIPIDStudyGroup.NEnglJMed1998;339:1349-135719%HPS卒中亞組分析:

他汀治療顯著降低卒中的風(fēng)險(xiǎn)

卒中類別所有卒中

缺血性

出血性

未知任何主要血管事件*降低25%

p<0.0001降低24%

p<0.00010.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4危險(xiǎn)性比值和95%可信區(qū)間

他汀

安慰劑

更好

更好MIRACL:致死和非致死卒中00.511.520481216從雙盲研究開始到發(fā)生事件的時(shí)間(周)累計(jì)事件發(fā)生率(%)相對(duì)危險(xiǎn)=0.50p=0.045阿托伐他汀安慰劑1.6%0.8%JAMA2001;285:1711-8降低27%HR=0.73(0.56-0.96)p=0.0236阿托伐他汀10mg 事件數(shù)89安慰劑 事件數(shù)121SeverPS,etal,Lancet.2003;361:1149-58ASCOT研究：

他汀顯著降低腦卒中危險(xiǎn)他汀治療組腦卒中的顯著降低，試驗(yàn)提前結(jié)束調(diào)脂與腦卒中的防治血脂與腦卒中的關(guān)系循證醫(yī)學(xué)證明：他汀減少腦卒中風(fēng)險(xiǎn)他汀在卒中防治指南中的地位來適可的安全性調(diào)脂與腦卒中的防治血脂與腦卒中的關(guān)系循證醫(yī)學(xué)證明：他汀減少腦卒中風(fēng)險(xiǎn)他汀在卒中防治指南中的地位來適可的安全性肝臟毒性低轉(zhuǎn)氨酶升高:0.5%-2.0%,劑量依賴性1,2膽汁淤積和活動(dòng)性肝病-禁忌癥無確切證據(jù)表明可加重肝病3對(duì)乙肝和丙肝引起的慢性轉(zhuǎn)氨酶升高患者的預(yù)后并無影響3脂肪肝經(jīng)治療高脂血癥后，可使轉(zhuǎn)氨酶下降41.AnnPharmacother1995;29:743-7592.ArchInternMed1991;151:43-493.Circulation2002;106:1024-284.NEnglJMed2002;346:1221-31他汀類藥物的副作用（一）他汀類藥物的副作用（二）肌毒性低

最嚴(yán)重的不良反應(yīng)是肌病，表現(xiàn)為肌痛或肌無力，并伴有肌酸磷酸激酶升高至正常上限的10倍以上，也可有發(fā)熱和全身不適的癥狀，并可測(cè)得增高的血清他汀類藥物濃度肌病發(fā)生率：0.1%，與劑量相關(guān)嚴(yán)重：橫紋肌溶解和急性腎功能衰竭其它

2-3%的患者有胃腸道功能紊亂、惡心、嘔吐、失眠、肌肉觸痛及皮疹他汀類藥物引起副反應(yīng)的監(jiān)測(cè)和調(diào)整治療Circulation2002;106:1024-28

肌病的定義ACC/AHA/NHLBI，2002

DeslypereJP.,etal.,1995來適可藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)作用機(jī)制：羥甲基戊二酰輔酶A（HMG－CoA）還原酶抑制劑吸收：口服吸收迅速，無活性代謝產(chǎn)物，蛋白結(jié)合率>99%分布：集中在靶器官—肝臟代謝：特殊的代謝途徑—CYP4502C9同功酶排泄：大部分經(jīng)膽汁排泄(>90%)，6%經(jīng)腎臟排泄BallantyneCetal.Clin

Ther2001;23:177–192Ballantyneetal.2001來適可在降低LDL-C同時(shí)，

顯著升高HDL-C來適可有效降低心血管事件主要不良心血管事件

CardiovascularDrugsandTherapyVol1867-75,200447%35%心源性死亡所有原因的死亡25%;代謝途徑獨(dú)特，確保極少發(fā)生藥物間相互作用BallantyneCetal.ArchInternMed2003;163:553–564CorsiniA.CardiovascDrugsTher2003;17:257–277與CYP4503A4相互作用的常用藥物心血管藥物

(貝特類，煙酸.氯吡格雷鈣離子拮抗劑，華法令，地高辛)抗菌藥

(克拉霉素、紅霉素)抗哮喘藥物

(茶堿)免疫抑制劑

(環(huán)孢素)胃腸道藥物

(奧美拉唑)辛伐他汀阿托伐他汀氟伐他汀不良反應(yīng)藥物積聚氟伐他汀的途徑較危險(xiǎn)的途徑CYP4503A4CYP4502C9意義對(duì)于合并高血壓患者，如同時(shí)服用鈣離子拮抗劑，辛伐他汀,阿托伐他汀慎重使用（定期監(jiān)測(cè)CK)聯(lián)合使用氯吡格雷，辛伐他汀,阿托伐他汀應(yīng)在定期監(jiān)測(cè)CK下慎重使用房顫等心律失常使用華法令，辛伐他汀,阿托伐他汀應(yīng)在定期監(jiān)測(cè)CK下慎重使用心衰患者，辛伐他汀,阿托伐他汀應(yīng)在定期監(jiān)測(cè)CK及地高辛濃度下慎重使用辛伐他汀,阿托伐他汀應(yīng)盡量避免與煙酸類和貝特類藥物合用BallantyneCetal.ArchInternMed2003;163:553–564CorsiniA.CardiovascDrugsTher2003;17:257–277

來適可與常用的心血管藥物包括(鈣離子拮抗劑，氯吡格雷，華法令，貝特類，地高辛，煙酸)可安全聯(lián)合用藥FDA：來適可?發(fā)生

藥物間相互作用的危險(xiǎn)最低半數(shù)以上的他汀相關(guān)性橫紋肌溶解與合用藥物間的相互作用有關(guān)(Thompsonetal.2003)藥物間相互作用無藥物間相互作用*基于標(biāo)簽環(huán)孢素?zé)熕岽蟓h(huán)內(nèi)

酯類抗生素唑類抗真菌藥藥物種類來適可?阿托伐他汀洛伐他汀辛伐他汀普伐他汀羅蘇伐他汀*維拉帕米選自CorsiniA.CardiovascDrugsTher2003;17:257–277.ThompsonPDetal.JAMA2003;289:1681–1690FDA：來適可?致死性肌溶解的報(bào)道率最低1發(fā)生率2(每100萬張?zhí)幏?處方量(百萬)致死性肌溶解1獲準(zhǔn)日期洛伐他汀來適可?

普伐他汀辛伐他汀阿托伐他汀西立伐他汀08/8719