《慢病與篩檢》課件

主要慢性病的健康管理

健康管理的理念健康管理是對(duì)個(gè)體或群體的健康進(jìn)行全面監(jiān)測(cè),分析,評(píng)估、提供健康咨詢和指導(dǎo)以及對(duì)健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)的全過(guò)程。將管理學(xué)的理念應(yīng)用于健康監(jiān)測(cè)與維護(hù)、疾病預(yù)防、臨床治療及康復(fù)領(lǐng)域，是管理學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)以及臨床醫(yī)學(xué)交叉、彌合與提煉后在健康科學(xué)領(lǐng)域形成的一門(mén)新興學(xué)科與行業(yè)。特點(diǎn)是主動(dòng)地、有目的、有計(jì)劃地對(duì)個(gè)體或人群開(kāi)展三級(jí)預(yù)防實(shí)踐活動(dòng)。常見(jiàn)慢性非傳染疾病1·心腦血管疾病:高血壓、血脂異常、冠心病、腦卒中;2·營(yíng)養(yǎng)代謝性疾?。悍逝郑悄虿?，痛風(fēng)，缺鐵性貧血，骨質(zhì)疏松3·惡性腫瘤（癌）;4.精神疾?。壕?、心理障礙;過(guò)勞癥;強(qiáng)迫、焦慮；抑郁癥；更年期綜合癥;老年癡呆等5.口腔疾?。糊x齒，牙周炎等常見(jiàn)慢性病的健康管理1.高血壓2.肥胖3.血脂異常4.糖尿病5.心腦血管疾病（冠心病、腦卒中）的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及綜合預(yù)防健康管理的內(nèi)容

健康信息、資料收集

健康狀況分析評(píng)估、疾病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)

健康咨詢、指導(dǎo)、干預(yù)

干預(yù)效果評(píng)估一、糖尿病糖尿病是一組由于胰島素分泌和作用缺陷所導(dǎo)致的碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)等代謝紊亂、具臨床異質(zhì)性的表現(xiàn)、而以長(zhǎng)期高血糖為主要標(biāo)志的綜合征。糖尿病的流行病學(xué)特征2002年中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查顯示：2002年糖尿病患病率(18歲以上)大城市、中小城市、農(nóng)村分別為6.1%、3.7％、1.8％；20歲以上人群大城市由1996的4.6％上升到2002年的6.8％，上升幅度約40％；雖然目前的患病率并不很高，但同期空腹血糖受損率1.9％、超重率22.8％、肥胖率7.1％，三者將來(lái)發(fā)展成糖尿病的可能性很大，10-15年之后我國(guó)可能出現(xiàn)一個(gè)糖尿病的發(fā)病高峰

糖尿病的診斷P253

“三多一少”癥狀+血糖異常

無(wú)癥狀，重復(fù)測(cè)量！糖尿病、糖耐量減退和空腹血糖調(diào)節(jié)受損的診斷標(biāo)準(zhǔn)

項(xiàng)目靜脈血糖（mmol/L）空腹（口服葡萄糖75g）餐后2h正常人＜6.1＜7.8糖尿病≥7.0≥11.1（或隨機(jī)血糖）糖耐量減退（IGT）＜7.07.8～11.1空腹血糖調(diào)節(jié)受損（IFG）6.1～7.0＜7.8注：“隨機(jī)血糖”表示任何時(shí)候，不考慮距上一餐的時(shí)間抽取的血糖，若無(wú)典型癥狀，應(yīng)在不同日期再測(cè)一次，均超過(guò)上表標(biāo)準(zhǔn)，方可診斷為糖尿病。

糖尿病臨床分型

1）1型DM：自身免疫缺陷、遺傳，占5%2）2型DM：多個(gè)遺傳基因和多種不良生活習(xí)慣相互作用所引起，其中生活習(xí)慣是重要因素；占90%3）特發(fā)型DM：?jiǎn)位?MODY,MIDD)、繼發(fā)胰腺和內(nèi)分泌疾病4）妊娠DM：激素異常

