醫(yī)療糾紛防范和處理課件

醫(yī)療糾紛防范和處理一醫(yī)療糾紛現(xiàn)狀三侵權(quán)責(zé)任法侵權(quán)是否構(gòu)成？責(zé)任如何承擔(dān)？主要由歸責(zé)原則解決主要由責(zé)任方式解決主要目的基本目的第六章機(jī)動車交通事故責(zé)任6條第七章醫(yī)療損害責(zé)任11條第八章環(huán)境污染責(zé)任4條第九章高度危險責(zé)任9條第十章飼養(yǎng)動物損害責(zé)任7條第十一章物件損害責(zé)任6條第十二章附則《醫(yī)療損害責(zé)任》明確了以下一些問題：

一、醫(yī)療診療行為適用過錯責(zé)任原則二、特殊情況下推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯三、醫(yī)療機(jī)構(gòu)告知義務(wù)的對象內(nèi)容和范圍四、醫(yī)療機(jī)構(gòu)免于承擔(dān)責(zé)任的條件五、對醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的行為進(jìn)行了規(guī)范六、對患者的行為也進(jìn)行了規(guī)范七、維護(hù)正常醫(yī)療診療秩序，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益醫(yī)療損害責(zé)任歸責(zé)原則過錯責(zé)任原則—以過錯作為價值判斷的標(biāo)準(zhǔn)舉證原則的分配誰主張、誰舉證過錯推定責(zé)任原則—嚴(yán)格責(zé)任在過錯和無過錯之間受害人證明其損害是加害人所致加害人又不能證明自己沒有錯則推定加害人有過錯并承擔(dān)相應(yīng)的民事責(zé)任必須有法律規(guī)定，民法通則126條舉證責(zé)任倒置無過錯責(zé)任原則無過錯，但法律規(guī)定應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任民法通則---106條“沒有過錯，但法律規(guī)定應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任時，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任?！泵穹?22條—因產(chǎn)品質(zhì)量不合格造成他人財產(chǎn)、人身損害。產(chǎn)品制造者、銷售者應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)民事責(zé)任123條—從事高空等高風(fēng)險124條-環(huán)境污染127條—動物傷人第五章—因產(chǎn)品質(zhì)量缺陷造成他人財產(chǎn)、人身損害。產(chǎn)品制造者、銷售者應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)民事責(zé)任第九章—高度危險責(zé)任第八章-環(huán)境污染責(zé)任公平責(zé)任—當(dāng)事人對造成損害都沒有過錯，可以根據(jù)實(shí)際情況，由當(dāng)事人分擔(dān)民事責(zé)任見義勇為—受傷，受益人分擔(dān)損失民法通則132條規(guī)定醫(yī)療過錯與醫(yī)療事故概念現(xiàn)實(shí)中對醫(yī)療過錯有三種理解:第一、涵蓋醫(yī)療事故以及醫(yī)療事故以外部分，大于醫(yī)療事故。

第二、醫(yī)療過錯小于醫(yī)療事故概念。第三、醫(yī)療過錯大于醫(yī)療過失。最高人民法院關(guān)于參照《醫(yī)療事故處理條例》審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知

一、條例施行后發(fā)生的醫(yī)療事故引起的醫(yī)療賠償糾紛，訴到法院的，參照條例的有關(guān)規(guī)定辦理；因醫(yī)療事故以外的原因引起的其它醫(yī)療賠償糾紛，適用民法通則的規(guī)定。

。

二、人民法院在民事審判中，根據(jù)當(dāng)事人的申請或者依職權(quán)決定進(jìn)行醫(yī)療事故司法鑒定的，交由條例所規(guī)定的醫(yī)學(xué)會組織鑒定。因醫(yī)療事故以外的原因引起的其他醫(yī)療賠償糾紛需要進(jìn)行司法鑒定的，按照《人民法院對外委托司法鑒定管理規(guī)定》組織鑒定。

人民法院對司法鑒定申請和司法鑒定結(jié)論的審查按照《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》的有關(guān)規(guī)定處理。

醫(yī)療事故：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。醫(yī)療事故包括范圍

死亡傷殘、組織器官損傷、功能障礙給患者帶來明顯人身損害后果有損失,無功能障礙、傷殘、組織器官損傷嚴(yán)重和輕度一至四級醫(yī)療事故包括的范圍2、醫(yī)療過錯與醫(yī)療事故的比較特殊主體

醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員一般主體●存在損害患者的事實(shí)●醫(yī)務(wù)人員存在違規(guī)的醫(yī)療過錯●醫(yī)療過錯與患者損害后果有因果關(guān)系●存在損害事實(shí)●有過錯●過錯與損害后果有因果關(guān)系醫(yī)療事故違法違規(guī)

違法行為法律、診療常規(guī)

2.兩者從內(nèi)容看，沒有明顯區(qū)別

醫(yī)療事故鑒定結(jié)論不公正醫(yī)療事故以外部分雙方都不爭議醫(yī)療事故醫(yī)療事故等級中未包括的范圍，有過錯但無明顯人身損害部分法院認(rèn)為-----行政概念王北京認(rèn)為—兩者概念不同醫(yī)療事故—是醫(yī)療過失醫(yī)療事故-預(yù)防、爭議、處置鑒定、賠償、報告、追責(zé)

醫(yī)療過失---疏忽大意、過于自信醫(yī)務(wù)人員不希望患者出損害的結(jié)果沒有主觀的故意。醫(yī)療過錯主觀故意過失刑事醫(yī)療過失54條醫(yī)療診療行為適用過錯責(zé)任原則第五十四條患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。

解決三個問題統(tǒng)一概念---醫(yī)療損害責(zé)任醫(yī)療損害責(zé)任承擔(dān)-過錯責(zé)任原則醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)法人替代責(zé)任34、關(guān)于用人單位責(zé)任和勞務(wù)派遣單位、勞務(wù)用工單位責(zé)任的規(guī)定用人單位的工作人員因執(zhí)行工作任務(wù)造成他人損害的，由用人單位承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。勞務(wù)派遣期間，被派遣的工作人員因執(zhí)行工作任務(wù)造成他人損害的，由接受勞務(wù)派遣的用工單位承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任；勞務(wù)派遣單位有過錯的，承擔(dān)相應(yīng)的補(bǔ)充責(zé)任。從醫(yī)療事故、人身損害“二元化”統(tǒng)一醫(yī)療損害責(zé)任“過錯”的含義是什么？醫(yī)療行為的過錯沒有違反診療常規(guī)。是否也有過錯與損害后果有部分因果關(guān)系？

人大認(rèn)為；沒有違法就沒有過錯？法不健全、有些領(lǐng)域沒有法、新情況出現(xiàn)，一些過時了一般人都能達(dá)到的，低于就有過錯過錯具體含義；未盡到與當(dāng)時的診療水平社會一般人的注意水平、專業(yè)水平法定注意義務(wù)對醫(yī)務(wù)人員的要求高---

醫(yī)務(wù)人員特殊職責(zé)要求—

面對社會大眾生命和健康

第五十八條患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。如何理解？三種理解案例

某人在自殺身亡，曾在某醫(yī)院看過病，家屬前往該院要求查看病歷，但在該院并沒有找到其的病歷資料，死者家屬如果按照58條將醫(yī)院告上法庭，推定醫(yī)院有過錯要求醫(yī)院賠償？推定不是認(rèn)定偽造、篡改=/=修改舉證責(zé)任問題舉證問題---醫(yī)療損害責(zé)任---醫(yī)療服務(wù)合同—

患者一方根據(jù)醫(yī)療服務(wù)合同請求醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)違約賠償責(zé)任的，應(yīng)舉證證明下列事實(shí)：

（一）雙方存在醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系；

（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反醫(yī)療合同的約定或法律、法規(guī)、規(guī)章和診療操作規(guī)范規(guī)定，或者未履行其應(yīng)盡的注意義務(wù)；

（三）患者一方所遭受的損害與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違約行為之間存在因果關(guān)系。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)就其提出抗辯的事由或事實(shí)承擔(dān)舉證責(zé)任。北京市高級法院認(rèn)為原告承擔(dān)舉證責(zé)任

7、在醫(yī)療損害賠償糾紛訴訟中，患者一方應(yīng)當(dāng)首先證明其與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間存在醫(yī)療關(guān)系并發(fā)生醫(yī)療損害。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提交病歷及相關(guān)資料說明相應(yīng)的診療過程。交費(fèi)單、掛號單等診療憑證及病歷、出院證明等證據(jù)可以用于證明醫(yī)療關(guān)系存在。患者一方提供不出上述證據(jù)，但有其他證據(jù)能證明醫(yī)療行為存在的，人民法院可以認(rèn)定存在醫(yī)療關(guān)系。

