病理學(xué)與病理生理學(xué)（第5版） 課件 丁運(yùn)良 第十二章 腫瘤；第十三章 心血管系統(tǒng)疾病

第十二章腫瘤(tumor)【學(xué)習(xí)目標(biāo)】識(shí)記：能正確復(fù)述腫瘤、異型性、轉(zhuǎn)移、癌、肉瘤、癌前病變、原位癌的概念。理解：能敘述腫瘤的命名、分期與分級(jí)，良性腫瘤與惡性腫瘤的區(qū)別、癌與肉瘤的區(qū)別。運(yùn)用：能將所學(xué)的腫瘤有關(guān)知識(shí)應(yīng)用于腫瘤的“三早”原則。思政目標(biāo)：腫瘤是危害人類(lèi)健康的最重要疾病之一，學(xué)習(xí)腫瘤相關(guān)知識(shí)，做好腫瘤防治工作，對(duì)我國(guó)衛(wèi)生健康事業(yè)十分重要。五、腫瘤的分級(jí)與分期

【教學(xué)內(nèi)容】一、腫瘤的概念二、腫瘤的特征

三、良性、惡性腫瘤的區(qū)別

四、腫瘤的命名與分類(lèi)六、癌前病變、上皮內(nèi)瘤變、原位癌七、常見(jiàn)腫瘤的舉例八、腫瘤的病因?qū)W九、腫瘤的發(fā)病學(xué)十、腫瘤的預(yù)防學(xué)腫瘤及腫塊？腫塊及腫瘤？第一節(jié)腫瘤的概念

機(jī)體在各種致瘤因素作用下，局部組織的細(xì)胞生長(zhǎng)調(diào)控發(fā)生嚴(yán)重紊亂，導(dǎo)致異常增殖而形成的新生物。這種新生物常見(jiàn)的表現(xiàn)形式是局部腫塊。

腫瘤性增生與非腫瘤性增生的區(qū)別

腫瘤性增生非腫瘤性增生病因環(huán)境或內(nèi)在致瘤因素炎癥、組織損傷增生類(lèi)型單克隆性多克隆性細(xì)胞分化細(xì)胞分化不成熟細(xì)胞分化成熟增生形式呈失控性增生，與機(jī)體不協(xié)調(diào)增生受機(jī)體調(diào)控，與機(jī)體是相互協(xié)調(diào)第一節(jié)腫瘤的概念

腫瘤的形態(tài)和結(jié)構(gòu)腫瘤的生長(zhǎng)腫瘤的擴(kuò)散腫瘤的復(fù)發(fā)腫瘤的大體形態(tài)腫瘤的組織結(jié)構(gòu)腫瘤的分化和異型性腫瘤的生長(zhǎng)速度腫瘤的生長(zhǎng)方式第二節(jié)腫瘤的特征

腫瘤對(duì)機(jī)體影響1.形狀腫瘤的形狀與其發(fā)生部位、組織來(lái)源、生長(zhǎng)方式和良、惡性腫瘤有密切關(guān)系。2.大小腫瘤的大小與良、惡性腫瘤、生長(zhǎng)時(shí)間、生長(zhǎng)速度和發(fā)生部位有關(guān)。3.顏色組織來(lái)源不同、含血量的多少不同，腫瘤有無(wú)變性、壞死、出血以及是否含有色素。4.硬度與腫瘤的組織來(lái)源、腫瘤的實(shí)質(zhì)和間質(zhì)比例以及有無(wú)變性、壞死等有關(guān)。5.數(shù)目一般是單發(fā)。第二節(jié)腫瘤的特征

大體形態(tài)第二節(jié)腫瘤的特征

第二節(jié)腫瘤的特征腫瘤顏色－－五光十色第二節(jié)腫瘤的特征

腫瘤細(xì)胞構(gòu)成腫瘤的實(shí)質(zhì)，可識(shí)別腫瘤的組織來(lái)源、分類(lèi)、命名和組織學(xué)診斷，并確定腫瘤良惡性。2.腫瘤間質(zhì)

由瘤細(xì)胞間的結(jié)締組織和血管、淋巴管組成，不具特異性，起支持和營(yíng)養(yǎng)作用。腫瘤間質(zhì)內(nèi)有數(shù)量不等的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，是機(jī)體對(duì)腫瘤組織的一種免疫反應(yīng)。

