心衰合并房顫患者的導(dǎo)管消融-劉少穩(wěn)

劉少穩(wěn)心衰合并房顫患者的導(dǎo)管消融----如何判斷可行性？上

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院上海交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科心房顫動(dòng)與心力衰竭的關(guān)系心衰患者中房顫的發(fā)生率10-50%，依賴于心衰的嚴(yán)重程度（SOLVDtreatment,V-HeFT,CHF-STST,DIAMONDCHF,GESICA,CONSENSUS）24%41%45.5%01020304050陣發(fā)性持續(xù)性永久性合并心衰AF比例(%)Steinbeck,theAF-NETGermanRegistry.心房顫動(dòng)與心力衰竭的關(guān)系與竇性心律患者相比，房顫使心衰的發(fā)生率增加約5倍（4.96--WachtellKetal.LIFE.JAmColl

Cardiol2005;45:712-9/5.39

--Poole-Wilsonetal,ACTION.Lancet2004;364:849–57)在Framingham研究中，隨訪22年，男性房顫患者20.6%出現(xiàn)心衰，無(wú)房顫者心衰發(fā)病率為3.2%；女性對(duì)應(yīng)的發(fā)病率為26.0%和2.9%(KannelWB,etal.EpidemiologicfeaturesofchronicAF:theFraminghamstudy.NEnglJMed.1982;306(17):1018-1022

)房顫時(shí)不規(guī)則心室率的血流動(dòng)力學(xué)影響ClarkDM,etal.JACC.1997;30(4):1039-1045.RAmmHgCOL/m4.41.65.22.4(p<0.01)15.4%

PCWmmHg177146(p<0.002)

17.6%10684(p<0.05)

20%1345226121641481379284105610年齡心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融在心衰患者中如何判斷可行性心衰患者心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融的益處及風(fēng)險(xiǎn)在什么樣的心衰患者中房顫導(dǎo)管消融的益處風(fēng)險(xiǎn)病因房顫的類型：陣發(fā)性、持續(xù)性、持久性心功能心衰伴房顫有ICD植入指證者心衰伴房顫有CRT植入指證者心衰伴房顫患者的導(dǎo)管消融治療（1）ThestudytookplacefromMarch2001toMarch2004HsuLF,etal.NEnglJMed,2004,351:2372-83

慢性心衰組n＝58非心衰組n＝58P值臨床特征NYHA分級(jí)2.3±0.51.3±0.5<0.001左室EF％35±766±7<0.001左室舒張末期mm60±853±5<0.001操作過(guò)程肺靜脈隔離(%）58（100）58（100）1.00另加線消融(%）53（91）54（93）1.00成功率無(wú)ADD(%）40（69）41（71）0.84有ADD(%）45(78)49(84)0.34心衰伴房顫患者的導(dǎo)管消融治療（1）累計(jì)成功率與對(duì)照組無(wú)差異！HsuLF,etal.NEnglJMed,2004,351:2372-83改善心功能！心衰伴房顫患者的導(dǎo)管消融治療（1）心衰伴房顫患者的導(dǎo)管消融治療（1）年齡病因房顫類型心功能心衰伴房顫患者的導(dǎo)管消融治療（1）影響心功能明顯改善的可能因素HsuLF,etal.NEnglJMed,2004,351:2372-83

心室率控制情況對(duì)導(dǎo)管消融的影響ChenMSetal.JAmCollCardiol2004;43:1004–9LV功能正常(n=283)LV功能受損(n=94)P值隨訪期限（月）15±814±60.1復(fù)發(fā)率13%(36)27%(25)0.03AAD用藥6%(7)3%(7)0.1再次PVI7%(19)22%(21)0.05累計(jì)成功率94%(266)96%(90)0.2AAD:抗心律失常藥物左室功能受損組EF<40％心衰伴房顫患者的導(dǎo)管消融治療（2）ChenMSetal.JAmCollCardiol2004;43:1004–9心衰伴房顫患者的導(dǎo)管消融治療（2）消融后LV功能受損組的EF改善不明顯（4.6%），但生活質(zhì)量明顯改善心衰伴房顫患者的導(dǎo)管消融治療（2）ChenMS，etal.JAmCollCardiol2004;43:1004–9HsuLF,etal.NEnglJMed,2004,351:2372-83并發(fā)癥TondoC,etal.PVvestibuleablationforthecontrolofAFinpatientswithimpairedLVfunction.PacingClinElectrophysiol.2006;29(9):962-970.LV功能正常(n=65)LV功能受損(n=40)P值隨訪期限（月）14±214±60.1復(fù)發(fā)率8%13%NS心衰伴房顫患者的導(dǎo)管消融治療（3）與消融前相比，左室功能受損患者消融后的心功能有明顯改善（EF332%vs473%,P<0.01；FS194%vs303%,P<0.01）。左室功能受損患者消融后的運(yùn)動(dòng)耐量和生活質(zhì)量也明顯提高。心衰伴房顫患者的導(dǎo)管消融治療（4）LVEF不影響房顫導(dǎo)管消融成功率GentleskPJ,etal.JCardiovascElectrophysiol.2007;18:9-14.