8、對于醫(yī)療產(chǎn)品損害以外的醫(yī)療損害賠償糾紛案件，患者一方認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)有醫(yī)療過錯，以及醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間存在因果關(guān)系，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的舉證責(zé)任。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否履行了向患者一方說明病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況的義務(wù)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)舉證責(zé)任。人民法院應(yīng)當(dāng)根據(jù)病歷記載、知情同意書等證據(jù)進(jìn)行綜合認(rèn)定。醫(yī)療事故鑒定？醫(yī)療過錯鑒定？誰做？臨床醫(yī)學(xué)鑒定---臨床診療行為正確與否、醫(yī)療行為與患者損害后果的因果關(guān)系、繼續(xù)治療、康復(fù)訓(xùn)練、護(hù)理需要等。法醫(yī)臨床鑒定---尸檢、傷殘、傷情狀況兩者不一樣

22、當(dāng)事人無正當(dāng)理由拒不同意、不配合進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定的，應(yīng)承擔(dān)不利的法律后果。23、醫(yī)療損害賠償糾紛案件的審判人員，可以參加涉案醫(yī)療鑒定會，并可以就有關(guān)問題向鑒定專家詢問。

24、當(dāng)事人一方申請進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定的，鑒定費(fèi)由該當(dāng)事人預(yù)交；人民法院依職權(quán)委托醫(yī)療損害鑒定的，鑒定費(fèi)由雙方當(dāng)事人預(yù)交。

26、對有缺陷的醫(yī)療損害鑒定結(jié)論，可以通過補(bǔ)充鑒定、重新質(zhì)證或者補(bǔ)充質(zhì)證等方法解決的，不予重新鑒定。當(dāng)事人有證據(jù)證明醫(yī)療損害鑒定結(jié)論有《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第27條第1款規(guī)定的情形之一的，可以申請重新鑒定。當(dāng)事人申請重新鑒定的，應(yīng)當(dāng)在人民法院指定的期限內(nèi)提出。醫(yī)療損害責(zé)任鑒定的建議1、醫(yī)學(xué)會繼續(xù)承擔(dān)，吸納法醫(yī)、律師、法學(xué)家等參加。確立地位、完善內(nèi)容，增加異地鑒定、專家簽字、組長出庭或書面答疑等2、建立司法臨床醫(yī)學(xué)鑒定專家?guī)旆ǘㄨb定機(jī)構(gòu)作為組織者醫(yī)療損害責(zé)任鑒定必須從該庫中抽取按照《條例》的程序進(jìn)行3、醫(yī)學(xué)會為主的司法臨床醫(yī)學(xué)鑒定為輔法醫(yī)所承擔(dān)臨床醫(yī)學(xué)鑒定必須經(jīng)過審評符合條件授予司法臨床醫(yī)學(xué)鑒定資質(zhì)

病歷鑒定的使用問題患者主張-醫(yī)院病歷不真實(shí)醫(yī)院非法行醫(yī)目的-----不同意鑒定浙江省高院當(dāng)事人對病歷資料及其他鑒定所需證據(jù)材料的真實(shí)性、完整性有異議的，應(yīng)當(dāng)明確提出異議內(nèi)容，并說明理由。

一方當(dāng)事人無正當(dāng)理由拒不同意、不配合共同封存或啟封病歷資料、現(xiàn)場實(shí)物等證據(jù)材料的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)不利的訴訟后果。涉案病歷資料存在下列瑕疵的，人民法院應(yīng)當(dāng)區(qū)分情況做出處理：

（一）當(dāng)事人以偽造、篡改、銷毀或其他不當(dāng)方式改變病歷資料的內(nèi)容，致使無法認(rèn)定醫(yī)療行為與損害后果之間是否存在因果關(guān)系及有無過錯的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)不利的訴訟后果；

（二）病歷資料內(nèi)容存在明顯矛盾或錯誤，制作方不能做出合理解釋的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)不利的訴訟后果；

（三）病歷書寫僅存在錯別字、未按病歷規(guī)范格式書寫等形式瑕疵的，不影響對病歷資料真實(shí)性的認(rèn)定?；颊哔|(zhì)疑病歷真實(shí)性？

