阿米巴病課件

阿米巴病

定義WHO1997阿米巴病專題會(huì)議

凡是被（致病性）溶組織內(nèi)阿米巴感染，無(wú)論是否出現(xiàn)臨床癥狀，均稱為阿米巴病。根據(jù)病變部位及臨床表現(xiàn)的不同，可分為腸阿米巴病和腸外阿米巴病。病原學(xué)溶組織內(nèi)阿米巴（致病性）其它腸道阿米巴（非致病性）迪斯帕內(nèi)阿米巴哈氏內(nèi)阿米巴結(jié)腸內(nèi)阿米巴齒齦內(nèi)阿米巴常見阿米巴其它自由生活的阿米巴（致病性）福氏耐格里阿米巴曼氏巴林畝阿米巴

棘阿米巴溶組織內(nèi)阿米巴致病性

溶組織內(nèi)阿米巴

非致病性

迪斯帕內(nèi)阿米巴、結(jié)腸內(nèi)阿米巴、哈氏內(nèi)阿米巴溶組織內(nèi)阿米巴形態(tài)（一）包囊圓球形，直徑10～16μm，有囊壁

1、未成熟包囊

1）單核包囊有擬染色體、糖原泡

（2）雙核包囊有擬染色體、糖原泡。溶組織內(nèi)阿米巴形態(tài)

2、成熟包囊（4核包囊)無(wú)擬染色體及糖原泡，有4個(gè)核，具有感染性。形態(tài)（二）滋養(yǎng)體

1、小滋養(yǎng)體（腸腔共棲型）直徑6－20μm偽足短小，內(nèi)外質(zhì)分界不明顯。內(nèi)質(zhì)有細(xì)胞核，食物泡含細(xì)菌。無(wú)明顯侵襲力。形態(tài)（二）滋養(yǎng)體2、大滋養(yǎng)體（組織致病型）

直徑20－40μm內(nèi)外質(zhì)分界明顯，外突形成絲狀或葉狀偽足，活動(dòng)能力強(qiáng)，向內(nèi)內(nèi)陷形成吞噬泡，可吞噬紅細(xì)胞和組織碎片，具有較強(qiáng)的致病力。結(jié)腸黏膜下層的阿米巴滋養(yǎng)體溶組織內(nèi)阿米巴四核包囊（成熟包囊）小滋養(yǎng)體

腸腔

外界

包囊

小滋養(yǎng)體

大滋養(yǎng)體

大滋養(yǎng)體

腸蠕動(dòng)

抵抗力↓，侵入腸壁

血流、淋巴肝、肺、心包、腦排出排出排出

腸蠕動(dòng)

直接蔓延腹腔、泌尿生殖道、皮膚

腸阿米巴病生活史包囊

腸阿米巴病Intestinalamoebiasis傳染源慢性病人、恢復(fù)期病人和無(wú)癥狀包囊攜帶者傳播途徑糞口途徑人群易感性人群普遍易感，無(wú)保護(hù)性抗體腸阿米巴病流行病學(xué)流行特征遍及全球，熱帶與亞熱帶地區(qū)高發(fā)。與社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件、衛(wèi)生水平、飲食習(xí)慣、人口密度和生活環(huán)境相關(guān)。發(fā)病機(jī)制：接觸性溶解小滋養(yǎng)體

粘附上皮細(xì)胞粘附凝集素基質(zhì)大滋養(yǎng)體

上皮細(xì)胞基質(zhì)多種蛋白水解酶半胱氨酸蛋白酶膠原酶等阿米巴引起宿主細(xì)胞凋亡左：感染前的細(xì)胞右：感染30min后細(xì)胞掃描電鏡：阿米巴滋養(yǎng)體與上皮細(xì)胞的粘附掃描電鏡：阿米巴穿過(guò)黏膜的早期和晚期病理解剖：燒瓶狀潰瘍

好發(fā)于盲腸及升結(jié)腸。初為散在的表淺性小潰瘍，原蟲穿過(guò)黏膜在黏膜下層大量增殖導(dǎo)致其大量溶解壞死，形成口小底大的燒瓶狀潰瘍，嚴(yán)重者可穿破腸壁。腸阿米巴潰瘍大體標(biāo)本燒瓶狀潰瘍結(jié)腸阿米巴病，箭頭所示為阿米巴滋養(yǎng)體臨床表現(xiàn)輕型普通型急性重型慢性型輕型占阿米巴病90%以上多數(shù)為不致病的迪斯帕阿米巴引起持續(xù)排出包囊，為重要傳染源臨床表現(xiàn)輕型臨床癥狀較輕，表現(xiàn)為輕度腹痛、腹瀉、食欲減退腸道病變輕微有特異性抗體形成普通型起病較緩慢，癥狀無(wú)特異性，典型表現(xiàn)為阿米巴痢疾全身中毒癥狀輕，無(wú)發(fā)熱或有低熱腹痛輕微，腹瀉，低位侵犯可有里急后重暗紅色果醬樣便，3-10次/日，量中，糞質(zhì)多，有腥臭，可找到阿米巴滋養(yǎng)體或包囊可自行緩解，治療不徹底易復(fù)發(fā)

