亞硝酸鹽中毒事件醫(yī)療衛(wèi)生應急救援技術方案

亞硝酸鹽中毒事件醫(yī)療衛(wèi)生應急救援技術方案亞硝酸鹽是工業(yè)用鹽，誤食、誤投或食用過量可導致中毒發(fā)生，不法分子用作投毒可造成大批人員中毒。主要表現為高鐵血紅蛋白血癥，使組織出現缺氧現象。致人口唇、指甲以及全身皮膚青紫，重者因呼吸循環(huán)衰竭而死亡。常見的有亞硝酸鈉和亞硝酸鉀。1.概述1.1理化性質亞硝酸鹽的外觀像食鹽、是工業(yè)用鹽。為白色或微黃色結晶或顆粒狀粉末，無臭味，微咸澀或稍帶甜，易潮解，易溶于水。1.2毒性亞硝酸鹽屬劇毒化學物質，不能食用。中毒劑量為0.1克，成人口服致死量為1.0—5.0克。1.3接觸機會可經消化道直接吸收。絕大多數誤將其作為食鹽食用，常見于工地食堂及餐飲業(yè)。偶見于進食苦井水、蒸鍋水，未腌透的咸菜或添加劑超標的熟食肉類等。1.4中毒后臨床表現人口唇、指甲以及全身皮膚青紫是最初也是最主要表現，重者引起呼吸循環(huán)衰竭致死。（1）潛伏期：一般為數分鐘至數小時。如食用大量不新鮮蔬菜或未腌透咸菜而引起的中毒（腸源性青紫）潛伏期為1—3小時；如誤將亞硝酸鹽當作食鹽或有意投毒做成的飯菜引起的中毒為10—15分鐘；如食入量過大僅在3—5分鐘內即可發(fā)病。（2）血液系統(tǒng)由于生成高鐵血紅蛋白，表現口唇及四肢末梢發(fā)紺、呼吸困難、瞳孔散大，抽搐等?？梢蚝粑h(huán)衰竭死亡。（3）消化系統(tǒng)可有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等。（4）循環(huán)系統(tǒng)面部潮紅，頭部漲痛并有搏動感，眼前發(fā)黑，心悸，眩暈，血壓下降及周圍循環(huán)衰竭。2.監(jiān)測與預警衛(wèi)生監(jiān)督部門要定期檢查餐飲部門，不準購買、儲存和使用亞硝酸鹽。職業(yè)病防治機構應當對中毒信息報告中的亞硝酸鹽中毒信息定期分析，如發(fā)現亞硝酸鹽中毒信息報告有上升趨勢，應及時發(fā)出預警信號（橙色預警）。亞硝酸鹽中毒報告有明顯上升趨勢（如出現頻繁），需立即發(fā)出預警信號（紅色預警）。在短時間內（10—15分鐘）接到2例以上亞硝酸鹽中毒的緊急信息報告后，須立即發(fā)出預警信號（紅色預警）。醫(yī)療機構在短時間內（10--15分鐘內）接收2例以上疑似亞硝酸鹽中毒的病例后，須立即向當地職業(yè)病防治機構報告（發(fā)出紅色預警信號）。3.中毒事件的調查和處理3.1現場處置人員的個體防護現場采樣人員采取食品時，需要穿戴工作服，防護手套（一次性橡膠手套）及醫(yī)用防護口罩。醫(yī)療救護人員在救護中毒患者時，不必針對中毒品穿戴防護裝備。3.2現場內容的調查a)中毒事件相關場所的調查調查內容包括：食品加工過程（包括使用的原料、配料和調料、食品容器、使用的工具），食品的分裝、儲存的條件等。b)中毒事件相關人員的調查調查對象包括中毒患者、目擊證人以及其它相關人員（如食堂、飯店負責人；廚師、服務員、食品采購員等）。