病理學(xué)與病理生理學(xué)（第5版） 課件 第三章 局部血液循環(huán)障礙

第三章局部血液循環(huán)障礙單位：山東醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校作者：錢(qián)程識(shí)記

能準(zhǔn)確復(fù)述淤血的原因、病變和后果。血栓形成和血栓的概念；血栓形成的條件；血栓的結(jié)局；血栓對(duì)機(jī)體的影響；血栓形成的過(guò)程和血栓的形態(tài)。栓塞、栓子的概念；栓子運(yùn)行的途徑。梗死的概念；梗死形成的原因和條件。理解學(xué)習(xí)目標(biāo)2運(yùn)用能闡述肺淤血和肝淤血的形態(tài)特點(diǎn)。肺動(dòng)脈栓塞和體循環(huán)栓塞。梗死的病變及類(lèi)型。能夠利用所學(xué)知識(shí)向患者及家屬解釋充血、出血的病因和機(jī)制、病變和后果。梗死對(duì)機(jī)體的影響；梗死的結(jié)局。思政通過(guò)學(xué)習(xí)局部血液循環(huán)障礙充血的病理特點(diǎn)及其對(duì)機(jī)體的影響，引導(dǎo)學(xué)生了解中醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)治療方法機(jī)理對(duì)疾病的預(yù)防治療作用，提升民族自豪感和自信心?！臼谡n內(nèi)容】3充血與淤血一出血二血栓形成三栓塞四梗死五第一節(jié)充血和淤血一、充血（Hyperemia）動(dòng)脈性充血：因動(dòng)脈輸入血量增多致器官和組織血管內(nèi)含血量多于正常，是一主動(dòng)過(guò)程。動(dòng)脈性充血的發(fā)生機(jī)制：神經(jīng)體液因素舒血管神經(jīng)興奮縮血管神經(jīng)抑制細(xì)動(dòng)脈擴(kuò)張血流加快局部微循環(huán)血量增多（一）充血類(lèi)型1.生理性充血：進(jìn)食——胃黏膜運(yùn)動(dòng)——骨骼肌妊娠——子宮2.病理性充血：炎癥性充血

減壓后充血：繃帶包扎的肢體突然松綁一次性大量抽取腹水細(xì)動(dòng)脈反射性擴(kuò)張肉眼觀(guān)，器官和組織體積輕度增大，色鮮紅，溫度高。鏡下觀(guān)，局部細(xì)動(dòng)脈、毛細(xì)血管擴(kuò)張充血。后果：短暫，一般無(wú)不良后果。如原有動(dòng)脈硬化，可致腦血管破裂出血。（二）病變及后果

指端充血水腫二、淤血器官或局部組織靜脈血液回流受阻，血液淤積于小靜脈和毛細(xì)血管內(nèi)。又稱(chēng)靜脈性充血，是一被動(dòng)過(guò)程。（1）原因1.靜脈受壓：腫瘤、妊娠、腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)、肝硬化2.靜脈腔阻塞：腔內(nèi)出現(xiàn)固體物質(zhì)，無(wú)有效側(cè)支循環(huán)。3.心力衰竭：→左心衰竭→右心衰竭→體循環(huán)淤血→肺淤血肝淤血（二）病變及后果肉眼觀(guān)，器官、組織腫脹，體表皮膚、黏膜呈紫藍(lán)色（發(fā)紺），溫度低光鏡觀(guān)，細(xì)靜脈及毛細(xì)血管擴(kuò)張，紅細(xì)胞積聚（↑），間質(zhì)水腫（▲）含鐵血黃素沉積肺淤血-含鐵血黃素沉積肺淤血-紅細(xì)胞積聚，肺間質(zhì)水腫后果實(shí)質(zhì)細(xì)胞萎縮、變性、死亡瘀血性硬化淤血性水腫（漏出液潴留在組織中）體腔積液（漏出液潴留在體腔中）淤血性出血（紅細(xì)胞經(jīng)高通透性靜脈漏出到血管外）漏出液（三）重要器官的淤血1.肺淤血：←肺靜脈回流受阻←左心衰竭（1）急性肺淤血肉眼觀(guān)，肺體積增大，暗紅，切面流出泡沫狀紅色液體鏡下觀(guān)，肺泡壁毛細(xì)血管擴(kuò)張充血，間隔水腫，部分肺泡腔內(nèi)充滿(mǎn)水腫液和紅細(xì)胞臨床表現(xiàn)：氣促、發(fā)紺、咳大量粉紅色泡沫痰急性肺淤血（2）慢性肺淤血光鏡：肺泡壁毛細(xì)血管擴(kuò)張充血肺泡壁纖維增生肺泡腔內(nèi)水腫液、紅細(xì)胞、心衰細(xì)胞肉眼觀(guān)：肺質(zhì)地變硬，棕褐色（肺褐色硬化）