1.腫瘤的實(shí)質(zhì)第二節(jié)腫瘤的特征

組織結(jié)構(gòu)鱗狀細(xì)胞癌腫瘤的實(shí)質(zhì)腫瘤的間質(zhì)第二節(jié)腫瘤的特征

分化：組織細(xì)胞由幼稚到發(fā)育成熟的過(guò)程。腫瘤的分化：腫瘤組織在形態(tài)和功能上表現(xiàn)出與其來(lái)源正常組織的相似之處。相似的程度稱(chēng)為腫瘤的分化程度。

如果腫瘤的形態(tài)和功能接近正常組織，說(shuō)明其分化程度高或分化好；如果相似性小，則說(shuō)明其分化程度低或分化差。如果腫瘤缺乏與正常組織的相似之處，稱(chēng)為未分化腫瘤。第二節(jié)腫瘤的特征

腫瘤的異型性：腫瘤組織無(wú)論在細(xì)胞形態(tài)和組織結(jié)構(gòu)上，都與其起源的正常組織有不同程度的差異。臨床上診斷良、惡性腫瘤的重要組織學(xué)依據(jù)。良性腫瘤異型性小，與其起源的正常組織相似，分化程度高。惡性腫瘤相反。第二節(jié)腫瘤的特征

瘤細(xì)胞異型性表現(xiàn)為瘤細(xì)胞形態(tài)多形性，大小不一，出現(xiàn)瘤巨細(xì)胞；核大，大小不一，可見(jiàn)雙核、多核，核染色深，核膜厚，核仁明顯，可出現(xiàn)病理性核分裂象。組織結(jié)構(gòu)異型性瘤細(xì)胞排列紊亂，失去正常排列層次和組織器官結(jié)構(gòu)第二節(jié)腫瘤的特征

纖維瘤(組織結(jié)構(gòu)異性性）腫瘤由分化良好的纖維細(xì)胞構(gòu)成，呈編織狀排列，有豐富的膠原纖維。瘤細(xì)胞第二節(jié)腫瘤的特征

纖維肉瘤（細(xì)胞異型性）瘤細(xì)胞大，呈梭形，核大，異型性明顯。瘤細(xì)胞核分裂象第二節(jié)腫瘤的特征

第二節(jié)腫瘤的特征

膨脹性生長(zhǎng)：大多數(shù)良性腫瘤的生長(zhǎng)方式。腫瘤生長(zhǎng)緩慢，不侵襲破壞周?chē)M織，似吹氣球樣生長(zhǎng)，對(duì)周?chē)M織形成擠壓，常有完整的包膜，與周?chē)M織分界清楚。觸診時(shí)，腫瘤可活動(dòng)，手術(shù)易完全摘除，術(shù)后不易復(fù)發(fā)。第二節(jié)腫瘤的特征

生長(zhǎng)方式膨脹性生長(zhǎng)（神經(jīng)瘤）呈結(jié)節(jié)狀，有包膜，與周?chē)M織境界清楚，手術(shù)易切除。第二節(jié)腫瘤的特征浸潤(rùn)性生長(zhǎng)：常見(jiàn)于惡性腫瘤。腫瘤細(xì)胞侵入周?chē)M織時(shí)，似樹(shù)根長(zhǎng)入泥土一樣，侵襲和破壞周?chē)M織，常無(wú)包膜，與周?chē)M織分界不清；檢查時(shí)腫瘤常常固定，手術(shù)難以切除干凈，即使手術(shù)范圍大于肉眼見(jiàn)到的腫瘤范圍，甚至連同一部分正常組織切除，術(shù)后仍易復(fù)發(fā)。

第二節(jié)腫瘤的特征生長(zhǎng)方式浸潤(rùn)性生長(zhǎng)（肺癌）癌呈灰白色，位于肺門(mén)，與正常組織界限尚清，無(wú)包膜，呈樹(shù)根浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。第二節(jié)腫瘤的特征

外生性生長(zhǎng)：生長(zhǎng)在體表、體腔表面及自然管道表面的腫瘤都呈外生性生長(zhǎng)，形成乳頭狀、息肉狀、蕈狀、菜花狀腫物。良、惡性腫瘤均可呈外生性生長(zhǎng)，但惡性腫瘤常同時(shí)有向基底部呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，其外生性生長(zhǎng)部分，由于血液供應(yīng)不足，常發(fā)生壞死、脫落而形成邊緣隆起的潰瘍。第二節(jié)腫瘤的特征生長(zhǎng)方式外生性生長(zhǎng)（腸乳頭狀腺瘤）腸黏膜表面有多個(gè)呈乳頭狀生長(zhǎng)的腫物。每個(gè)腫物基底部有蒂相連。第二節(jié)腫瘤的特征