1、鑒定專家判斷---法院將病歷經(jīng)過法庭質(zhì)證后，將雙方意見記錄在案，移交鑒鑒定機(jī)構(gòu)后，委托鑒定機(jī)構(gòu)專家在進(jìn)行鑒定前，先對雙方爭議病歷材料進(jìn)行分析，查看患者提出病歷材料的相關(guān)內(nèi)容是否影響對事實(shí)的判斷和鑒定工作的進(jìn)行，并將分析意見提交法院。如果影響鑒定，由修改一方承擔(dān)不利結(jié)果。如果部分影響，法院應(yīng)明示鑒定機(jī)構(gòu)，一是在鑒定結(jié)論中不得以此部分內(nèi)容做出對患者不利的鑒定結(jié)論。，二是對醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在違規(guī)修改病歷或筆誤等過錯部分與患者損害后果之間的因果關(guān)系作出判斷。鑒定機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極配合法院，努力完成鑒定，不易簡單終止退回法院，不利于查明事實(shí)，解決糾紛。2、專家顧問組咨詢---法院可以成立一個專家顧問咨詢組，選定臨床專業(yè)、病案管理、行政管理、法醫(yī)等專家。對病歷問題進(jìn)行咨詢（每次咨詢由三人組成），來判斷瑕疵病歷或者修改部分是否符合病歷管理規(guī)定，對查明案件事實(shí)是否有影響。3、 鑒定機(jī)構(gòu)鑒定---法院在委托醫(yī)療損害責(zé)任鑒定前，先行委托可以進(jìn)行病歷鑒定的機(jī)構(gòu)進(jìn)行病歷修改等問題是否符合相關(guān)規(guī)定的鑒定。然后再行醫(yī)療行為是否有過錯鑒定。此方案可能會遇到鑒定機(jī)構(gòu)拒絕進(jìn)行鑒定問題。關(guān)于一方不抽鑒定專家和參加鑒定會問題的建議法院委托法院告知關(guān)于病歷部分修改能否使用問題的建議部分病歷的修改，不應(yīng)否定全部病歷真實(shí)性。法院可以依前面所談方案判斷的影響對事實(shí)判斷和鑒定。不易簡單否定病歷，不進(jìn)行鑒定。

北京高級人民法院規(guī)定13、當(dāng)事人對病歷資料及其他進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定所需的材料的真實(shí)性、完整性有異議的，應(yīng)當(dāng)由人民法院先行組織雙方當(dāng)事人舉證、質(zhì)證。人民法院應(yīng)根據(jù)舉證、質(zhì)證的具體情況進(jìn)行審查。經(jīng)審查，病歷資料存在瑕疵的，人民法院應(yīng)通過咨詢專家、委托文件檢驗、病歷評估或由鑒定專家作初步判斷來認(rèn)定瑕疵病歷是否對鑒定有實(shí)質(zhì)性影響。如果沒有實(shí)質(zhì)性影響，則仍可繼續(xù)進(jìn)行鑒定，但瑕疵病歷部分不能作為鑒定依據(jù)；如果有實(shí)質(zhì)性影響，造成鑒定無法客觀進(jìn)行的，則應(yīng)終止鑒定。

14、當(dāng)事人遺失、涂改、搶奪病歷，或以其他不正當(dāng)手段改變病歷資料的內(nèi)容，導(dǎo)致醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間的因果關(guān)系不明或有無過錯無法認(rèn)定的，應(yīng)承擔(dān)不利的法律后果。15、一方當(dāng)事人對對方保存或控制的病歷的真實(shí)性、完整性有異議的，應(yīng)當(dāng)明確提出異議內(nèi)容，并說明理由。當(dāng)事人提出合理質(zhì)疑的，由保存或控制病歷的另一方當(dāng)事人進(jìn)行解釋證明。16、患者就醫(yī)后死亡，醫(yī)患雙方當(dāng)事人不能確定死因或者對死因有異議，醫(yī)療機(jī)構(gòu)未要求患者一方進(jìn)行尸檢，導(dǎo)致無法查明死亡原因，并致使無法認(rèn)定醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間是否存在因果關(guān)系或醫(yī)療機(jī)構(gòu)有無過錯的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)不利的法律后果。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求患者一方協(xié)助進(jìn)行尸檢，但因患者一方的原因未進(jìn)行尸檢，導(dǎo)致無法查明死亡原因，并致使無法認(rèn)定醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間是否存在因果關(guān)系或醫(yī)療機(jī)構(gòu)有無過錯的，患者一方應(yīng)承擔(dān)不利的法律后果。