2型糖尿病的危險(xiǎn)因素遺傳因素超重、肥胖體力活動(dòng)少長(zhǎng)期精神緊張老齡膳食不平衡糖尿病的危害主要在于長(zhǎng)期的高血糖損害血管系統(tǒng)，導(dǎo)致全身血管老化的加速。神經(jīng)病變:發(fā)病最早而且發(fā)病率高。癥狀主要為末梢神經(jīng)障礙和自主神經(jīng)病變。糖尿病性視網(wǎng)膜病

糖尿病腎病

大血管病變：糖尿病可以促進(jìn)動(dòng)脈硬化，增加缺血性心臟病和腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)糖尿病的健康管理收集基本信息：生活習(xí)慣，體檢等評(píng)估：目前狀態(tài)：血糖控制情況，癥狀

將來(lái)疾病/死亡風(fēng)險(xiǎn)：腦血管疾病、腎病、眼、神經(jīng)病變干預(yù)：目標(biāo)：理想血糖：3.3-5.6mmol/L

控制并發(fā)癥方法：三級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防：合理的營(yíng)養(yǎng)與膳食指導(dǎo)[吃白肉比紅肉好,粗細(xì)糧要搭配。先吃菜后吃飯,血糖可減半,先吃飯后吃菜,血糖要翻番]

、體重控制（減肥）、增加體力活動(dòng)及運(yùn)動(dòng)、要有好心情二級(jí)預(yù)防：篩查，“三早”（IGT是糖尿病的前期表現(xiàn)，是預(yù)防2型糖尿病的關(guān)鍵）三級(jí)預(yù)防：規(guī)范化的治療和管理，定期隨訪合理營(yíng)養(yǎng)1、每天一瓶牛奶紅：一天一個(gè)西紅柿2、六至八兩主食黃：黃紅蔬菜維生素A多3、三分高蛋白綠：飲綠茶4、吃飯七八分飽白：燕麥片、燕麥粉5、一斤蔬菜和水果黑：黑木耳二、肥胖超重和肥胖患病率呈上升趨勢(shì)我國(guó)成人超重率為22.8%，肥胖率為7.1%，估計(jì)人數(shù)分別為2.0億和6000多萬(wàn)。大都市成人超重率與肥胖現(xiàn)患率分別高達(dá)30.0%和12%。

兒童肥胖率已達(dá)8.1%，應(yīng)引起高度重視。

與1992年全國(guó)營(yíng)養(yǎng)調(diào)查資料相比，成人超重率上升39%，肥胖率上升97%，

由于超重基數(shù)大，預(yù)計(jì)今后肥胖患病率將會(huì)有較大幅度增長(zhǎng)。

（中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康04-10-12）

在臨床診療和流調(diào)中，評(píng)價(jià)肥胖程度最實(shí)用的指標(biāo)是體重指數(shù)和腰圍BMI＝體重(kg)/身高2（m）我國(guó)：正常范圍18.5～23.9；理想值22BMI≥24為超重；BMI≥28為肥胖WC：我國(guó)male:≥85cm、female≥80cm肥胖的干預(yù)攝入，消耗1）合理控制總能量小碗盛飯盛菜，提倡剩飯，每餐7成飽購(gòu)買(mǎi)體重計(jì)！減肥速度：每月1～2公斤

肥胖的干預(yù)2）合理分配三大營(yíng)養(yǎng)素的比例

碳水化合物應(yīng)占總能量的60～65％；限制脂肪（包括植物油）的攝入量，使其占總熱能的25％以下；

蛋白質(zhì)的攝入量則與正常人相近，占總熱能的約15％肥胖的干預(yù)肥胖的干預(yù)4）體力活動(dòng)及體育運(yùn)動(dòng)關(guān)于身體活動(dòng)的量，推薦每周消耗2000kcal能量，大約每天300kcal對(duì)體重為60kg的成年人，走1萬(wàn)步大約消耗300kcal能量。因此，大概的標(biāo)準(zhǔn)是一天走1萬(wàn)步。有氧運(yùn)動(dòng)如快走、慢跑、游泳，一般會(huì)感到呼吸加快或微微出汗，脈搏數(shù)每分鐘大概在100～120之間。以走路為例，40分鐘左右走3km的速度亦可視為有氧運(yùn)動(dòng)。適當(dāng)鍛煉三、高血壓