腫瘤的生長(zhǎng)速度差異比較大，與其良、惡性程度有關(guān)。良性腫瘤生長(zhǎng)速度比較慢。惡性腫瘤生長(zhǎng)速度較快，當(dāng)營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)相對(duì)不足時(shí)，易發(fā)生壞死、出血等繼發(fā)改變。

第二節(jié)腫瘤的特征

生長(zhǎng)速度腫瘤生長(zhǎng)速度與以下因素有關(guān)：1.瘤細(xì)胞的生成與丟失：瘤細(xì)胞生成遠(yuǎn)大于丟失，腫瘤生長(zhǎng)速度加快。2.腫瘤血管形成：腫瘤生長(zhǎng)的營(yíng)養(yǎng)來(lái)自于新生的血管，如沒(méi)有新生血管形成，當(dāng)直徑長(zhǎng)到1~2cm時(shí)將不在增大。3.腫瘤的異質(zhì)化：加強(qiáng)腫瘤的增殖生存能力，加快腫瘤生長(zhǎng)，使腫瘤的侵襲能力增強(qiáng)。第二節(jié)腫瘤的特征

1.直接蔓延：惡性腫瘤從原發(fā)部位沿著周?chē)M織間隙、血管、淋巴管或神經(jīng)侵入破壞鄰近正常組織或器官，并繼續(xù)生長(zhǎng)的現(xiàn)象。轉(zhuǎn)移是惡性腫瘤重要的生物學(xué)特征第二節(jié)腫瘤的特征

擴(kuò)散2.轉(zhuǎn)移：惡性腫瘤從原發(fā)部位侵入淋巴管、血管或體腔，遷徙它處而繼續(xù)生長(zhǎng)，形成與原發(fā)瘤同樣類(lèi)型的腫瘤。第二節(jié)腫瘤的特征

血道轉(zhuǎn)移：肉瘤的轉(zhuǎn)移途徑淋巴道轉(zhuǎn)移：癌的轉(zhuǎn)移途徑種植性轉(zhuǎn)移擴(kuò)散惡性腫瘤細(xì)胞的擴(kuò)散機(jī)制可能是：①瘤細(xì)胞之間粘附力降低，易彼此分離；②瘤細(xì)胞與基底膜及間質(zhì)細(xì)胞間的粘著力增加等；③腫瘤細(xì)胞分泌各種溶解蛋白酶，導(dǎo)致腫瘤周?chē)M織降解，有助于腫瘤轉(zhuǎn)移；④瘤細(xì)胞的移走；⑤器官傾向性，血液循環(huán)豐富的組織器官有利于腫瘤的擴(kuò)散，如肝、肺等。軟骨、心臟很少有腫瘤的轉(zhuǎn)移。第二節(jié)腫瘤的特征乳腺癌轉(zhuǎn)移至肺淋巴結(jié)淋巴結(jié)增大，淋巴結(jié)內(nèi)見(jiàn)成團(tuán)的乳腺癌細(xì)胞第二節(jié)腫瘤的特征原發(fā)瘤淋巴結(jié)輸出淋巴管輸入淋巴管淋巴道的轉(zhuǎn)移血道轉(zhuǎn)移癌肝切面有多個(gè)灰白色的瘤結(jié)節(jié)，腫瘤呈圓形或橢圓形，邊界清楚。第二節(jié)腫瘤的特征癌種植性轉(zhuǎn)移腹膜腹膜上見(jiàn)大小不一、灰白色腫物第二節(jié)腫瘤的特征腫瘤的復(fù)發(fā)：惡性腫瘤經(jīng)過(guò)正規(guī)治療，獲得一段消退期或緩解期，后又重新出現(xiàn)同樣腫瘤。第二節(jié)腫瘤的特征核酸：腫瘤細(xì)胞中的DNA聚合酶和RNA聚合酶活性增高，核酸的合成代謝增強(qiáng)，使瘤細(xì)胞內(nèi)的DNA和RNA含量增多。蛋白質(zhì)：腫瘤組織的蛋白質(zhì)合成代謝和分解代謝都增強(qiáng)，但以合成代謝增強(qiáng)為主?？珊铣梢恍┟浮⒓に睾吞禺愋阅[瘤蛋白，作為腫瘤的特異性抗原或相關(guān)抗原，引起或參與機(jī)體的免疫反應(yīng)。糖：腫瘤組織在氧供應(yīng)充足的情況下，也以無(wú)氧酵解為主。酶：氧化酶常減少、蛋白分解酶增加；骨肉瘤的堿性磷酸酶增多等。脂肪代謝：分解代謝增加，導(dǎo)致晚期患者消瘦。第二節(jié)腫瘤的特征代謝

