醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理?xiàng)l例

醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理?xiàng)l例演講人：日期：CATALOGUE目錄總則病歷的建立病歷的保管病歷的借閱與復(fù)制病歷的封存與啟封病歷的保存附則01總則維護(hù)醫(yī)患權(quán)益明確病歷管理的要求和流程，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的和諧。強(qiáng)化病歷管理旨在通過(guò)明確的規(guī)定，強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)病歷的管理，確保病歷的完整性、準(zhǔn)確性和安全性。保障醫(yī)療質(zhì)量與安全通過(guò)規(guī)范的病歷管理，保障醫(yī)療過(guò)程的質(zhì)量和安全，減少因病歷管理不善導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛和事故。制定目的和背景適用范圍廣泛該規(guī)定適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括綜合醫(yī)院、專科醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等，確保病歷管理的全面覆蓋。涉及病歷全生命周期從病歷的建立、保管、借閱與復(fù)制、封存與啟封到保存，該規(guī)定覆蓋了病歷的全生命周期管理，確保每個(gè)環(huán)節(jié)的規(guī)范操作。適用范圍和對(duì)象病歷管理的基本原則病歷管理應(yīng)當(dāng)遵循國(guó)家法律法規(guī)和相關(guān)政策的要求，確保病歷的合法性。合法合規(guī)病歷應(yīng)當(dāng)真實(shí)、客觀地記錄患者的診療過(guò)程，不得隨意篡改或偽造，確保病歷的完整性。病歷管理應(yīng)當(dāng)注重便捷性和高效性，方便醫(yī)務(wù)人員查閱和使用，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率。真實(shí)完整醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)采取有效措施保護(hù)患者隱私，禁止非醫(yī)療、教學(xué)、研究目的泄露患者的病歷資料，確保病歷的安全性。安全保密01020403便捷高效02病歷的建立病歷應(yīng)包含患者的基本信息、病史、檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療記錄。病歷建立的完整性病歷記錄應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、清晰，無(wú)虛假、涂改或遺漏。病歷建立的準(zhǔn)確性病歷應(yīng)在患者就診時(shí)及時(shí)建立，并隨時(shí)記錄患者的病情變化。病歷建立的及時(shí)性病歷建立的要求010203病歷的修改與補(bǔ)充病歷修改應(yīng)規(guī)范，不得涂改、偽造或篡改，應(yīng)保留原記錄，并在修改處簽名和注明修改日期。病歷書寫規(guī)范病歷書寫應(yīng)規(guī)范、整潔、易于閱讀，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，避免縮寫或模糊不清的表述。病歷記錄的內(nèi)容病歷應(yīng)詳細(xì)記錄患者的病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、診斷、治療、護(hù)理等信息。病歷內(nèi)容的規(guī)范門診病歷建立時(shí)限住院病歷應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，并詳細(xì)記錄患者的病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、診斷、治療計(jì)劃等信息。住院病歷建立時(shí)限病歷歸檔的時(shí)限患者出院后，病歷應(yīng)及時(shí)歸檔，并按照規(guī)定保存期限進(jìn)行保存。門診病歷應(yīng)在患者就診時(shí)及時(shí)建立，并詳細(xì)記錄患者的病史、檢查、診斷等信息。病歷建立的時(shí)限03病歷的保管醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷管理制度，設(shè)置專門部門或者配備專職人員，具體負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)病歷和病案的保存與管理工作。醫(yī)務(wù)人員醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守病歷管理規(guī)定，妥善保管患者病歷資料，不得泄露患者隱私。病歷保管的責(zé)任主體病歷保管的設(shè)施和要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)配備符合要求的病案室、病案柜等設(shè)施，確保病歷資料的安全、完整和易于查詢。設(shè)施要求病案室應(yīng)當(dāng)保持適當(dāng)?shù)臏囟?、濕度和通風(fēng)，防止病歷資料霉變、蟲蛀和火災(zāi)等意外情況的發(fā)生。環(huán)境保護(hù)病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容記錄，字跡清晰、內(nèi)容完整，并按照規(guī)定的時(shí)間順序裝訂成冊(cè)。病歷記錄保管期限根據(jù)規(guī)定，不同種類的病歷資料應(yīng)當(dāng)保存不同的期限，如住院病歷應(yīng)當(dāng)保存30年，門診病歷應(yīng)當(dāng)保存15年等。銷毀程序特殊情況病歷保管的期限和銷毀超過(guò)保管期限的病歷資料，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的程序進(jìn)行銷毀，并由專人負(fù)責(zé)監(jiān)督和記錄。銷毀方式應(yīng)當(dāng)符合環(huán)保要求，防止病歷資料被恢復(fù)和再利用。對(duì)于需要長(zhǎng)期保存的病歷資料，如涉及醫(yī)療事故、糾紛等，應(yīng)當(dāng)單獨(dú)存放并永久保存。04病歷的借閱與復(fù)制患者本人或其委托代理人、死亡患者法定繼承人或其代理人有權(quán)申請(qǐng)借閱或復(fù)制病歷。申請(qǐng)人資格申請(qǐng)人需說(shuō)明借閱或復(fù)制病歷的合法用途，如醫(yī)療、法律訴訟等。合法用途申請(qǐng)人需明確借閱或復(fù)制的病歷范圍，包括病歷的具體內(nèi)容、時(shí)間等。病歷范圍病歷借閱與復(fù)制的條件01020301提交申請(qǐng)申請(qǐng)人需向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交書面申請(qǐng)，并按規(guī)定提供有關(guān)證明材料。病歷借閱與復(fù)制的流程02審核申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)審核申請(qǐng)人的資格和申請(qǐng)內(nèi)容的合法性，決定是否批準(zhǔn)借閱或復(fù)制。03借閱或復(fù)制病歷經(jīng)批準(zhǔn)后，申請(qǐng)人可在指定時(shí)間和地點(diǎn)借閱或復(fù)制病歷，并按要求填寫借閱或復(fù)制登記表。保密義務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和申請(qǐng)人應(yīng)嚴(yán)格保守病歷的隱私和機(jī)密，不得泄露給他人或用于非法目的。完整性和準(zhǔn)確性借閱或復(fù)制的病歷應(yīng)當(dāng)保持完整、準(zhǔn)確，不得篡改、偽造或損毀。