省外建設(shè)工程質(zhì)量檢測(cè)機(jī)構(gòu)備案申請(qǐng)表

附件5省外建設(shè)工程質(zhì)量檢測(cè)機(jī)構(gòu)備案申請(qǐng)表檢測(cè)機(jī)構(gòu)名稱：填表日期：年月日黑龍江省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳制填表說(shuō)明一、本表適用于省外建設(shè)工程質(zhì)量檢測(cè)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)備案使用。二、本表可從“黑龍江省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)政務(wù)服務(wù)管理信息系統(tǒng)”在線填報(bào)，內(nèi)容填寫(xiě)要具體、真實(shí)。三、本表須附有關(guān)材料：法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照；檢測(cè)機(jī)構(gòu)資質(zhì)證書(shū)及檢測(cè)能力附表、報(bào)告批準(zhǔn)人附表；檢測(cè)機(jī)構(gòu)法人代表、在黑承接相應(yīng)工程的項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、技術(shù)負(fù)責(zé)人的任職文件、職稱證書(shū)、檢測(cè)機(jī)構(gòu)法定代表人授權(quán)書(shū)；在黑承接相應(yīng)工程的檢測(cè)人員的職稱證書(shū)、注冊(cè)證書(shū)、勞動(dòng)合同，養(yǎng)老保險(xiǎn)證明；在黑承接相應(yīng)工程的管理制度及質(zhì)量控制措施；在黑承接相應(yīng)工程的辦公、檢測(cè)場(chǎng)所的不動(dòng)產(chǎn)權(quán)屬證書(shū)或者租賃合同；在黑承接相應(yīng)工程的設(shè)備鑒定/校準(zhǔn)證書(shū)；省、自治區(qū)、直轄市建設(shè)主管部門(mén)開(kāi)具的近三年內(nèi)沒(méi)有不良行為記錄的證明。

一、檢測(cè)機(jī)構(gòu)法定代表人聲明本人（法定代表人）身份證號(hào)：鄭重聲明，本機(jī)構(gòu)填報(bào)的《省外建設(shè)工程質(zhì)量檢測(cè)機(jī)構(gòu)備案申請(qǐng)表》及附件材料的全部?jī)?nèi)容是真實(shí)的，無(wú)任何隱瞞和欺騙行為。本機(jī)構(gòu)此次申請(qǐng)備案建設(shè)工程質(zhì)量檢測(cè)項(xiàng)目，如有隱瞞情況和提供虛假材料以及其他違法行為，本機(jī)構(gòu)和本人愿意接受建設(shè)行政主管部門(mén)及其他有關(guān)部門(mén)依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)給予的處罰。檢測(cè)機(jī)構(gòu)法定代表人：（簽名）（機(jī)構(gòu)公章）年月日二、檢測(cè)機(jī)構(gòu)基本情況機(jī)構(gòu)名稱設(shè)立時(shí)間機(jī)構(gòu)地址聯(lián)系電話郵政編碼傳真電子郵箱工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照/注冊(cè)號(hào)發(fā)證機(jī)關(guān)注冊(cè)資金經(jīng)濟(jì)性質(zhì)資質(zhì)證書(shū)號(hào)發(fā)證機(jī)關(guān)法定代表人職務(wù)職稱技術(shù)負(fù)責(zé)人職務(wù)職稱在編人員總數(shù)專業(yè)技術(shù)人員數(shù)中級(jí)職稱人數(shù)高級(jí)職稱人數(shù)檢測(cè)設(shè)備總臺(tái)（套）數(shù)檢測(cè)設(shè)備固定資產(chǎn)原值（萬(wàn)元）試驗(yàn)室面積（㎡）申請(qǐng)備案工程項(xiàng)目基本情況及檢測(cè)類別備注三、法定代表人基本情況姓名性別出生年月照片職務(wù)職稱學(xué)歷畢業(yè)時(shí)間/學(xué)校/專業(yè)檢測(cè)工作年限辦公電話移動(dòng)電話工作簡(jiǎn)歷何年何月至何年何月在何單位、從事何工作、任職、獎(jiǎng)勵(lì)及處分申報(bào)材料屬實(shí)本人簽字：年月日四、在黑檢測(cè)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人基本情況姓名性別出生年月照片職務(wù)職稱學(xué)歷畢業(yè)時(shí)間/學(xué)校/專業(yè)檢測(cè)工作年限辦公電話移動(dòng)電話工作簡(jiǎn)歷何年何月至何年何月在何單位、從事何工作、任職、獎(jiǎng)勵(lì)及處分申報(bào)材料屬實(shí)本人簽字：年月日五、在黑檢測(cè)項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人基本情況姓名性別出生年月照片職務(wù)職稱學(xué)歷畢業(yè)時(shí)間/學(xué)校/專業(yè)檢測(cè)工作年限辦公電話移動(dòng)電話工作簡(jiǎn)歷何年何月至何年何月在何單位、從事何工作、任職、獎(jiǎng)勵(lì)及處分申報(bào)材料屬實(shí)本人簽字：年月日六、在黑檢測(cè)項(xiàng)目類別、內(nèi)容及具備相應(yīng)注冊(cè)工程師資格人員情況檢測(cè)類別檢測(cè)內(nèi)容具備注冊(cè)工程師資格人員情況姓名資格證書(shū)號(hào)職稱專業(yè)學(xué)歷檢測(cè)年限備注七、在黑檢測(cè)項(xiàng)目檢測(cè)人員情況總表序號(hào)姓名性別年齡職務(wù)學(xué)歷專業(yè)職稱身份證號(hào)碼上崗證類別及編號(hào)從事檢測(cè)工作年限八、在黑檢測(cè)項(xiàng)目主要檢測(cè)設(shè)備（檢測(cè)項(xiàng)目）及其檢定/校準(zhǔn)情況一覽表檢測(cè)項(xiàng)目主要檢測(cè)設(shè)備名稱/型號(hào)/規(guī)格技術(shù)指標(biāo)檢定/校準(zhǔn)機(jī)構(gòu)有效日期自檢/校項(xiàng)目自檢/校規(guī)范名稱及編號(hào)備注（比對(duì)情況）測(cè)量范圍準(zhǔn)確度等級(jí)/不確定度PAGE26-檢測(cè)項(xiàng)目備案審核結(jié)果檢測(cè)機(jī)構(gòu)名稱檢測(cè)機(jī)構(gòu)地址備案檢測(cè)工作場(chǎng)所地址聯(lián)系電話郵政編碼傳真電子郵箱法定代表人職稱項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人職稱申請(qǐng)備案項(xiàng)目檢測(cè)場(chǎng)所是否滿足檢測(cè)工作需要檢測(cè)檢測(cè)設(shè)備是否具備檢測(cè)工作需要檢測(cè)人員配備是否具備檢測(cè)工作需要質(zhì)量保證體系是否滿足要求審核意見(jiàn)：