因良、惡性腫瘤，發(fā)生部位的不同等因素，對(duì)機(jī)體影響不同，見(jiàn)良、惡性腫瘤區(qū)別。1.局部壓迫和阻塞2.激素的作用3.破壞組織器官的結(jié)構(gòu)和功能4.繼發(fā)改變出血、壞死。壞死時(shí)又易繼發(fā)感染及伴發(fā)出血。5.疼痛6.惡病質(zhì)（cachexia）7.副腫瘤綜合征第二節(jié)腫瘤的特征良性腫瘤惡性腫瘤分化程度分化成熟、異型性小，與起源組織相似，核分裂小，無(wú)病理性核分裂分化不成熟、異型性大，與起源組織不相似，核分裂多見(jiàn)，常見(jiàn)病理性核分裂生長(zhǎng)速度緩慢，病程長(zhǎng)較快或突然加快，病程短生長(zhǎng)方式膨脹性生長(zhǎng)，界清，有包膜，可活動(dòng)浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，界不清，無(wú)包膜，多固定繼發(fā)改變較少發(fā)生壞死、出血常見(jiàn)壞死、出血、潰瘍復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移不轉(zhuǎn)移，術(shù)后少?gòu)?fù)發(fā)常轉(zhuǎn)移，術(shù)后多復(fù)發(fā)機(jī)體影響小，主要為局部壓迫或阻塞，重要器官?lài)?yán)重后果。大，除局部壓迫或阻塞，還可浸潤(rùn)破壞周?chē)M織器官、并出血、感染、晚期惡病質(zhì)第三節(jié)良、惡性腫瘤的區(qū)別

良性腫瘤命名：部位或起源組織+“瘤”如：纖維瘤惡性腫瘤命名：癌：起源上皮組織的惡性腫瘤。如：腸癌肉瘤：起源間葉組織的惡性腫瘤如：骨肉瘤第四節(jié)腫瘤的命名和分類(lèi)特殊命名：1.以母細(xì)胞命名：如骨母細(xì)胞瘤（良），腎母細(xì)胞瘤（惡）2.以瘤命名的惡性腫瘤：如精原細(xì)胞瘤3.在良性腫瘤前冠以惡性：如惡性畸胎瘤4.以病命名：如：白血病5.以人名命名：如：霍奇金氏病6.以腫瘤細(xì)胞形態(tài)命名：如：燕麥細(xì)胞癌第四節(jié)腫瘤的命名和分類(lèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤的命名1.腫瘤轉(zhuǎn)移到的器官后加上“轉(zhuǎn)移”，再加上原發(fā)腫瘤命名，如肺內(nèi)轉(zhuǎn)移鱗狀細(xì)胞癌、淋巴結(jié)內(nèi)轉(zhuǎn)移癌等。2.原發(fā)腫瘤命名后再加上轉(zhuǎn)移到的器官名稱(chēng)，如乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，胃腺癌肝臟轉(zhuǎn)移、食管鱗狀細(xì)胞癌肺轉(zhuǎn)移等。第四節(jié)腫瘤的命名和分類(lèi)1.分級(jí)Ⅰ級(jí)（高分化）Ⅱ級(jí)（中分化）Ⅲ級(jí)（低分化）2.分期T（腫瘤大小）：T1~T4N（淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）:N0（無(wú)轉(zhuǎn)移）、N1