法院訴訟中怎么辦？患者申請鑒定----法醫(yī)鑒定？醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以要求—醫(yī)學(xué)會鑒定醫(yī)療損害的賠償問題16、人身損害賠償范圍的規(guī)定侵害他人造成人身損害的，應(yīng)當(dāng)賠償醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)等為治療和康復(fù)支出的合理費(fèi)用，以及因誤工減少的收入。造成殘疾的，還應(yīng)當(dāng)賠償殘疾生活輔助具費(fèi)和殘疾賠償金。造成死亡的，還應(yīng)當(dāng)賠償喪葬費(fèi)和死亡賠償金。醫(yī)療損害賠償范圍---醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)、殘疾用具、死亡賠償費(fèi)、精神撫慰金等增加死亡賠償金進(jìn)一步完善死亡賠償制度，需要研究的問題主要是：1賠償對象一種意見侵害死者權(quán)益一種意見侵害死者近親屬權(quán)益是對人生命價值的賠償？是對財產(chǎn)損失的賠償？2賠償范圍一種模式死者預(yù)期收入+死者近親屬的精神損害賠償一種意見死者生前被扶養(yǎng)人生活費(fèi)+死者近親屬的精神損害賠償被撫養(yǎng)人生活費(fèi)問題？計入---理解被撫養(yǎng)人生活費(fèi)+死亡賠償金取消被撫養(yǎng)人生活費(fèi)精神損害賠償精神損害賠償，是指對精神損害以金錢方式予以賠償。醫(yī)療損害責(zé)任的賠償是按照何標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行計算？

精神損害撫慰金是否有限額？死亡賠償金是否完全按照人身損害執(zhí)行？后續(xù)治療費(fèi)是由醫(yī)學(xué)專家進(jìn)行評估？觀點(diǎn)：建議對后續(xù)治療費(fèi)、死亡賠償金、精神損害撫慰金有一定的限制，對特殊突破也應(yīng)嚴(yán)格掌握。后續(xù)治療費(fèi)：由醫(yī)學(xué)專家作出評估；死亡賠償金：賠償年限限定在5-10年；精神損害撫慰金：金額限定在10萬以內(nèi)。

25、關(guān)于賠償費(fèi)用支付方式的規(guī)定損害發(fā)生后，當(dāng)事人可以協(xié)商賠償費(fèi)用的支付方式。協(xié)商不一致的，賠償費(fèi)用應(yīng)當(dāng)一次性支付；一次性支付確有困難的，可以分期支付，但應(yīng)當(dāng)提供相應(yīng)的擔(dān)保。

醫(yī)療相關(guān)產(chǎn)品責(zé)任問題如何理解？無過錯責(zé)任對外是無過錯責(zé)任對內(nèi)仍是過錯責(zé)任

32、對于醫(yī)療產(chǎn)品損害賠償糾紛案件，患者一方同時起訴缺陷產(chǎn)品的生產(chǎn)者、銷售者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)時，如果患者一方的賠償請求得到支持，人民法院可以判決缺陷產(chǎn)品的生產(chǎn)者、銷售者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)對患者一方承擔(dān)連帶賠償責(zé)任。不負(fù)最終責(zé)任的當(dāng)事人在承擔(dān)了賠償責(zé)任之后，可以依法向承擔(dān)最終責(zé)任的其他當(dāng)事人進(jìn)行追償。醫(yī)療糾紛的防范九醫(yī)務(wù)人員的注意義務(wù)《侵權(quán)責(zé)任法》第57條

醫(yī)務(wù)人員的注意義務(wù)，就是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，應(yīng)該具有高度的注意，對患者盡到最善良的謹(jǐn)慎和關(guān)心，以避免患者遭受不應(yīng)有的危險或損害的責(zé)任?！肚謾?quán)責(zé)任法》第57條

醫(yī)務(wù)人員在診療活動中未盡到與當(dāng)時的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

注意義務(wù)是侵權(quán)責(zé)任的核心要素，是界定過失的基準(zhǔn)。

英美法對注意義務(wù)的一般解釋是一種為了避免造成損害而合理注意的法定責(zé)任

德國法院也持同樣的態(tài)度，如果患者描述了癥狀，但醫(yī)師未作相應(yīng)檢查，或做檢查后未做相應(yīng)治療，則是非常嚴(yán)重的錯誤，可以認(rèn)定醫(yī)師過失的存在。