表1.高血壓的診斷*改換日期，反復(fù)測(cè)定

高血壓的分類原發(fā)性：沒(méi)有明確特定的原因、由于遺傳或/和環(huán)境因素（生活習(xí)慣）等綜合原因所致的高血壓。占高血壓患者的95％左右。繼發(fā)性：有明確而獨(dú)立的病因，血壓升高是某些疾病的一種臨床表現(xiàn)，如腎實(shí)質(zhì)性高血壓、腎血管性高血壓、內(nèi)分泌性高血壓、血管性高血壓、藥物誘發(fā)性高血壓。

高血壓的發(fā)病原因

在遺傳背景輕度異常的基礎(chǔ)上，加上不健康生活習(xí)慣的誘發(fā)而發(fā)病。即使有高血壓的遺傳背景，發(fā)病與否大部分決定于生活習(xí)慣的負(fù)荷：遺傳因素的比重占30-40％

生活習(xí)慣的比重占60-70％

高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素

食鹽的過(guò)度攝入

（鉀攝入不足）

肥胖

大量飲酒

體力活動(dòng)減少

精神緊張等

高血壓的流行病學(xué)特征

患病率呈上升趨勢(shì)我國(guó)北部、西部高，東部和南方低城市高于農(nóng)村女性更年期前患病率<男性，更年期后＞男性，隨年齡增加而升高，有年輕化趨勢(shì)，腦力勞動(dòng)者高于體力勞動(dòng)者

“三高”

患病率高、致殘率高、死亡率高

“三低”

知曉率低、治療率低、控制率低

“三不”

不愿意服藥、不難受則不服藥、不按醫(yī)囑服藥我國(guó)高血壓的特點(diǎn)高血壓預(yù)防、治療的重要性

1.患病率高：40歲以上的成年人將近半數(shù)有血壓異常。2002年：18－44歲:9％45－59歲:29％

60歲＋:49％2.循環(huán)系統(tǒng)疾病最大的危險(xiǎn)因子

高血壓

吸煙高膽固醇血癥糖尿病

高齡（男性60、女性65歲以上）

高血壓預(yù)防、治療的重要性

3.高血壓的臟器損害:

腦卒中

心臟?。ㄐ慕g痛、心肌梗塞等）

腎病

末梢性動(dòng)脈疾患

眼底動(dòng)脈硬化

高血壓預(yù)防、治療的重要性4.一般民眾對(duì)高血壓預(yù)防的重要性認(rèn)識(shí)不足（2002年）

：

中國(guó)：知曉率為30％，美國(guó)：69%治療率為25%，53%控制率為6%,35%5.預(yù)防帶來(lái)的益處很大。

高血壓健康管理的程序

1.一般情況：年齡、性別、文化、收入等2.現(xiàn)在健康狀況、既往史、家族史調(diào)查3.生活習(xí)慣調(diào)查！吸煙、飲食習(xí)慣及營(yíng)養(yǎng)調(diào)查、身體活動(dòng)狀況，食鹽

4.血壓測(cè)量！血脂、血糖檢查、身高、體重、腰圍的測(cè)量；5.其它體檢項(xiàng)目和訪談（定性研究）基本健康信息收集評(píng)估便于針對(duì)不同人群采取不同干預(yù)措施：一般人群高危人群患者：分級(jí)分層管理表2.高血壓患者危險(xiǎn)度分層高血壓的干預(yù)1.限制鈉鹽攝入量：減鹽教育A.盡量少吃較咸的食品，如咸魚(yú)、香腸、腌菜、咸鴨蛋等；B.改變烹調(diào)方法，減少烹調(diào)用鹽和含鹽調(diào)料；C.改變飲食習(xí)慣：面湯中含鹽量很高（5-6g/大碗），如只吃面，將面湯剩下，可大幅度降低食鹽的攝入量；D.培養(yǎng)喝茶、喝粥的習(xí)慣，減少喝咸湯的次數(shù)。2.增加新鮮蔬菜、瓜果的攝入，補(bǔ)充鉀、鎂離子：美國(guó)的大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)：富含蔬菜和水果的飲食有明顯的降壓作用（8周收縮壓降低7mmHg）應(yīng)予注意高血壓伴腎功能障礙者：大量攝入蔬菜水果可能引起高鉀血癥。