較少見誘因：感染嚴(yán)重、合并細(xì)菌感染、免疫力低明顯全身中毒癥狀腹痛劇烈，腹瀉頻繁伴里急后重重型重型糞呈稀水樣或洗肉水樣，奇臭脫水與電解質(zhì)紊亂，甚至休克易并發(fā)腸出血、腸穿孔、腹膜炎預(yù)后差，常在1～2周內(nèi)死亡

病程超過(guò)2個(gè)月常因急性期治療不當(dāng)所致反復(fù)發(fā)作，遷延不愈反復(fù)腹瀉，或與便秘交替慢性型慢性型糞便呈糊狀，帶少量黏液及血液，有腐臭，可查到滋養(yǎng)體或包囊可有全身消耗癥狀并發(fā)癥腸出血腸穿孔闌尾炎阿米巴瘤（結(jié)腸肉芽腫）直腸瘺管

腸道并發(fā)癥肝膿腫肺、胸膜阿米巴病阿米巴心包炎阿米巴腦膿腫其它泌尿生殖系阿米巴病、肛周炎

并發(fā)癥腸外并發(fā)癥診斷流行病學(xué)資料臨床表現(xiàn)病原檢查結(jié)腸鏡及鋇灌腸檢查病原學(xué)檢查糞便檢查血清學(xué)（免疫學(xué)）基因檢測(cè)外觀暗紅色果醬樣大便鏡檢1）大量紅細(xì)胞，少量白血胞，夏科-萊登結(jié)晶

2）查阿米巴滋養(yǎng)體或包囊

病原學(xué)檢查糞便檢查難以鑒別是否為致病的阿米巴包囊必要時(shí)可用濃集法，加碘染色與結(jié)腸阿米巴區(qū)別糞便培養(yǎng)一般僅用于科研糞便抗原檢查糞便中的阿米巴E未成熟包囊F成熟包囊G碘染色包囊H吞噬紅細(xì)胞的滋養(yǎng)體I

三色滋養(yǎng)體

抗體檢測(cè)

1)特異性IgM為近期感染

2)特異性IgG為遠(yuǎn)期感染用ELISA、間接血凝試驗(yàn)、RIA間接免疫熒光抗體試驗(yàn)血清免疫學(xué)特異性和敏感性均高病原學(xué)檢查糞便特異性抗原檢測(cè)（阿米巴滋養(yǎng)體）靈敏度高，特異性強(qiáng)，陽(yáng)性可確診

ELISA

間接血凝試驗(yàn)間接免疫熒光抗體試驗(yàn)多數(shù)研究認(rèn)為特異性和敏感性優(yōu)于血清學(xué)檢查反映的是近期感染可設(shè)計(jì)不同的引物區(qū)分致病性和非致病性阿米巴主要目的基因包括DNA非編碼區(qū)的高度重復(fù)序列染色體外的環(huán)狀rRNA基因、表面抗原基因、半胱氨酸蛋白酶基因

病原學(xué)檢查基因檢測(cè)PCR法檢測(cè)糞便中原蟲基因腸阿米巴?。航Y(jié)腸鏡檢查氣鋇造影：結(jié)腸阿米巴瘤引起的腸腔狹窄鑒別診斷細(xì)菌性痢疾血吸蟲病腸結(jié)核結(jié)腸癌潰瘍性結(jié)腸炎病名

細(xì)菌性痢疾阿米巴痢疾流行病學(xué)常年散發(fā)，可暴發(fā)性流行散發(fā)性居多潛伏期1-7天數(shù)周至數(shù)月臨床表現(xiàn)急起；多有發(fā)熱，毒血癥癥狀明顯；腹痛、里急后重，大便1天可達(dá)數(shù)十次腹部壓痛，左側(cè)為主大多緩起；發(fā)熱不高，少有毒血癥癥狀；腹痛與里急后重較輕，大便次數(shù)較少腹部壓痛較輕，以右側(cè)為主糞便檢查肉眼量少，膿血粘液便，無(wú)臭量多，暗紅色果醬樣，有腐臭鏡檢

大量膿細(xì)胞，紅細(xì)胞有巨噬細(xì)胞白細(xì)胞較少，紅細(xì)胞成堆，有夏科雷登氏晶體，可找到溶組織阿米巴滋養(yǎng)體培養(yǎng)