德國法官介紹，德國在判斷醫(yī)生是否有過失方面，往往通過客觀地評判醫(yī)生采取的措施是否得當(dāng)，是否應(yīng)當(dāng)知道但不知道該采取何種措施，或者應(yīng)當(dāng)采取卻沒有采取相應(yīng)的措施。判斷何為“當(dāng)時的醫(yī)療水平”，應(yīng)當(dāng)考慮以下因素1醫(yī)療條件。醫(yī)療條件與治療能力密切相關(guān)，綜合性大醫(yī)院與小醫(yī)院在設(shè)備、技術(shù)、人才等方面相差甚遠(yuǎn)，其治療能力和醫(yī)療技術(shù)水平相差懸殊，在認(rèn)定過失時必須考慮到醫(yī)療條件對醫(yī)療行為產(chǎn)生的影響。2醫(yī)療水準(zhǔn)。醫(yī)療水準(zhǔn)可分為“學(xué)術(shù)上的醫(yī)療水準(zhǔn)”和“實(shí)踐中的醫(yī)療水準(zhǔn)”。前者為研究水準(zhǔn)被學(xué)術(shù)界所認(rèn)可，后者為經(jīng)驗水準(zhǔn)，屬普遍實(shí)施的技術(shù)。判斷醫(yī)生是否履行注意義務(wù)的基準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)以實(shí)踐中的醫(yī)療水準(zhǔn)為依據(jù)。3醫(yī)療的地域因素。落后地區(qū)在資金、技術(shù)、人才、藥品等方面都不同程度的落后于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，醫(yī)療水平上存在差異。落后地區(qū)醫(yī)療技術(shù)水平不可能達(dá)到發(fā)達(dá)地區(qū)的水平。判斷醫(yī)療過失應(yīng)結(jié)合該地區(qū)具體情況認(rèn)定，依據(jù)該地區(qū)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷。4醫(yī)療的專門性因素。從專業(yè)分工的角度，專科醫(yī)師對其專門領(lǐng)域內(nèi)的注意義務(wù)標(biāo)準(zhǔn)要高于一般醫(yī)師的注意義務(wù)，而對其專業(yè)領(lǐng)域之外的醫(yī)療行為，其注意義務(wù)不能等同于該領(lǐng)域的專門醫(yī)生，法律應(yīng)結(jié)合該醫(yī)生的具體情況加以衡量。法律對某領(lǐng)域內(nèi)的專門醫(yī)生所要求的注意義務(wù)以該領(lǐng)域的一般醫(yī)療水準(zhǔn)為判斷標(biāo)準(zhǔn)，如果醫(yī)生因醫(yī)療技術(shù)水平低于該領(lǐng)域的一般水準(zhǔn)而對該患者造成損害時，可認(rèn)定醫(yī)生存在過失。5醫(yī)療進(jìn)步的試驗。醫(yī)學(xué)發(fā)展有賴于新的治療方法、新的藥物嘗試，醫(yī)生在新的領(lǐng)域中進(jìn)行探索嘗試有利于醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，但其應(yīng)當(dāng)負(fù)有注意義務(wù)。醫(yī)生的試驗性治療除了征得患者的同意，還應(yīng)當(dāng)就患者的癥狀、身體承受力、醫(yī)療設(shè)備、預(yù)防風(fēng)險等進(jìn)行慎重考慮，以最大程度的避免損害結(jié)果發(fā)生。十病房管理中的注意義務(wù)

最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員免責(zé)條款患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任：

（一）患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療；

（二）醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)；

（三）限于當(dāng)時的醫(yī)療水平難以診療。

前款第一項情形中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員也有過錯的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。

29、關(guān)于“不可抗力”的規(guī)定因不可抗力造成他人損害的，不承擔(dān)責(zé)任。法律另有規(guī)定的，依照其規(guī)定。31、關(guān)于“緊急避險”的規(guī)定因緊急避險造成損害的，由引起險情發(fā)生的人承擔(dān)責(zé)任。如果危險是由自然原因引起的，緊急避險人不承擔(dān)責(zé)任或者給予適當(dāng)補(bǔ)償。緊急避險采取措施不當(dāng)或者超過必要的限度，造成不應(yīng)有的損害的，緊急避險人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)適當(dāng)?shù)呢?zé)任。1必須是為了使本人、他人的人身、財產(chǎn)權(quán)利免受危險的損害2必須是對正在發(fā)生的危險，采取的緊急避險行為。3必須是在不得已情況下采取避險措施。4避險行為不能超過必要限度。緊急避險的要件小注意判斷某一專業(yè)人員是否有過失要看其是否履行了本領(lǐng)域內(nèi)一個合格專業(yè)人員的注意義務(wù)。例如醫(yī)生的合理注意義務(wù)應(yīng)該是其他醫(yī)生普遍遵守的義務(wù)，不是“一般人”普遍遵守的義務(wù)。合理的注意義務(wù)一、是對患者傷病的準(zhǔn)確診斷，如情況緊急，應(yīng)當(dāng)在采取控制患者傷病惡化的緊急措施后，再作進(jìn)一步地診斷和治療。二、是治療措施和治療用藥的適當(dāng)、合理。三、是謹(jǐn)慎履行說明告知義務(wù)。緊急情況下，如果事前告知不可行，那么采取緊急救治措施后仍應(yīng)履行該項義務(wù)。四、是將緊急救治措施對患者造成的損害控制在合理限度之內(nèi)。