慢性肺淤血2.肝淤血：←上、下腔靜脈回流受阻←右心衰竭慢性肝淤血光鏡：①中央靜脈及肝竇擴(kuò)張淤血②小葉中央肝細(xì)胞萎縮或壞死周邊肝細(xì)胞脂肪變性肉眼：肝腫大，檳榔肝（切面紅黃相間如檳榔切面）。紅色-淤血區(qū)，黃色-脂肪變區(qū)。長(zhǎng)期嚴(yán)重淤血→淤血性肝硬化檳榔肝第二節(jié)出血（Hemorrhage）概念：出血是指血液從血管或心腔中逸出。一、病因及發(fā)病機(jī)制（一）破裂性出血1.機(jī)械性損傷2.血管壁或心臟病變：動(dòng)脈瘤、室壁瘤破裂。靜脈曲張破裂毛細(xì)血管破裂3.血管壁周病變侵蝕：消化性潰瘍、結(jié)核病、惡性腫瘤。1.血管壁損害：內(nèi)皮細(xì)胞收縮、壞死；基底膜缺陷。2.血小板減少或功能障礙：＜５×10９／Ｌ3.凝血因子缺乏：先天缺乏、產(chǎn)生過(guò)少、消耗過(guò)多。（二）漏出性出血二、病理變化（一）內(nèi)出血血腫(Hematoma)體腔積血(Coelomichematocele)（二）外出血鼻衄咯血便血尿血瘀點(diǎn)（1-2mm）紫癜（3-5mm）瘀斑（1-2cm，皮下出血）嘔血

三、后果1.自行止血，吸收、機(jī)化2.出血性休克（失血達(dá)循環(huán)血量的20~25%）3.壓迫重要器官（心包積血、腦出血）4.缺鐵性貧血血栓形成：在活體的心臟和血管內(nèi)，血液發(fā)生凝固或血液中某些有形成分凝集形成固體質(zhì)塊的過(guò)程。所形成的固體質(zhì)塊叫做血栓。凝血系統(tǒng)抗凝血系統(tǒng)第三節(jié)血栓形成一、血栓形成的條件和機(jī)制（一）心血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷血小板活化1.粘附反應(yīng)：

2.釋放反應(yīng)：α顆粒δ顆粒（ADP/ATP/Ca2+/組胺/5-HT/Adr）3.黏集反應(yīng)：血栓素A2ADPCa2+FN膠原纖維血小板整合素受體膠原蛋白受體vW因子（二）血流狀態(tài)的改變(1)血流減慢(2)渦流靜脈比動(dòng)脈多見(jiàn)下肢比上肢多見(jiàn)→血栓形成（三）血液凝固性增加血液中血小板和凝血因子增多纖維蛋白溶解系統(tǒng)活性降低

如彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷、大手術(shù)高脂血癥、吸煙、動(dòng)脈粥樣硬化。二、血栓形成的過(guò)程及血栓的形態(tài)（一）形成過(guò)程TXA2（二）類(lèi)型和形態(tài)1.白色血栓部位：血栓頭部心瓣膜、心腔、動(dòng)脈（血流快）肉眼觀(guān)：灰白色小結(jié)節(jié)，質(zhì)實(shí)、粗糙，緊密粘著血管壁光鏡：血小板+少量纖維蛋白2.混合血栓部位：靜脈內(nèi)延續(xù)性血栓的體部肉眼觀(guān)：灰白、紅褐色相間，條紋狀光鏡：淡紅無(wú)結(jié)構(gòu)分支狀血小板小梁，