~N3M（血道轉(zhuǎn)移）:M0（無(wú)轉(zhuǎn)移）

、M1第五節(jié)腫瘤的分級(jí)和分期1.黏膜白斑2.子宮頸糜爛3.纖維囊性乳腺病4.結(jié)腸、直腸腺瘤5.慢性潰瘍性結(jié)腸炎6.慢性萎縮性胃炎及胃潰瘍7.皮膚慢性潰瘍8.乳頭狀瘤第六節(jié)癌前病變、上皮內(nèi)瘤變和原位癌1.癌前病變或癌前疾?。耗承┚哂袗鹤儩撛诳赡苄缘牧夹圆∽兓蚣膊?，長(zhǎng)期存在有可能轉(zhuǎn)變?yōu)閻盒阅[瘤。

常見(jiàn)癌前病變第六節(jié)癌前病變、上皮內(nèi)瘤變和原位癌

2.上皮內(nèi)瘤變（異型增生）是指上皮細(xì)胞出現(xiàn)異常增生，增生的細(xì)胞呈現(xiàn)一定程度的異型性，但在診斷上還不能確立為癌。上皮內(nèi)瘤變Ⅰ級(jí)：增生的異型上皮細(xì)胞累及上皮全層下1/3;上皮內(nèi)瘤變Ⅱ級(jí)：累及上皮全層下2/3;上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級(jí)：累及全層上皮的2/3以上。

3.原位癌（carcinomainsitu）

是指累及上皮全層的癌變，尚末突破基底膜，局限于粘膜上皮層內(nèi)、皮膚表皮層內(nèi)、腺體內(nèi)的非浸潤(rùn)性癌。第六節(jié)癌前病變、上皮內(nèi)瘤變和原位癌上皮組織腫瘤良性惡性基底細(xì)胞癌乳頭狀瘤腺瘤鱗狀細(xì)胞癌腺癌移行細(xì)胞癌第七節(jié)常見(jiàn)腫瘤舉例間葉組織腫瘤良性惡性纖維瘤脂肪瘤脈管瘤平滑肌瘤骨瘤軟骨瘤纖維肉瘤脂肪肉瘤橫紋肌肉瘤平滑肌肉瘤骨肉瘤惡性淋巴瘤白血病第七節(jié)常見(jiàn)腫瘤舉例神經(jīng)組織腫瘤周?chē)窠?jīng)中樞神經(jīng)其它神經(jīng)纖維瘤神經(jīng)鞘瘤色素痣惡性黑色素瘤畸胎瘤星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤腦膜瘤第七節(jié)常見(jiàn)腫瘤舉例癌與肉瘤的區(qū)別癌（carcinoma）肉瘤（sarcoma）組織來(lái)源上皮組織間葉組織發(fā)病率較常見(jiàn)，多見(jiàn)于40歲以上成年人較少見(jiàn)，多見(jiàn)于青少年大體特點(diǎn)切面粗顆粒，質(zhì)硬切面細(xì)膩，魚(yú)肉樣，質(zhì)軟組織特點(diǎn)癌細(xì)胞呈狀巢分布，主、間質(zhì)分界清楚肉瘤細(xì)胞彌漫性分布，主、間質(zhì)分界不清楚轉(zhuǎn)移淋巴道為主血道為主網(wǎng)狀纖維染色癌巢周?chē)芯W(wǎng)狀纖維圍繞每個(gè)瘤細(xì)胞周?chē)芯W(wǎng)狀纖維圍繞

上側(cè)：肝癌。肝被膜下有一圓形，灰白色腫物，界清，但無(wú)包膜，質(zhì)硬，粗糙

下側(cè)：纖維肉瘤，呈結(jié)節(jié)狀，與正常組織界尚清，無(wú)完整包膜，灰白色，質(zhì)細(xì)膩，似魚(yú)肉狀癌與肉瘤區(qū)別

上側(cè)：癌細(xì)胞排列成大小不等、形態(tài)不一的癌巢，腫瘤間質(zhì)為少量的結(jié)締組織和淋巴細(xì)胞。下側(cè)：平滑肌肉瘤，肉瘤細(xì)胞排列紊亂，與間質(zhì)彌漫混雜。間質(zhì)血管豐富癌與肉瘤區(qū)別皮膚乳頭狀瘤腫瘤表面呈大小不等的乳頭狀，腫瘤基底有一蒂與皮膚相連。皮膚乳頭狀瘤腫瘤呈乳頭狀，表面為增生表皮細(xì)胞，異型性不明顯，中心為含有血管的結(jié)締組織。盲腸腺瘤腸黏膜表面有多個(gè)扁圓形，表面光滑呈息肉樣腫物，基底部有蒂相連。

