醫(yī)院培訓(xùn)課件：《無創(chuàng)通氣的臨床應(yīng)用》

無創(chuàng)通氣的臨床應(yīng)用

1無創(chuàng)通氣

無創(chuàng)機(jī)械通氣是指呼吸機(jī)通過非人工氣道與患者相連而增加肺泡通氣的一系列方法的總稱2無創(chuàng)通氣的分類分類：無創(chuàng)負(fù)壓通氣：負(fù)壓使胸廓抬起完成吸氣，負(fù)壓釋放時,通過病人肺部彈性回縮完成呼氣，如鐵肺，胸甲等無創(chuàng)正壓通氣：運(yùn)用正壓以增加肺泡通氣，是目前最常用的無創(chuàng)通氣技術(shù),包括雙水平正壓通氣(BiPAP）和持續(xù)氣道內(nèi)正壓（CPAP）等多種氣道內(nèi)正壓通氣模式45無創(chuàng)與有創(chuàng)的對比

NPPVIPPV連接方法面/鼻罩插管或切開死腔增大減少密封緊固性較差好同步觸發(fā)要求較高要求稍低吸氣相壓力需較低可較高輔助通氣的保證較低較高鎮(zhèn)靜藥物使用謹(jǐn)慎使用可以病人舒適性和配合要求高要求低清除分泌物困難容易入睡后上氣道阻塞有無6NPPV的臨床應(yīng)用地位由于“無創(chuàng)”的特點(diǎn)使機(jī)械通氣的“早期應(yīng)用”成為可能減少了氣管插管或氣管切開的使用，從而減少人工氣道的并發(fā)癥在單純氧療與有創(chuàng)通氣之間，提供了過渡性的輔助通氣選擇作為一種短時或間歇的輔助通氣方法擴(kuò)展了機(jī)械通氣的應(yīng)用領(lǐng)域NPPV的臨床應(yīng)用地位單純氧療無創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣加重好轉(zhuǎn)NPPV的臨床應(yīng)用地位NPPV是非常有效的機(jī)械通氣手段，它與傳統(tǒng)的有創(chuàng)機(jī)械通氣不是相互替代，而是相互補(bǔ)充無創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣無創(chuàng)正壓通氣的臨床應(yīng)用四個方面總體應(yīng)用指征在不同疾病中的應(yīng)用需謹(jǐn)慎禁忌證在臨床實(shí)踐中動態(tài)決策NPPV的使用

無創(chuàng)通氣的總體應(yīng)用指征疾病的診斷和病情的可逆性評價適合使用NPPV有需要輔助通氣的指標(biāo)：中至重度的呼吸困難，表現(xiàn)為呼吸急促（COPD患者的呼吸頻率>24次/分，充血性心力衰竭患者的呼吸頻率>30次/分）動用輔助呼吸肌或胸腹矛盾運(yùn)動血?dú)猱惓PH<7.35，PaCO2>45mmHg或氧合指數(shù)<200mmHg排除有應(yīng)用NPPV禁忌癥無創(chuàng)通氣的臨床切入點(diǎn)無創(chuàng)通氣的總體應(yīng)用指征需把握的三個要點(diǎn)主要適合于輕中度呼吸衰竭沒有緊急插管指征、生命體征相對穩(wěn)定和沒有NPPV禁忌證用于呼吸衰竭早期干預(yù)和輔助撤機(jī)無創(chuàng)通氣在不同疾病中的應(yīng)用COPD（急性期/穩(wěn)定期）心源性肺水腫免疫功能受損合并呼衰輔助撤機(jī)氣管插管前的氧合輔助纖支鏡檢查術(shù)后呼吸衰竭肺炎ALI/ARDS拒絕插管的呼吸衰竭支氣管哮喘急性嚴(yán)重發(fā)作其他疾?。褐U(kuò)，肺囊性纖維化OSAS,胸壁畸形或神經(jīng)肌肉疾,胸部創(chuàng)傷A類B類C類14AECOPDNPPV是AECOPD的常規(guī)治療手段，其治療作用：早期應(yīng)用可改善癥狀和動脈血?dú)饨档蜌夤懿骞艿男枰筒∷缆士s短住院或住ICU的時間AECOPD具體指征：病情較輕（動脈血pH＞7.35，PaCO2＞45mmHg）：可用可不用中度呼吸性酸中毒（7.25<pH<7.35）：應(yīng)用效果好嚴(yán)重呼吸性酸中毒（pH＜7.25）：試用1-2h決定對于伴有嚴(yán)重意識障礙或有氣管插管指征：不推薦，只有在患者及其家屬明確拒絕氣管插管的前提下，在一對一密切監(jiān)護(hù)的條件下，作為一種替代治療的措施AECOPDCOPD急性發(fā)作患者在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上加用NPPV：氣管插管風(fēng)險下降28%，95%可信區(qū)間15~40%住院時間下降4.57天，95%可信區(qū)間2.30~6.83天住院死亡率下降10%，95%可信區(qū)間5~15%COPD嚴(yán)重急性發(fā)作患者在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上加用NPPV氣管插管風(fēng)險下降34%，95%可信區(qū)間22~46%住院時間下降5.59天，95%可信區(qū)間3.66~7.52天住院死亡率下降12%，95%可信區(qū)間6~18%Whichpatientswithacuteexacerbationofchronicobstructivepulmonarydiseasebenefitfromnoninvasivepositive-pressureventilation?Asystematicreviewoftheliterature.AnnInternMed.2003Jun3;138(11):861-70NPPV在改善COPD急性發(fā)作的臨床結(jié)果方面