三醫(yī)療告知相關(guān)問題《侵權(quán)責(zé)任法》第55條

醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。

醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。解決的問題1向誰說明2說明什么3說明形式1向誰告知？配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女和其他具有扶養(yǎng)、贍養(yǎng)關(guān)系的親屬。刑訴法82條最高法有關(guān)民事司法解釋最高法有關(guān)行政司法解釋近親屬范圍2告知內(nèi)容？《侵權(quán)責(zé)任法》第55條明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)說明義務(wù)：

對象內(nèi)容和范圍醫(yī)生的告知義務(wù)也是有限度，不是無限度醫(yī)生應(yīng)當(dāng)滿足患者的詢問，不能以告知有限度而拒絕回答。但是醫(yī)生僅在法律規(guī)定的告知范圍內(nèi)承擔(dān)法律責(zé)任，不是患者不滿意就要承擔(dān)未告知責(zé)任強(qiáng)調(diào)患者就醫(yī)自主權(quán)?。?！患者要主動向醫(yī)生詢問與治療相關(guān)的問題，積極參與治療，而不是被動的等待醫(yī)生的告知這樣有利于醫(yī)患之間的溝通和密切配合，有利于醫(yī)患關(guān)系的改善。3告知形式？明確將醫(yī)務(wù)人員的告知義務(wù)分為口頭和書面。

口頭告知患者病情和醫(yī)療措施，書面同意并簽字承擔(dān)責(zé)任---書面？口頭？-如何證明四簡單口氣生硬強(qiáng)迫式命令式工作繁忙，沒有時間傳統(tǒng)觀念—醫(yī)生做主患者不懂自我決定權(quán)？產(chǎn)生的原因告知時間告知地點(diǎn)如何告知告知內(nèi)容未明確告知方式不明確知情同意告知重視不夠-不認(rèn)為是必須履行義務(wù)工作忙患者多，增加工作量治療是必須，對患者有利，患者就應(yīng)當(dāng)簽字，不用細(xì)解釋醫(yī)方患方知情同意書是醫(yī)院單方做出的格式文本，不認(rèn)可告知的越詳細(xì)越好醫(yī)患雙方對知情同意的認(rèn)識存在差異五其他國家和地區(qū)醫(yī)療知情同意情況介紹我國臺灣省的《醫(yī)療法》、《醫(yī)療法施行細(xì)則》、《醫(yī)師法》等法律對病人“知悉權(quán)”有明確詳細(xì)的規(guī)定1、臺灣地區(qū)前項同意書之簽具，病人為未成年人或無法親自簽具者，得由其法定代理人、配偶、親屬或關(guān)系人簽具。《醫(yī)師法》第12-1條醫(yī)師診治病人時，應(yīng)向病人或其家屬告知其病情、治療方針、處置、用藥、預(yù)后情形及可能之不良反應(yīng)。

六1、制定模板原則1依據(jù)法律法規(guī)規(guī)定2參考法院實(shí)際判例中醫(yī)院經(jīng)常出現(xiàn)的問題3尊重了患者的知情同意權(quán)、選擇權(quán)4以明確的、人性化的用語規(guī)范了醫(yī)務(wù)人員的告知行為與告知內(nèi)容

5維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益主要病情特點(diǎn)替代醫(yī)療方案患者自身存在高危因素高值醫(yī)用耗材使用簽字時間（精確到分鐘）、簽字地點(diǎn)請患者或委托代理人注明“我已認(rèn)真傾聽和閱讀并了解以上全部內(nèi)容，我做以下聲明”字樣等代理委托人聲明簽字4、醫(yī)療知情同意書的地位是否是合同？不是格式合同