腺瘤（腸乳頭狀腺瘤）

瘤細(xì)胞為高柱狀，瘤細(xì)胞起源組織相似，排列成腺樣并呈乳頭狀排列。卵巢黏液囊腺瘤腫瘤表面光滑，包膜完整，切面腫瘤呈多房，囊內(nèi)充滿(mǎn)黏液。卵巢黏液囊腺瘤囊壁內(nèi)表面被覆單層高柱狀上皮，胞質(zhì)豐富，淡染，含黏液。子宮頸癌宮頸已破壞消失，被灰白色的癌組織代替，癌組織呈菜花狀向外突出生長(zhǎng)。鱗狀細(xì)胞癌（高分化）癌細(xì)胞排列成大小不等、形態(tài)不一的癌巢，鱗癌細(xì)胞異型性小，有的癌中心可見(jiàn)粉染層狀角化珠（癌珠）。腫瘤間質(zhì)為少量的結(jié)締組織和淋巴細(xì)胞癌珠鱗狀細(xì)胞癌（低分化）癌細(xì)胞排列成大小不等、形態(tài)不一的癌巢，鱗癌細(xì)胞具有明顯異型性，無(wú)角化珠。胃癌（潰瘍型）胃小彎幽門(mén)處，有一大潰瘍腫物，潰瘍底凹凸不平，呈結(jié)節(jié)狀，周邊隆起，質(zhì)硬呈火山口。胃癌癌細(xì)胞呈不規(guī)則腺樣排列，癌細(xì)胞呈柱狀，核大，深染，排列紊亂，核分裂多見(jiàn)。胃癌癌細(xì)胞內(nèi)黏液聚集，核被擠到一邊，呈印戒狀，稱(chēng)印戒細(xì)胞。乳腺癌為不典型髓樣癌。乳房?jī)?nèi)腫物與皮膚粘連，皮膚橘皮樣外觀，乳頭回縮切面癌組織較大，質(zhì)軟，中心已壞死脫落，邊界不清。乳腺癌（硬癌）上方灰白色腫塊，質(zhì)地較硬，邊界不清。乳腺癌（硬癌）癌細(xì)胞排列成實(shí)性條索，周?chē)罅坷w維結(jié)締組織。癌細(xì)胞有明顯異型性。大腸癌腸腔內(nèi)有一向腔內(nèi)呈外生性生長(zhǎng)的腫瘤，腸壁增厚，腸腔狹窄。纖維瘤腫物呈橢圓形，包膜完整，表面光滑。切面灰白色，質(zhì)硬韌，纖維素呈縱橫交錯(cuò)排列。纖維瘤瘤細(xì)胞為長(zhǎng)梭形與纖維細(xì)胞相似，瘤細(xì)胞周?chē)z原纖維呈束狀排列。脂肪瘤腫瘤呈分葉狀，黃色，有完整包膜。肝海綿狀血管瘤肝左側(cè)為腫瘤，呈黑褐色，切面為海綿狀或小蜂窩狀毛細(xì)血管瘤瘤組織由大小不等，形態(tài)不完整的毛細(xì)血管構(gòu)成，并聚集成團(tuán)塊狀。瘤細(xì)胞呈梭形，形成管腔或裂隙狀，實(shí)心條索狀，有的管腔內(nèi)有紅細(xì)胞，間質(zhì)疏松。纖維肉瘤

呈結(jié)節(jié)狀，灰紅色，質(zhì)細(xì)膩，似魚(yú)肉狀。

纖維肉瘤

肉瘤細(xì)胞排列紊亂，與間質(zhì)彌漫混雜，間質(zhì)血管豐富。肉瘤細(xì)胞多為梭形或不規(guī)則，核大，深染，大小不一，核分裂多見(jiàn)。脂肪肉瘤呈結(jié)節(jié)狀，與正常組織界尚清，無(wú)完整包膜，灰黃色色，質(zhì)細(xì)膩，似魚(yú)肉狀。脂肪肉瘤由不同程度異型性的脂肪細(xì)胞和脂肪母細(xì)胞構(gòu)成。脂肪母細(xì)胞可呈星形、梭形、小圓形或多形性，胞質(zhì)內(nèi)見(jiàn)大小不等的脂肪空泡。骨肉瘤