調查內容包括進食時間、進食物質、進食人數、中毒人數、中毒的主要癥狀、中毒事故的進展，已采取的緊急措施、飲食的加工方法、食物的來源等。3.3中毒事件的確認標準所有中毒患者有共同食用同一種食物的歷史；所有患者吃完食物后，有口唇、指趾端青紫、面色灰暗、精神萎靡、心跳加快、頭暈、嘔吐、出冷汗、甚至血壓下降，抽搐、昏迷的臨床表現。剩余食品中檢出亞硝酸鹽大于20mg/kg；患者的嘔吐物中亞硝酸鹽超標；血液中檢查出高鐵血紅蛋白血癥。以上三項均符合可確認為亞硝酸鹽中毒。3.4中毒事件的鑒別診斷急性亞硝酸鹽中毒須與急性苯胺中毒、急性硝基苯中毒、急性一氧化碳中毒等鑒別。（鑒別要點見附件3）。3.5提出現場控制措施的建議經過患者的現場調查初步確認為亞硝酸鹽中毒事件后，應立即向化學中毒應急指揮部報告，并封存所有可疑食品和其它可能導致本次中毒事件物品（尤其是類鹽狀物品），患者嘔吐物、血液和其它救治患者的醫(yī)療廢棄物也要封存。所有直接接觸者都應被列為觀察對象進行48小時觀察。最終確認為亞硝酸鹽中毒事件后，應立即向化學中毒應急指揮部提出銷毀封存物品的建議，提出患者嘔吐物、血液和其它醫(yī)療廢棄物的處理方案。（處理方案見附件4）4.中毒樣品的采集與檢測4.1采集樣品的選擇中毒患者的嘔吐物、血液是首先采集的樣品。根據中毒事件的流行病學特點和衛(wèi)生學調查結果，確定現場應采集的食品樣品種類。4.2樣品的采集方法嘔吐物固定食品和半流質食品使用廣口瓶或塑料袋盛放，采樣量在50--100克；類食鹽類物品用塑料袋封裝原容器及內容物。血液樣品使用具塞的抗凝管盛放，進行高鐵血紅蛋白測定。4.3樣品的保存和運輸所有樣品采集后最好在4℃條件下保存和運輸，如無條件冷藏保存和運輸，樣品應在采集后24小時內進行實驗室檢測。所有實驗室檢測完畢的樣品，應在冷凍條件下保存3個月，以準備實驗室復核。4.4現場快速檢測方法化學比色法是亞硝酸鹽常用的現場快速檢測方法。（詳見附件5）4.5實驗室檢測方法化學比色法，主要是定量分析法。（具體方法詳見附件6）5.中毒現場的醫(yī)療救援5.1現場檢傷分類具有下列指標者為輕癥患者—綠標口唇、指端輕度發(fā)紺，頭暈、頭痛、多汗、胸悶、心悸、惡心、嘔吐、腹痛、全身乏力、精神萎靡等癥狀。具有下列指標者為重癥患者—黃標皮膚青紫，口唇、手指最為明顯；步態(tài)蹣跚，嗜睡或意識模糊，甚至昏睡和譫妄，癲癇樣抽搐，精神癥狀明顯；氣急、明顯咳嗽咯痰；脈搏大于120次/分，微循環(huán)恢復試驗大于1秒，大動脈搏動微弱；畏寒發(fā)熱。具有下列指標為危重癥患者—紅標顏面、手足及全身皮膚黑紫；昏迷，癲癇持續(xù)狀態(tài)；三凹征明顯，鼻翼扇動，呼吸大于30次/分，劇烈咳嗽并咯大量白色或粉紅色泡沫痰；寒戰(zhàn)高熱，脈搏小于50次/分或大于150次/分，微循環(huán)恢復試驗大于2秒。同時具備下列指標者為瀕死或死亡患者—黑標全身皮膚黑紫，瞳孔散大，無自主呼吸，大動脈搏動消失。5.2現場醫(yī)療救援a)輕癥患者—綠標立即進行催吐、導瀉；吸氧。