及時(shí)歸還借閱的病歷應(yīng)當(dāng)按照約定的時(shí)間及時(shí)歸還，不得拖延或據(jù)為己有。費(fèi)用支付申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定支付病歷復(fù)制費(fèi)用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)出具正規(guī)發(fā)票。病歷借閱與復(fù)制的注意事項(xiàng)05病歷的封存與啟封病歷封存的情況和程序封存程序封存病歷時(shí)需由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員負(fù)責(zé)，在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下進(jìn)行，封存后的病歷需加鎖并置于專門場(chǎng)所保管。封存內(nèi)容封存病歷時(shí)需包括患者所有的病歷資料，如住院志、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告等，并注明封存時(shí)間、地點(diǎn)和封存人。封存情況在發(fā)生醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，以及其他需要封存病歷的情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)封存病歷。030201啟封情況在醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故爭(zhēng)議解決后，或者經(jīng)患者同意并簽署相關(guān)文件后，可以啟封病歷。病歷啟封的情況和程序啟封程序啟封病歷時(shí)需由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員負(fù)責(zé)，在醫(yī)患雙方或者患者委托代理人在場(chǎng)的情況下進(jìn)行，啟封時(shí)需注明啟封時(shí)間、地點(diǎn)和啟封人。啟封后處理啟封后的病歷應(yīng)當(dāng)及時(shí)重新整理、歸檔，并按照規(guī)定進(jìn)行保存。病歷封存與啟封的監(jiān)管醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷封存與啟封的監(jiān)管機(jī)制，明確相關(guān)職責(zé)和權(quán)限，確保病歷的安全和完整。監(jiān)管機(jī)構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期對(duì)病歷封存與啟封的情況進(jìn)行檢查和評(píng)估，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理，并加強(qiáng)病歷的保管和保密工作。監(jiān)管措施醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員違反病歷封存與啟封規(guī)定的，將承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，包括警告、罰款、吊銷執(zhí)業(yè)證書等。法律責(zé)任06病歷的保存醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立電子病歷系統(tǒng)，將患者的病歷資料以電子數(shù)據(jù)形式保存，確保數(shù)據(jù)的完整性和準(zhǔn)確性。電子病歷保存對(duì)于紙質(zhì)病歷，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立專門的病歷存檔室，按照病歷編號(hào)和患者姓名等信息進(jìn)行分類存檔。紙質(zhì)病歷保存病歷應(yīng)妥善保存，防止損壞、丟失和涂改，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)采取防潮、防火、防蟲等措施，確保病歷的長(zhǎng)期保存。病歷保存方法病歷保存的方式和方法病歷保存規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定，將病歷資料保存至規(guī)定期限，不得擅自銷毀或丟棄。門診病歷保存期限根據(jù)國(guó)家規(guī)定，門診病歷的保存期限不得少于15年。住院病歷保存期限住院病歷的保存期限不得少于30年，對(duì)于特殊疾病或具有科研價(jià)值的病歷，保存期限可延長(zhǎng)。病歷保存的期限和規(guī)定病歷資料的安全醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病歷保密制度，對(duì)病歷資料實(shí)行嚴(yán)格保密，除法律、法規(guī)規(guī)定的情況外，未經(jīng)患者同意，不得向他人泄露。病歷保密制度病歷查閱權(quán)限醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格控制病歷的查閱權(quán)限，只有經(jīng)過(guò)授權(quán)的人員才能查閱病歷，確?；颊唠[私不被泄露。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)采取有效措施，確保病歷資料的安全，防止病歷丟失、損毀或被非法獲取。病歷保存的安全和保密07附則病歷：指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案。病歷封存：指依法在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其委托代理人、患者或其代理人在場(chǎng)的情況下，對(duì)病歷共同進(jìn)行確認(rèn)，簽封病歷復(fù)制件的行為。病歷借閱與復(fù)制：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)規(guī)定，為特定人員或機(jī)構(gòu)提供病歷資料的查閱、借閱或復(fù)制服務(wù)。電子病歷：醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，使用信息系統(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)字、影像等數(shù)字化信息，并能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式。相關(guān)術(shù)語(yǔ)的解釋本規(guī)定自2014年1月1日起施行，標(biāo)志著醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理進(jìn)入新的階段。實(shí)施時(shí)間對(duì)于在2014年1月1日前已經(jīng)形成的病歷，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照原規(guī)定進(jìn)行管理，并逐步過(guò)渡到新的規(guī)定要求。在過(guò)渡期間，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)確保病歷的完整性、真實(shí)性和安全性。過(guò)渡安排規(guī)定的實(shí)施時(shí)間和過(guò)渡安排其他需要說(shuō)明的事項(xiàng)病歷保存期限門（急）診病歷檔案的保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院病歷保存時(shí)間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定期限妥善保存病歷資料，以備查閱或作為法律證據(jù)使用。病歷質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立