重度COPD急性發(fā)作優(yōu)于輕度RCT52例輕度COPD急性加重（定義為呼吸困難伴pH＞7.3）分為接受標(biāo)準(zhǔn)治療和NPPV加標(biāo)準(zhǔn)治療兩組兩組在插管率和住院時間上無明顯差異低于一半的患者能夠耐受NPPVKeenanSP,PowersCE,McCormackDG.Noninvasivepositive-pressureventilationinpatientswithmilderchronicobstructivepulmonarydiseaseexacerbations:arandomizedcontrolledtrial.RespirCare2005;50:610.meta分析（15隨機(jī)試驗(yàn)）NPPV能改善臨床結(jié)果的只是那些針對納入重度COPD急性加重期的患者（定義基礎(chǔ)PH<7.3或?qū)φ战M死亡率>10%）研究的隨機(jī)試驗(yàn)，而非納入輕度COPD急性加重期患者的隨機(jī)試驗(yàn)KeenanSP,SinuffT,CookDJ,HillNS.Whichpatientswithacuteexacerbationofchronicobstructivepulmonarydiseasebenefitfromnoninvasivepositive-pressureventilation?Asystematicreviewoftheliterature.AnnInternMed2003;138:861.穩(wěn)定期COPD應(yīng)用指征：伴有乏力、呼吸困難、嗜睡等癥狀；氣體交換異常：PaCO2≥55

mmHg

或在低流量給氧情況下PaCO2為50～55

mmHg,

伴有夜間SaO2<88%的累計時間占監(jiān)測時間的10%以上；對支氣管擴(kuò)張劑/激素、氧療等內(nèi)科治療無效通常治療2個月后重新評價，如果有效和依從性好(>4h/d)則繼續(xù)應(yīng)用心源性肺水腫NPPV的治療作用：改善心源性肺水腫患者的氣促癥狀改善心功能降低氣管插管率和死亡率（1）胸內(nèi)正壓作用于心室壁，降低心室跨壁壓，抵消了左室收縮時需要對抗的胸內(nèi)負(fù)壓，并能反射性抑制交感神經(jīng)興奮性、降低外周血管阻力，減輕心臟后負(fù)荷（2）胸腔內(nèi)壓升高，減少了體循環(huán)的回心血量，減輕了左心的前負(fù)荷。Because心源性肺水腫首選CPAP，而BiPAP應(yīng)用于CPAP治療失敗和PaCO2＞45mmHg的患者—CPAP的優(yōu)點(diǎn)是無需人機(jī)同步，漏氣時不干擾呼吸機(jī)的工作和不會導(dǎo)致人機(jī)不同步，耐受性好，但輔助通氣的效果較差—在改善通氣效果上，BiPAP優(yōu)于CPAP目前多數(shù)研究結(jié)果認(rèn)為BiPAP不增加心肌梗塞的風(fēng)險，但對于急性冠脈綜合征合并心力衰竭患者仍應(yīng)慎用BiPAP免疫低下宿主呼衰NPPV的治療作用：通過正壓減輕肺內(nèi)滲出和水腫，改善氧合呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎和呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷的發(fā)生率較有創(chuàng)通氣降低應(yīng)用原則：建議早期首先試用NPPV，可減少氣管插管的使用和病死率此類患者總死亡率較高，建議在ICU密切監(jiān)護(hù)的條件下使用NPPV輔助撤機(jī)兩種方法：拔管后序貫使用NPPV（有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫策略）拔管后常規(guī)的氧療，當(dāng)出現(xiàn)呼吸衰竭加重后再使用（NPPV補(bǔ)救策略）NPPV輔助撤機(jī)AECOPD患者有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫的指征：患者在COPD急性發(fā)作前生活基本可以自理感染是AECOPD的原因經(jīng)過治療后肺部感染得到有效控制全身的一般狀態(tài)比較好，神智清晰痰液不多和氣道清除能力較好需要的通氣參數(shù)：FiO2<40%、Ps<12