b)重癥患者—黃標立即進行洗胃、吸氧；靜脈注射美藍，計量按每次每公斤體重1—2g計算；c)危重癥患者—紅標如有可能立即進行洗胃；要立即吸氧；靜脈注射美藍，計量按每次每公斤體重1—2克計算；如注射1—2小時癥狀不見緩解，則可重復注射一次。有血壓下降、心功能不好可給予卡拉明和強心劑。5.3患者的轉運：a)黃標、紅標患者立即在現場搶救處理后，癥狀得到初步控制立即轉運到有條件進行血液凈化的化學中毒醫(yī)療救援基地或綜合醫(yī)院進行搶救。b)綠標患者在給予現場急救處理后，先在中毒現場急救點留置進行醫(yī)學觀察，在黃標和紅標患者轉運完畢后，再轉運至化學中毒醫(yī)療救援基地或有救治條件的綜合醫(yī)院治療。6.醫(yī)院內的醫(yī)療救援6.1核實中毒患者的診斷和進行診斷分級中毒患者到達醫(yī)院后，首先由急診科接收，負責醫(yī)生與救護車負責轉運的醫(yī)生進行中毒患者交接。交接完畢后，負責醫(yī)生應當立即向中毒患者或陪患人員詢問病史，并對中毒患者進行體格檢查，盡快確診，并進行病情的診斷分級。（診斷與分級標準見附件7）6.2采取不同的治療措施急診科對所接收的中毒患者核實診斷和進行診斷分級后，應當根據患者病情的嚴重程度將患者送往不同科室進行進一步救治。輕度中毒患者可在觀察病房留觀，重度和危重中毒患者立即送至危重癥監(jiān)護病房搶救。（具體治療方案見附件8）7.衛(wèi)生學評價中毒事件現場在收集并封存所有可疑中毒物品后，應當再次對現場中相關物品進行采樣，并送相關實驗室檢測，亞硝酸鹽檢測結果為陰性方可開放啟用現場。臨床評價亞硝酸鹽中毒，只要診斷正確，治療及時，注射足量的解毒劑，一般都能治愈，預后良好。8.應急反應的終止事件應急反應終止的條件：中毒食品和其他可疑毒物已經完全收繳和銷毀，中毒相關危險因素已被有效控制，未出現新的中毒患者且原有患者病情穩(wěn)定48小時以上。

附件1：正確使用亞硝酸鹽中毒事件醫(yī)療衛(wèi)生應急救援技術方案的說明1.1患者進食后，高鐵血紅蛋白血癥數分鐘至數小時內出現時，應高度懷疑為此類中毒事件。因誤投、投毒等原因經口攝入被亞硝酸鹽污染的食物而造成的食源性中毒事件占亞硝酸鹽中毒事件絕大多數，但也有因食入了腐爛、存放或腌制過久的蔬菜、臘腸、臘肉、火腿，苦井水、蒸鍋水等造成中毒的報道。亞硝酸鹽是工業(yè)用鹽，在工業(yè)上用途廣泛。在食品工業(yè)，它用做肉類罐頭、肉制品的發(fā)色劑和防腐劑（使用量有國家標準），使肉色鮮紅。在建筑工地，它常用做水泥的防凍劑，有時還用做防銹劑或鍋爐水的軟化劑，更多的是用于生產各種染料。數劇毒類化學物品。故餐飲單位絕對禁止購買、儲存和使用。疑似亞硝酸鹽中毒病例為以高鐵血紅蛋白血癥為主要癥狀，但尚需進行毒物檢測的病例。亞硝酸鹽中毒事件的最終確認必須有國家認定的實驗室毒物鑒定結果支持。對于出現死亡病例，或中毒人數在100人以上，或發(fā)生在特殊場合和人群的此類事件必須有兩家同時具有國家認定資格的實驗室相同結果的檢測報告才可確認?，F場快速檢測方法不能作為確認依據。嘔吐物和血液等生物樣品應同時對多個中毒患者進行采集，食品樣品應在不同部位或攪拌均勻后采集。