糖尿病患者：水果蔬菜的大量攝入，還可能引起攝入能量（糖分）的增加，也應(yīng)該注意。

臨床和生化實(shí)驗(yàn)證據(jù)支持食用奶制品與降低血壓和腦卒中的危險(xiǎn)性相關(guān)。此外，奶是低鈉（Na/K/Ca=0.77/1.43/1.37）食品，對(duì)降低血壓更有好處。奶制品還能降低血小板凝集和胰島素抵抗。4.減輕體重：肥胖者：1kg---1.6/1.3mmHg體重指數(shù)的理想值是225.適度的體力活動(dòng)和體育運(yùn)動(dòng)6.其它：戒煙保持良好的心理狀態(tài)周末現(xiàn)象四、惡性腫瘤

2020年全球人口80億，癌癥發(fā)病將達(dá)到2000萬(wàn)人，死亡將達(dá)到1200萬(wàn)人，癌癥將成為新世紀(jì)人類第一殺手，對(duì)人類生存構(gòu)成最嚴(yán)重的威脅（WHO)。中國(guó)惡性腫瘤發(fā)病率死亡率從20世紀(jì)70年代以來(lái)一直，至90年代的20年間，癌癥死亡率29.42%主要惡性腫瘤肺癌、肝癌、胃癌、食管癌、結(jié)直腸癌以及乳腺癌等惡性腫瘤的流行特征表

中國(guó)常見(jiàn)惡性腫瘤地區(qū)分布特征圖2003年我國(guó)惡性腫瘤年齡別死亡率（/10萬(wàn)）死亡率（/10萬(wàn)）年齡段年齡

婚育狀況

職業(yè)

危險(xiǎn)因素環(huán)境理化因素生物學(xué)因素社會(huì)心理因素遺傳因素環(huán)境理化因素

物理因素電離輻射（χ線、γ射線）

化學(xué)因素吸煙膳食藥物因素被污染的飲用水和含酒精飲料空氣污染職業(yè)因素生物學(xué)危險(xiǎn)因素病毒HBVHCV

HPHPVEB病毒HTLVHIV霉菌黃曲霉菌寄生蟲(chóng)埃及血吸蟲(chóng)（schistosoma

haematobium）：膀胱癌中華分枝單吸蟲(chóng)（clonorchis

sinensis）：膽管型肝癌日本血吸蟲(chóng)（schistosoma

japonicum）：大腸癌社會(huì)心理因素具有下列性格特點(diǎn)者易患癌癥多愁善感，精神抑郁易躁易怒，忍耐性差沉默寡言，對(duì)事物態(tài)度冷淡性格孤僻，脾氣古怪

遺傳易感性因素家族聚集現(xiàn)象發(fā)病種族差異遺傳性腫瘤預(yù)防措施一級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防三級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防改變不良的生活方式合理膳食和體力活動(dòng)環(huán)境保護(hù)和職業(yè)防護(hù)控制感染二級(jí)預(yù)防癌癥的篩檢警惕癌癥的早期“危險(xiǎn)信號(hào)”警惕癌癥的早期“危險(xiǎn)信號(hào)”身體任何部位的腫塊身體任何部位的非外傷性潰瘍，特別是經(jīng)久不愈的不正常的出血或分泌物久治不愈的干咳、聲音嘶啞和痰中帶血長(zhǎng)期消化不良、進(jìn)行性食欲減退、消瘦等而原因不明者大便習(xí)慣改變或有便血鼻塞、鼻忸，單側(cè)頭痛或伴有復(fù)視者黑痣突然增大或有破潰出血者無(wú)痛性血尿表不同性別無(wú)癥狀人群的癌癥早期發(fā)現(xiàn)推薦方案（ACS）制定和完善癌癥診斷、治療和隨訪方案綜合治療開(kāi)展癌癥病人的康復(fù)工作提高患者生活質(zhì)量，對(duì)晚期病人施行止痛和臨終關(guān)懷三級(jí)預(yù)防篩檢P261圖疾病自然史與篩檢示意圖易感期