cmH2O、SIMV頻率<12次/分NPPV輔助撤機(jī)肺部感染控制窗判斷標(biāo)準(zhǔn)：每1~2d拍攝床旁X線胸片,顯示支氣管-肺部感染影較前明顯吸收,無明顯融合斑片影。痰量較前明顯減少,痰色轉(zhuǎn)白或變淺,黏度降低并在Ⅱ度以下。同時至少伴有下述指征中的1項:體溫較前下降并低于38℃;外周血白細(xì)胞計數(shù)低于10×109/L或較前下降2×109/L。參考標(biāo)準(zhǔn):機(jī)械通氣支持水平可下調(diào)至SIMV頻率10~12次/min,PSV10~12cmH2O。NPPV輔助撤機(jī)應(yīng)用原則：應(yīng)用NPPV輔助早期撤機(jī)拔管，尤其是在COPD并高碳酸性呼吸衰竭的患者此策略的應(yīng)用需要掌握其應(yīng)用指征，注意密切監(jiān)護(hù)和做好再插管的準(zhǔn)備在非COPD

患者中，NPPV輔助撤機(jī)拔管策略的有效性依據(jù)尚不足，指征也不明確，不宜常規(guī)應(yīng)用，尤其是不適合于困難氣管插管的患者支氣管哮喘急性嚴(yán)重發(fā)作IPPV的治療作用：氣道內(nèi)正壓直接機(jī)械性擴(kuò)張氣道提高霧化吸入藥物的效率緩解呼吸肌肉疲勞應(yīng)用原則：存在爭論,在沒有應(yīng)用禁忌癥的前提下可以嘗試應(yīng)用治療過程中應(yīng)該同時給予霧化吸入支氣管舒張劑等治療若NPPV治療后無改善應(yīng)及時氣管插管有創(chuàng)通氣OSAS無創(chuàng)通氣的最佳適應(yīng)癥輕中癥：夜間通氣,CPAP(4～8cmH2O)復(fù)雜型或重度：夜間持續(xù)，白天間斷,BiPAP(EPAP6～10cmH2O,IPAP12～16cmH2O)輔助支氣管纖維鏡檢查應(yīng)用原則：對于有呼吸困難和低氧血癥和高碳酸血癥患者，NPPV輔助支氣管纖維鏡檢查操作過程可以改善低氧血癥和降低氣管插管風(fēng)險應(yīng)做好緊急氣管插管的準(zhǔn)備手術(shù)后呼吸衰竭NPPV的治療作用：通過壓力支持作用改善胸肺順應(yīng)性和對氣道、肺泡的機(jī)械性擴(kuò)張作用，使肺容積增加PEEP的應(yīng)用有利于肺復(fù)張，增加呼氣末肺容積增加并改善病變區(qū)氣體的分布，從而增加有效肺泡通氣量和通氣/血流比值（V/Q），防治術(shù)后呼吸衰竭手術(shù)后呼吸衰竭應(yīng)用原則：NPPV可應(yīng)用于防治手術(shù)后呼吸衰竭在COPD或充血性心衰患者行肺切除術(shù)后的作用尤為明顯但不建議在上呼吸道、食道、胃和小腸術(shù)后的呼吸功能不全中應(yīng)用肺炎應(yīng)用原則：NPPV治療肺炎導(dǎo)致的低氧血癥的失敗率較高，需要綜合考慮患者的臨床狀況和疾病的進(jìn)展等問題，權(quán)衡NPPV治療的利弊對于合適的患者，可以常用在ICU中密切監(jiān)護(hù)下實(shí)施NPPV治療一旦NPPV治療失敗，應(yīng)及時氣管插管ARDS應(yīng)用原則：不建議常規(guī)應(yīng)用NPPV治療但對于特別適合者可在密切監(jiān)護(hù)下試行治療如NPPV治療1～2h后低氧血癥不能改善或全身情況惡化，應(yīng)及時氣管插管有創(chuàng)通氣ARDS應(yīng)用指征：患者清醒合作，病情相對穩(wěn)定無痰或痰液清除能力好無多器官功能衰竭SAPSⅡ≤34NPPV治療1～2h后PaO2/FiO2＞175