亞硝酸鹽中毒患者的潛伏期有差異，調查時要調查進餐時間和發(fā)病時間，計算出中毒的潛伏期。現場救治工作中，中毒患者應當立即進行催吐；出現意識障礙的中毒患者應立即進行洗胃，并盡快使用美藍解毒劑及生命體征支持等對癥支持治療措施。紅標患者有隨時出現呼吸、心跳驟停的可能。須在高鐵血紅蛋白血癥造成的極度缺氧得到初步控制，并有呼吸支持保證的情況下進行轉運。所有負責轉運的救護車輛必須有隨車醫(yī)生和護士，并配有氣管插管等搶救用品。呼吸機和解毒劑在中重度中毒患者搶救中具有重要作用，是接診醫(yī)院必須具備的條件。

附件2：亞硝酸鹽的理化性質和毒性表1亞硝酸鹽的理化性質毒物名稱分子式物理特性化學性質備注亞硝酸鈉鹽亞硝酸鈉NaNO2為白色或微黃色結晶或顆粒狀粉末，無臭味，微咸澀或稍帶甜，易潮解，易溶于水。沸點：低于沸點在320℃分解。熔點：280℃（分解）。水中溶解度：20℃時82g/100ml。化學性質非常穩(wěn)定。與酸接觸時，可分解生成氮氧化物有毒煙霧。該物質是一種強氧化劑。

附件3：中毒事件鑒別要點疾病名稱毒物吸收部位臨床表現治療、有效解毒劑亞硝酸鹽中毒經口、消化道吸收。有食物中毒史。高鐵血紅蛋白血癥美蘭解毒劑、對癥治療急性苯胺、硝基苯中毒經皮膚、呼吸道吸收。有職業(yè)接觸史。高鐵血紅蛋白血癥、溶血、中毒性肝病、腎病等。美蘭解毒劑、對癥治療急性一氧化碳中毒經呼吸道吸收，有煤煙或煤氣接觸史。碳氧血紅蛋白增加，口唇呈櫻桃紅色等。高壓氧及對癥治療

附件4：封存物品處理方案洗胃液洗胃液透析液血漿置換液血液嘔吐物污染的液體狀物質活性炭處理醫(yī)院廢水系統(tǒng)污染的食物類亞硝酸鹽類集中收集沉渣焚燒處理焚燒爐水泥回轉窯城市污水處理系統(tǒng)城市垃圾處理系統(tǒng)

附件5：樣品中亞硝酸鹽的現場快速檢測方法1范圍本標準規(guī)定了樣品中亞硝酸鹽的現場快速測定方法。適用于熟肉制品、咸菜、食物中毒等樣品中亞硝酸鹽的測定。2原理樣品中沉淀劑沉淀蛋白，在酸性條件下，亞硝酸鹽與固體顯色劑發(fā)生重氮偶合反應，并與標準色階進行比較定量。3試劑3.10.5moL/L氫氧化鈉溶液3.20.42moL/L硫酸鋅溶液3.3醋酸銨緩沖溶液:取100g醋酸銨溶于900mL水中，用10%氨水調PH=9.1,加水至1000mL3.4固體顯色劑(由吉林省防疫站提供)4器材4.1樣品切碎4.215mL刻度具塞試管4.3酒精燈4.4過濾器4.51mL塑料離心管4.6亞硝酸鹽標準色階(由吉林省防疫站提供)5分析步驟5.1樣品提取凈化現場取1—2g待測亞硝酸鹽的樣品于有刻度的15mL試管中,用切碎棒將樣品切碎,加水至5mL刻度,加入氫氧化鈉溶液至6mL刻度,充分振蕩混合,再加入硫酸鋅溶液7mL刻度,混勻后，在酒精燈上加熱1.5min,加水溫度在50—70℃（加熱時保持其不出現沸騰現象），并時時振蕩，加入醋酸銨至9mL刻度混勻，再加水至15mL刻度混勻。5.2測定在已加入固體顯色劑的塑料離心管中，加入鹽酸（1+1）至0.5mL刻度，用過濾器過濾上述混合液于塑料離心管的1mL刻度，緊閉并振搖2min后于標準色階進行目視比色，則可測出其含量。