臨床前期

臨床期

殘疾、死亡

開(kāi)始暴露出現(xiàn)癥狀疾病發(fā)生診斷治療康復(fù)圖疾病自然史與篩檢示意圖開(kāi)始暴露出現(xiàn)癥狀臨床前可檢查期

疾病發(fā)生診斷治療

如果疾病在臨床前期出現(xiàn)一些可以識(shí)別的異常特征，如腫瘤的早期標(biāo)識(shí)物（biomarkers）、血壓升高、血脂升高等，則可使用一種或多種方法將其查出，并對(duì)其做進(jìn)一步的診斷和治療，則可延緩疾病的發(fā)展，改善其預(yù)后

易感期

臨床前期

臨床期

殘疾、死亡

康復(fù)圖疾病自然史與篩檢示意圖開(kāi)始暴露出現(xiàn)癥狀臨床前可檢查期

疾病發(fā)生診斷治療篩檢康復(fù)殘疾、死亡

易感期

臨床前期

臨床期

概念篩檢（screening）是運(yùn)用快速、簡(jiǎn)便的試驗(yàn)、檢查或其他方法，將表面健康人群中那些可能有病同那些可能無(wú)病者鑒別開(kāi)來(lái)。是早期發(fā)現(xiàn)可疑病人的一種措施，不是對(duì)疾病做出診斷。篩檢試驗(yàn)（screeningtest）識(shí)別健康人群中未被發(fā)現(xiàn)的某病患者或可疑患者，或高危個(gè)體問(wèn)卷、體格檢查、內(nèi)鏡檢查、X線檢查、血清學(xué)檢查、生物化學(xué)、基因檢查。簡(jiǎn)單、廉價(jià)、快速、安全、易于被群眾接受、良好的可靠性與真實(shí)性

篩檢試驗(yàn)的評(píng)價(jià)就是將待評(píng)價(jià)的篩檢試驗(yàn)與診斷目標(biāo)疾病的標(biāo)準(zhǔn)方法——即“金標(biāo)準(zhǔn)”(goldstandard)——進(jìn)行同步比較，判定該方法對(duì)疾病“診斷”的真實(shí)性和價(jià)值

“金標(biāo)準(zhǔn)”指當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的診斷疾病的最可靠的方法，也稱為標(biāo)準(zhǔn)診斷金標(biāo)準(zhǔn)特殊檢查影像診斷長(zhǎng)期隨訪的結(jié)果金標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)人群病人非病人待評(píng)價(jià)篩查方法評(píng)價(jià)指標(biāo)

圖篩查方法的評(píng)價(jià)與選擇程序＋－＋－整理評(píng)價(jià)結(jié)果

表

篩檢試驗(yàn)評(píng)價(jià)真實(shí)性評(píng)價(jià)的指標(biāo)

指測(cè)量值與實(shí)際值相符合的程度，故又稱準(zhǔn)確性(accuracy)靈敏度(sensitivity)與假陰性率(falsenegativerate)特異度(specificity)與假陽(yáng)性率(falsepositiverate)靈敏度

即實(shí)際有病而按該篩檢試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)被正確地判為有病的百分比，又稱為真陽(yáng)性率，反映篩檢試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)病人的能力特異度即實(shí)際無(wú)病按該診斷標(biāo)準(zhǔn)被正確地判為無(wú)病的百分比，又稱為真陰性率，反映篩檢試驗(yàn)確定非病人的能力假陰性率

又稱漏診率，指實(shí)際有病，根據(jù)篩檢試驗(yàn)被確定為無(wú)病的百分比，反映的是篩檢試驗(yàn)漏診病人的情況假陽(yáng)性率

又稱誤診率，即實(shí)際無(wú)病，但根據(jù)篩檢被判為有病的百分比，反映的是篩檢試驗(yàn)誤診病人的情況可靠性

(reliability)

也稱信度、精確度(precision)或可重復(fù)性(repeatability)