是幫助患者實(shí)現(xiàn)其診療決定權(quán)的必要過程

經(jīng)專家一致討論認(rèn)為：七緊急情況下告知問題處理下面幾種情況下應(yīng)該如何處理？患者昏迷無人在場情況一患者昏迷家屬不同意搶救情況二患者和家屬的意見不一致情況三患者或家屬不表態(tài)情況四患者不清醒家屬決定不利于患者情況五出現(xiàn)的情況：(1)患者本人清醒自己表達(dá)委托他人以患者意識為主(2)患者本人清醒拒絕搶救和治療放棄搶救和治療應(yīng)當(dāng)尊重其本人決定經(jīng)醫(yī)院詳細(xì)告知其可能出現(xiàn)的后果后，一般情況下，經(jīng)患者簽字(3)患者本人無法表達(dá)法律規(guī)定的順序配偶成年子女父母近親屬兄弟、姐妹祖父母、外祖父母、女婿、媳婦無家屬、近親屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人或授權(quán)人在特殊情況下醫(yī)生實(shí)施緊急搶救的條件限制對于病情危重、必須實(shí)施某項搶救措施才有機(jī)會挽救生命或保全肢體的患者:其家屬或關(guān)系人經(jīng)各方反復(fù)勸解仍放棄或拒絕醫(yī)療機(jī)構(gòu)可組織醫(yī)學(xué)和法律專家或委托第三方組織對實(shí)施和決定搶救是否對患者有利以及家屬或關(guān)系人的拒絕或放棄決定是否有損患者本人生命利益進(jìn)行判斷并作出明確決定記錄在案醫(yī)療機(jī)構(gòu)可按此決定采取相關(guān)搶救措施Text40%同意醫(yī)生搶救60%不同意醫(yī)生搶救大家看法我建議—現(xiàn)場我的生命我做主判醫(yī)院賠一元錢某法院法官建議后兩種情況沒有規(guī)定，怎么辦？

患者清醒患者不清醒有家屬患者清醒患者不清醒法律有規(guī)定有規(guī)定緊急情況，不同意搶救家屬不同意搶救《侵權(quán)責(zé)任法》第56條

因搶救危急患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。

“不能取得”這一用詞的含義的規(guī)定可以解決現(xiàn)實(shí)中醫(yī)務(wù)人員實(shí)施診療行為中的困惑，有利于患者生命權(quán)、健康權(quán)、身體權(quán)這些根本權(quán)利的維護(hù)，有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常的履行救死扶傷的法定義務(wù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人-----不是醫(yī)生個人責(zé)任,法人替代責(zé)任請會診、專家討論---作出決定—慎重減輕醫(yī)生個人壓力

八涉及知情同意的法律法規(guī)相關(guān)法律規(guī)定強(qiáng)調(diào)：患者家屬及關(guān)系人同意簽字《醫(yī)師法》（1998年）

第二十四條：對急危患者，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)采取緊急措施及時進(jìn)行診治；不得拒絕急救處置。第二十六條：“醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如實(shí)向患者或者其家屬介紹病情，但應(yīng)注意避免對患者產(chǎn)生不利后果。醫(yī)師進(jìn)行實(shí)驗性臨床醫(yī)療，應(yīng)當(dāng)經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)并征得患者本人或者其家屬同意?！睆?qiáng)調(diào)：向患者或家屬告知

《醫(yī)療事故處理條例》（2002年）

第十一條：“在醫(yī)療活動中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等如實(shí)告知患者，及時解答其咨詢；但是，應(yīng)當(dāng)避免對患者產(chǎn)生不利后果?！睆?qiáng)調(diào)：向患者告知《病歷書寫基本規(guī)范》

“患者簽字”法律發(fā)展的變化----尊重患者個人的意愿和權(quán)利患者知情同意權(quán)的度限制影響公共利益損害他人利益不是自己真實(shí)意思表示下面我們再來看北京高院的規(guī)定38有下列情形之一，應(yīng)認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)未盡到告知義務(wù)：（1）對患者施行手術(shù)、特殊檢查、特殊治療，醫(yī)務(wù)人員未告知醫(yī)療風(fēng)險和替代醫(yī)療方案并取得患者或者其近親屬同意；（2）醫(yī)務(wù)人員未向患者告知，導(dǎo)致患者在使用醫(yī)療產(chǎn)品方面出現(xiàn)錯誤；（3）醫(yī)務(wù)人員未向患者告知，導(dǎo)致患者在進(jìn)行功能恢復(fù)鍛煉等方面出現(xiàn)錯誤；（4）對患者施行其他可能產(chǎn)生嚴(yán)重不良后果的診療活動，未告知醫(yī)療風(fēng)險。前款第一項情形中，因搶救生命垂危的患者等緊急情況的，可以認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)未違反告知義務(wù)。39

未盡告知義務(wù)，損害患者生命權(quán)、健康權(quán)、身體權(quán)等人身及財產(chǎn)權(quán)利的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。未盡告知義務(wù)，僅損害患者知情同意權(quán)而未損害患者人身、財產(chǎn)權(quán)利的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任。8-2醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否履行了向患者一方說明病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況的義務(wù)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)舉證責(zé)任。人民法院應(yīng)當(dāng)根據(jù)病歷記載、知情同意書等證據(jù)進(jìn)行綜合認(rèn)定。四隱私權(quán)問題過度檢查第六十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)