附件6：實驗室食品中亞硝酸鹽的測定鹽酸萘乙二胺法——亞硝酸鹽測定1范圍本標準規(guī)定了食品中亞硝酸鹽的測定方法。適用于食品中亞硝酸鹽的測定。亞硝酸鹽方法檢出限為1mg/kg。2原理試樣經沉淀蛋白質、除去脂肪后，在弱酸條件下亞硝酸鹽與氨基苯磺酸重氮化后，再與鹽酸萘乙二胺偶合形成紫紅色染料，與標準比較定量。3試劑3.1亞鐵氰化鉀溶液：稱取106.0g亞鐵氰化鉀[K4Fe(CN)6?3H2O],用水溶解，并稀釋至1000mL。3.2乙酸鋅溶液：稱取220.0g乙酸鋅[Zn(CH3COO)2?????2H2O]，加30mL冰乙酸溶于水，并稀釋至1000mL。3.3飽和硼砂溶液：稱取5.0g硼酸鈉（Na2B4O7?10H2O），溶于100mL熱水中，冷卻后備用。3.4對氨基苯磺酸溶液（4g/L）：稱取0.4g對氨基苯磺酸,溶于100mL20%鹽酸中，置棕色瓶中混勻，避光保存。3.5鹽酸萘乙二胺溶液（2g/L）:稱取0.2g鹽酸萘乙二胺，溶解于100mL水中，混勻后，置棕色瓶中，避光保存。3.6亞硝酸鈉標準溶液：準確稱取0.1000g于硅膠干燥器中干燥24h的亞硝酸鈉，加水溶解移入500mL容量瓶中，加水稀釋至刻度，混勻，此溶液每毫升相當于200ug的亞硝酸鈉。3.7亞硝酸鈉標準使用液：臨用前，吸取亞硝酸鈉標準溶液5.00mL，置于200mL容量瓶中，加水稀釋至刻度，此溶液每毫升相當于5.0ug亞硝酸鈉。4儀器4.1小型絞肉機。4.2分光光度計。5分析步驟5.1試樣處理稱取5.0g經絞碎混勻的試樣，置于50mL燒杯中，加12.5mL硼砂飽和液，攪拌均勻，以70℃左右的水約300mL將試樣洗入500mL容量瓶中，于沸水浴中加熱15min，取出后冷卻至室溫，然后一面轉動，一面加入5mL亞鐵氰化鉀溶液，搖勻，再加入5mL乙酸鋅溶液，以沉淀蛋白質。加水至刻度，搖勻，放置0.5h，除去上層脂肪，清液用濾紙過濾，棄去初濾液30mL，濾液備用。5.2測定吸取40.0mL上述濾液于50mL帶塞比色管中，另吸取0.00、0.20、0.40、0.60、0.80、1.00、1.50、2.00、2.50mL亞硝酸鈉標準使用液（相當于0、1、2、3、4、5、7.5、10、12.5ug亞硝酸鈉），分別置于50mL帶塞比色管中。于標準管與試樣管中分別加入2mL對氨基苯磺酸溶液（4g/L），混勻，靜置3min—5min后各加入1mL鹽酸萘乙二胺溶液（2g/L），加水至刻度，混勻，靜置15min，用2cm比色杯，以零管調節(jié)零點，于波長538nm處測吸光度，繪制標準曲線比較，同時做試劑空白。6結果計算試樣中亞硝酸鹽的含量按式（1）進行計算。X=EQ\f(Aⅹ1000,mⅹ\f(V\s\do4(2),V\s\do4(1))ⅹ1000)式中：X——試樣中亞硝酸鹽的含量，單位為毫克每千克（mg/kg）；M——試樣質量，單位為克（g）；A——測定用樣液中亞硝酸鹽的質量，單位為微克（μg）；V1——試樣處理液總體積，單位為毫升（ml；V2——測定用樣液體積，