痢疾桿菌陽(yáng)性痢疾桿菌陰性WBC早期常顯著增加早期稍增加乙狀結(jié)腸鏡檢查腸粘膜彌漫性充血、水腫，淺表潰瘍，邊緣不齊，慢性可呈顆粒狀和疤痕腸粘膜大多正常，有散發(fā)性潰瘍，邊緣深切，周圍有紅暈治療組織內(nèi)殺阿米巴藥物

硝基咪唑類甲硝唑（首選）替硝唑依米丁類依米丁去氫依米丁

甲硝唑成人0.4Tid*10d

兒童35mg/Kg/d

重型者成人0.5靜滴Tid*10d抗阿米巴藥物腸腔內(nèi)殺阿米巴藥物

1）糠脂酰胺成人0.5Bid*10d2）抗生素類巴龍霉素0.5Bid*7d3）鹵化羥基喹啉類雙碘喹啉喹碘方包囊攜帶者糠脂酰胺、巴龍霉素普通型首選甲硝唑可加用糠脂酰胺或巴龍霉素暴發(fā)型靜脈給予甲硝唑、奧硝唑聯(lián)合應(yīng)用廣譜抗生素治療方案選擇慢性型甲硝唑或雙碘喹啉、糠脂酰胺、巴龍霉素預(yù)防徹底治療病人，尤其是無(wú)癥狀攜帶者注意飲食、飲水和個(gè)人衛(wèi)生疫苗臨床少用

阿米巴肝膿腫Amebicliverabscess溶組織內(nèi)阿米巴侵犯肝臟引起溶解、壞死多繼發(fā)于腸阿米巴病有肝膿腫臨床表現(xiàn)者2%～53%，平均約10%尸檢見阿米巴膿腫者占37%～60%多通過(guò)門靜脈到達(dá)肝臟，也可通過(guò)淋巴路或直接蔓延病因

阿米巴實(shí)驗(yàn)感染肝臟上圖

感染后12h，滋養(yǎng)體周圍以巨噬細(xì)胞為主的免疫細(xì)胞浸潤(rùn)下圖

感染后5d，組織壞死形成膿腫，滋養(yǎng)體被中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞包圍右葉肝膿腫占80%～90%，以頂部居多

盲腸、升結(jié)腸血液主要回流至右葉右葉體積占肝臟4/5早期為多發(fā)性小膿腫，后期相互融合成單個(gè)大膿腫病理巧克力漿樣膿腫，炎癥反應(yīng)輕，有1/3可查見滋養(yǎng)體慢性膿腫并發(fā)感染時(shí)呈黃綠色，大量膿細(xì)胞膿腫間肝組織正常肝臟阿米巴病：右葉巨大肝膿腫全身癥狀：長(zhǎng)期不規(guī)則發(fā)熱、盜汗慢性病例消瘦、營(yíng)養(yǎng)不良性浮腫、低熱等合并細(xì)菌感染或穿破其它組織時(shí)可寒戰(zhàn)、高熱癥狀肝區(qū)疼痛呈持續(xù)性鈍痛，深呼吸及體位改變時(shí)加劇。右（左）側(cè)肝膿腫可向右（左）肩放射壓迫刺激癥狀引起右側(cè)胸膜炎、肺炎，咳嗽、右下胸痛右上腹或右下胸部飽滿、壓痛、肌緊張肝臟：彌漫性腫大、觸痛，下緣圓鈍部分可有局限性波動(dòng)感

體征左葉肝膿腫有時(shí)可及中上腹包塊肝區(qū)叩痛胸部：引起右下肺炎或胸膜炎時(shí)有肺底啰音、胸膜摩擦音等體征

繼發(fā)細(xì)菌感染向周圍組織器官穿透

膈下膿腫、膿胸或肺膿腫肝－支氣管瘺、胸膜－支氣管瘺縱隔和心包膿腫、腹腔及腹腔器官膿腫并發(fā)癥流行病學(xué)資料臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查1)血常規(guī)白細(xì)胞升高、貧血、ESR

2)糞便

診斷3)肝功能多正常4)影像學(xué)檢查B超、CT、MRI胸部X線片5)穿刺抽膿-巧克力漿樣膿液！！6)血清免疫學(xué)阿米巴肝膿腫CT表現(xiàn)阿米巴肝膿腫CT表現(xiàn)阿米巴肝膿腫左穿刺抽膿右膿液外觀阿米巴肝膿腫胸片：膈肌抬高細(xì)菌性肝膿腫原發(fā)性肝癌肝包蟲病鑒別診斷病原治療首選甲硝唑

腸腔內(nèi)殺阿米巴藥物的應(yīng)用穿刺引流目前有取代外科手術(shù)的趨勢(shì)手術(shù)治療需要手術(shù)者＜5%治療適應(yīng)證1.肝膿腫較大，局部隆起或壓痛明顯