mmHg基礎(chǔ)疾病容易控制和可逆（如：手術(shù)后，創(chuàng)傷等）ARDS注意事項：NPPV只是一種呼吸支持治療，而不是病因治療開始治療有改善并不代表最終治療的有效需要密切監(jiān)測病情變化，一旦病情惡化并達(dá)到氣管插管的指標(biāo)則轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣，避免延誤氣管插管胸壁畸形或神經(jīng)肌肉疾病應(yīng)用的參考指征：癥狀：疲勞、晨起頭痛、嗜睡、惡夢、遺尿、呼吸困難等體征：肺心病氣體交換指標(biāo)：白天PaCO2≥45

mmHg；或夜間SaO2下降（SaO2<90%的持續(xù)時間超過5min，或累計的時間>10%的總監(jiān)測時間）急性呼吸衰竭恢復(fù)期但存在CO2潴留或因急性呼吸衰竭反復(fù)住院FVC<50%預(yù)計值無咳嗽排痰障礙和吞咽功能障礙胸壁畸形或神經(jīng)肌肉疾病應(yīng)用原則：對于適合的患者，NPPV

可以改善胸壁畸形或神經(jīng)肌肉疾病患者的動脈血?dú)?、生活治療和減緩肺功能下降趨勢但不適合于咳嗽無力和吞咽功能異常者胸部創(chuàng)傷NPPV氣道內(nèi)正壓的治療作用：減輕吸氣過程中的胸膜腔負(fù)壓變化幅度有利于減輕反常呼吸維持胸壁的穩(wěn)定應(yīng)用原則：胸部創(chuàng)傷的患者予以足夠的局部鎮(zhèn)痛和高流量吸氧后，仍存在低氧血癥無其他并發(fā)癥和無創(chuàng)通氣的禁忌首選CPAP拒絕氣管插管的呼吸衰竭對于拒絕氣管插管的呼吸衰竭患者，NPPV可以作為一種有效的替代治療與NPPV成功的相關(guān)因素有：患者基礎(chǔ)PaCO2較高（而與基礎(chǔ)PaO2和pH無關(guān)）基礎(chǔ)疾病為充血性心衰和COPD患者清醒且咳嗽能力較好其他疾病NPPV有應(yīng)用于多種疾病，包括肺囊性纖維化、

支氣管擴(kuò)張癥、氣管插管前改善氧合及輔助麻醉手術(shù)等導(dǎo)致的呼吸衰竭或短暫的輔助通氣支持臨床上需要綜合考慮，權(quán)衡利弊來選擇應(yīng)用無創(chuàng)通氣的應(yīng)用場所41在臨床實(shí)踐中動態(tài)決策NPPV的使用對于無NPPV禁忌征的呼吸衰竭患者，可采用“試驗(yàn)治療-觀察反應(yīng)”的策略。治療觀察1～2

h后，根據(jù)治療后的反應(yīng)來決定是否繼續(xù)應(yīng)用NPPV或改為有創(chuàng)通氣42無創(chuàng)通氣的禁忌證絕對禁