附著中性粒細(xì)胞，小梁間纖維蛋白網(wǎng)及紅細(xì)胞。紅色血栓透明血栓photophoto部位：靜脈內(nèi)延續(xù)性血栓的尾部肉眼觀(guān)：暗紅色，濕潤(rùn)有彈性，后期干燥無(wú)彈性，質(zhì)脆脫落。光鏡：纖維蛋白網(wǎng)眼中充滿(mǎn)紅細(xì)胞。4.透明血栓常見(jiàn)于毛細(xì)血管內(nèi)，見(jiàn)于DIC。由嗜酸性纖維蛋白構(gòu)成。3.紅色血栓三、血栓的結(jié)局（一）軟化、溶解、吸收小且新鮮的血栓完全溶解吸收大血栓部分軟化，碎片脫落（血栓栓子）（二）機(jī)化、再通1～2天后，內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、肌成纖維細(xì)胞從血管壁長(zhǎng)入血栓，逐漸取代，稱(chēng)血栓機(jī)化。內(nèi)皮細(xì)胞覆蓋于干燥收縮，或部分溶解出現(xiàn)的血栓裂隙表面，部分重建血流，稱(chēng)再通。機(jī)化與再通鈣化photophoto（三）鈣化靜脈石、動(dòng)脈石血栓機(jī)化不全鈣鹽沉著機(jī)化玻變血栓四、血栓對(duì)機(jī)體的影響有利的一面：避免大出血。不利的一面：A未完全阻塞——局部組織缺血→實(shí)質(zhì)細(xì)胞萎縮完全阻塞——局部器官、組織缺血性壞死（梗死）V完全阻塞——局部淤血、水腫、出血（二）栓塞血栓整體或部分脫落成栓子，隨血流運(yùn)行→栓塞血管（一）阻塞血管（三）心瓣膜變形心瓣膜上反復(fù)形成血栓、機(jī)化→瓣膜增厚變形（四）廣泛出血DIC→凝血因子耗竭→血液不凝→全身廣泛出血、休克贅生物瓣膜狹窄栓塞：在循環(huán)血液中出現(xiàn)不溶于血液的異常物質(zhì)，隨血流運(yùn)行阻塞血管腔的現(xiàn)象。栓子：阻塞血管的異常物質(zhì)。常見(jiàn)栓子：血栓栓子罕見(jiàn)栓子：脂肪滴、空氣、羊水、腫瘤細(xì)胞團(tuán)栓子運(yùn)行的途徑：一般隨血流運(yùn)行第四節(jié)栓塞肺動(dòng)脈主干及分支2.主動(dòng)脈系統(tǒng)及左心的栓子各器官小動(dòng)脈3.門(mén)靜脈系統(tǒng)栓子肝門(mén)靜脈分支1.靜脈系統(tǒng)及右心的栓子一、栓子運(yùn)行的途徑1.靜脈系統(tǒng)及右心的栓子：2.主動(dòng)脈系統(tǒng)及左心的栓子：3.門(mén)靜脈系統(tǒng)栓子：4.交叉性栓塞：靜脈及右心的栓子→體循環(huán)系統(tǒng)

（心臟先天性缺損處）5.逆行性栓塞：下腔靜脈栓子→肝、腎、髂靜脈分支

（胸腹壓突然升高）→肺動(dòng)脈主干及分支→各器官小動(dòng)脈→肝門(mén)靜脈分支二、栓子的類(lèi)型和對(duì)機(jī)體的影響（一）血栓栓塞最常見(jiàn)，占所有栓塞的99%以上。其影響視血栓栓子的來(lái)源、大小和栓塞部位而異。1.肺動(dòng)脈栓塞：95%的栓子來(lái)自下肢靜脈。（1）中、小栓子栓塞肺動(dòng)脈小分支雙重血液循環(huán)，側(cè)支代償，一般無(wú)嚴(yán)重后果。（2）多數(shù)小栓子廣泛栓塞肺動(dòng)脈小分支→急性右心衰竭→猝死（3）大血栓子栓塞肺動(dòng)脈主干或大分支：→猝死急性右心衰↓心肌缺血②迷走神經(jīng)興奮冠狀A(yù)肺A、支氣管A支氣管平滑肌痙攣③血栓→5-HT、血栓素A2①→肺動(dòng)脈內(nèi)阻力↑↑→全心衰肺缺血→左心回流量↓窒息↓冠狀動(dòng)脈灌流↓2.體循環(huán)動(dòng)脈栓塞：80%的栓子來(lái)自左心。栓子來(lái)源：動(dòng)脈粥樣硬化潰瘍、動(dòng)脈瘤附壁血栓感染性心內(nèi)膜炎心瓣膜贅生物心肌梗死區(qū)心內(nèi)膜附壁血栓主要栓塞部位：下肢、腦、腸、腎、脾動(dòng)脈瘤附壁血栓后果：1.栓塞+無(wú)有效側(cè)支循環(huán)→局部組織梗死(大/小分支)2.局部側(cè)支循環(huán)情況：肺、肝和上肢很少梗死3.組織對(duì)缺血的耐受性：腦、心