PrePostPrePost心衰伴房顫患者的導(dǎo)管消融治療（4）LVEF不影響房顫導(dǎo)管消融成功率左房大小是影響房顫導(dǎo)管消融療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。42.14%56.54%P<0.00148.21%44.64%P<0.28DePotterT,etal.LVsystolicdysfunctiondoesnotinfluenceoutcomeofAfibablation.Europace.2010;12(1):24-29.WiltonSB,etal.Meta-analysisoftheeffectivenessandsafetyofcatheterablationofAFinpatientswithversuswithoutLVsystolicdysfunction.AmJCardiol.2010;106(9):1284-1291.心衰伴房顫患者的導(dǎo)管消融治療（5）----薈萃分析前瞻性、多中心、隨機(jī)對(duì)照，EF40%,NYHAIIIII級(jí)伴有房顫導(dǎo)管消融阻斷房室結(jié)+CRT

6個(gè)月隨訪

n=41

n=40生活質(zhì)量（Minnesota）6082P<0.0016分鐘步行距離（米）：340297P<0.001LVEF：35%28%P<0.001消融組的并發(fā)癥包括肺靜脈狹窄3例、心包積液1例、肺水腫1例，阻斷房室結(jié)后植入CRT組發(fā)生電極脫位1例、氣胸1例。KhanMN,etal.Pulmonary-veinisolationforatrialfibrillationinpatientswithheartfailure.NEnglJMed.2008;359(17):1778-1785.心衰伴房顫患者的治療導(dǎo)管消融治療優(yōu)于阻斷房室結(jié)后植入CRTPABA-CHF心衰伴房顫患者的治療：導(dǎo)管消融治療對(duì)ICD植入指證的影響房顫是這部分?jǐn)U張型心肌病患者心衰的唯一或主要原因！！BortoneA,etal.Sinusrhythmrestorationbycatheterablationinpatientswithlong-lastingAFandcongestiveheartfailure:impactoftheLVEFimprovementontheICDinsertionindication.Europace.2009;11(8):1018-23心衰患者在心臟輔助裝置支持下行房顫導(dǎo)管消融Atrialfibrillation&Heartfailure---Thechickenortheegg?LutomskyBA,etal.CatheterablationofPAFimprovescardiacfunction:aprospectivestudyontheimpactofAFablationonLVfunctionassessedbyMRI.Europace.2008;10(5):593-599.416%n=18n=52LVEF<50%LVEF>50%73%50%5112%LVEF<50%LVEF>50%P=0.004隨訪6個(gè)月①陣發(fā)性房顫是這部分患者射血分?jǐn)?shù)降低的唯一或主要原因?。、贏trialfibrillation&Heartfailure---Thechickenortheegg?GaspariniM,etal.Four-yearefficacyofCRTonexercisetoleranceanddiseaseprogression:theimportanceofperformingAVJablationinpatientswithAF.JAmCollCardiol.2006;48(4):734-743.48例行CRT治療的心衰伴持久性房顫患者心室率控制滿意(雙心室起搏時(shí)間>85%)，114例行CRT的心衰伴持久性房顫患者同時(shí)行房室結(jié)消融，這些患者與511例竇性心律心衰行CRT治療的患者前瞻性的對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，雖然竇性心律組和房顫組均伴有各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)的改善(p<0.001)，但房顫患者中只有行房室結(jié)消融者伴有EF、運(yùn)動(dòng)耐量的明顯改善以及心臟重構(gòu)的逆轉(zhuǎn)(p<0.001)。房顫是影響心衰患者CRT治療療效的重要因素??！AdN,HenryL,HuntS.TheimpactofsurgicalablationinpatientswithlowEF,heartfailure,andAF.EurJCardiothoracSurg.Jul2011;40(1):70-76.連續(xù)4,212例行AF導(dǎo)管消融患者與16,848例年齡/性別相匹配的未行消融的AF患者以及16,848例年齡/性別相匹配無(wú)AF對(duì)照組對(duì)比研究BunchTJ,etal.JCE.2011(15):1540-8167.n=4212AFAblationn=16848，NoAFn=16848AFwithoutAbln=4212AFAblationn=16848，NoAFn=16848AFwithoutAbl10095908580757002004006008001000120002004006008001000