（二）脂肪栓塞

血液中出現(xiàn)脂肪滴阻塞小血管。脂肪栓子來(lái)源：長(zhǎng)骨骨折、脂肪組織嚴(yán)重挫傷和燒傷栓塞部位：＞20μm→肺動(dòng)脈分支＜20μm→左心→體循環(huán)多器官栓塞

（最常見(jiàn)于腦）（三）氣體栓塞空氣進(jìn)入血循環(huán)血中氣體迅速游離氣泡空氣栓塞減壓病1.空氣栓塞（Gasembolism）原因：空氣進(jìn)入破損靜脈后果：少量氣體可溶于血液大量氣體（＞100ml）迅速入血→右心血?dú)馀莩錆M(mǎn)右心腔靜脈回流受阻向肺動(dòng)脈輸出受阻肺動(dòng)脈分支↓肺栓塞左心各器官栓塞2.減壓病高氣壓低氣壓CO2O2N2重新溶于血液微氣泡→大氣泡冠脈栓塞→心肌梗死皮下氣腫肌肉關(guān)節(jié)疼痛腸痙攣股骨頭等處壞死（四）羊水栓塞分娩過(guò)程中一種罕見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。猝死羊膜早破胎盤(pán)早期剝離子宮強(qiáng)烈收縮胎兒阻塞產(chǎn)道宮內(nèi)壓↑羊水進(jìn)入子宮壁破裂的靜脈竇肺動(dòng)脈分支、毛細(xì)血管肺栓塞體循環(huán)各器官栓塞過(guò)敏性休克DIC光鏡：肺小動(dòng)脈及毛細(xì)血管內(nèi)發(fā)現(xiàn)羊水成分。（五）其他栓塞腫瘤細(xì)胞團(tuán)寄生蟲(chóng)卵膽固醇結(jié)晶細(xì)菌、真菌概念：器官或組織由于血管阻塞、血流停止，因缺氧而發(fā)生壞死。一、梗死形成的原因和條件（一）梗死形成的原因1.血栓形成：最常見(jiàn)。2.動(dòng)脈栓塞：多為血栓栓塞。3.動(dòng)脈痙攣：狹窄冠狀動(dòng)脈持續(xù)、強(qiáng)烈痙攣→心肌梗死。4.血管受壓閉塞：腫瘤、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊、嵌頓疝等。第五節(jié)梗死（二）梗死形成的條件1.供血血管的類(lèi)型雙重血液循環(huán)器官很少梗死，如肺、肝、上肢。腎、脾、腦動(dòng)脈吻合支少，易發(fā)生梗死。2.局部組織對(duì)缺血的敏感程度大腦缺血3~4分鐘、心肌缺血20~30分鐘→梗死。骨骼肌、纖維結(jié)締組織對(duì)缺氧耐受性強(qiáng)。

二、梗死的病變及類(lèi)型（一）梗死的形態(tài)特征缺血所致局部組織壞死，形態(tài)因不同組織器官而異。1.梗死灶的形狀：取決于該器官血管分布方式。（1）錐形：脾、腎、肺。

尖端指向器官門(mén)部。切面呈扇形、三角形。（2）地圖狀：心冠狀動(dòng)脈分支不規(guī)則。（3）節(jié)段形：腸2.梗死灶的質(zhì)地

取決于壞死的類(lèi)型。（1）凝固性壞死（心、脾、腎）：新鮮壞死局部腫脹，微隆起，漿膜被覆纖維素。陳舊性壞死組織較干燥，質(zhì)硬，表面下陷。（2）液化性壞死（腦）：新鮮時(shí)質(zhì)軟疏松，日久液化成囊。3.梗死組織的顏色含血量少，色灰白：貧血性梗死。含血量多，色暗紅：出血性梗死。肉眼觀(guān)：梗死灶灰白色，周?chē)谐溲鲅獛?，漿膜被覆纖維素。機(jī)化→瘢痕光鏡下觀(guān)：凝固性壞死表現(xiàn)周?chē)鸀槿庋拷M織→瘢痕1.貧血性梗死見(jiàn)于組織結(jié)構(gòu)較致密、側(cè)支循環(huán)不充分的實(shí)質(zhì)器官。如心、脾、腎、腦。（二）梗死的類(lèi)型2.出血性梗死（1）發(fā)生條件1）嚴(yán)重淤血：肺淤血腸扭轉(zhuǎn)