股骨下端膨大，腫瘤呈灰白色，質(zhì)地細(xì)膩，破壞骨皮質(zhì)侵入周?chē)浗M織，骨髓腔被腫瘤占據(jù)。骨肉瘤瘤細(xì)胞成梭形、圓形或多角形，瘤細(xì)胞異型性明顯，可見(jiàn)腫瘤性骨小梁?；羝娼鹆馨土鰣D中央為典型的R—S細(xì)胞，周?chē)写罅苛馨图?xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞和組織細(xì)胞。非霍奇金淋巴瘤淋巴組織結(jié)構(gòu)破壞，瘤細(xì)胞均勻一致，呈圓形，核大，深染，胞質(zhì)少。瘤細(xì)胞彌漫分布，間質(zhì)少。腦膜瘤大腦胼胝體上方有一結(jié)節(jié)狀腫物，包膜完整，界限清楚。切面呈灰白色，質(zhì)地較硬。腦膜瘤瘤細(xì)胞呈多邊形，邊界不清，胞質(zhì)豐富，核遠(yuǎn)行或橢圓形，瘤細(xì)胞排列呈巢狀排列或旋渦狀排列，有的中心變形形成同心層沙礫體。脂肪良性畸胎瘤畸胎瘤瘤組織由上皮組織、軟骨，神經(jīng)組織及肌組織組成。軟骨上皮組織黑色素瘤黑色素瘤

瘤細(xì)胞呈多邊形或梭形，排列呈巢狀、條索狀、核大，核仁較明顯，胞獎(jiǎng)內(nèi)有褐色素。1.化學(xué)因素多環(huán)芳烴類(lèi)亞硝胺類(lèi)氨基偶氮類(lèi)真菌毒素烷化劑和酰化劑2.物理因素電離輻射熱輻射慢性刺激3.生物因素寄生蟲(chóng)病毒細(xì)菌外因第八節(jié)腫瘤的病因?qū)W內(nèi)因1.遺傳因素2.內(nèi)分泌因素3.免疫因素4.性別和年齡因素5.種族和地理因素第八節(jié)腫瘤的病因?qū)W第九節(jié)腫瘤的發(fā)病學(xué)一級(jí)預(yù)防①病因預(yù)防②積極開(kāi)展健康教育③增強(qiáng)機(jī)體抗腫瘤的能力二級(jí)預(yù)防對(duì)腫瘤采取“三早”原則：即早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療。三級(jí)預(yù)防通過(guò)治療，提高治愈率、生存率和生存質(zhì)量，減輕痛苦，延長(zhǎng)壽命等第十節(jié)腫瘤的防治原則【思考題】1.名詞解釋?zhuān)耗[瘤、異型性、直接蔓延、轉(zhuǎn)移、癌、肉瘤、癌前病變上皮內(nèi)瘤變、原位癌2.簡(jiǎn)述腫瘤的特征、良性瘤與惡性腫瘤的區(qū)別、腫瘤的命名原則。3.簡(jiǎn)述癌與肉瘤的區(qū)別、腫瘤的外界因素和機(jī)體內(nèi)部因素4.簡(jiǎn)述腫瘤的發(fā)病學(xué)及預(yù)防原則。謝謝！第十三章心血管系統(tǒng)疾病

Cardiovasculardiseases【學(xué)習(xí)目標(biāo)】識(shí)記：能準(zhǔn)確的敘述動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病、高血壓病、風(fēng)濕病、心肌炎和心肌病的概念，基本病變及對(duì)機(jī)體的影響。理解：能闡述動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病、高血壓病、風(fēng)濕病的病因、發(fā)病機(jī)制。運(yùn)用：能運(yùn)用動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病、高血壓病、風(fēng)濕病的預(yù)防原則；慢性心瓣膜病和感染性心內(nèi)膜炎對(duì)機(jī)體的影響；思政目標(biāo)：培養(yǎng)學(xué)生嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致的學(xué)習(xí)工作作風(fēng)以及關(guān)心關(guān)愛(ài)心血管系統(tǒng)疾病病人、全心全意為心血管系統(tǒng)疾病病人解除疼痛的責(zé)任感?！灸夸洝俊?動(dòng)脈粥樣硬化§2冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病§3高血壓病§4

風(fēng)濕病§5感染性心內(nèi)膜炎§6心瓣膜病§7

心肌疾病第一節(jié)動(dòng)脈粥樣硬化

atherosclerosis,AS

概念：一種與脂質(zhì)代謝障礙有關(guān)的全身性疾病。

病變特征：血脂沉積于動(dòng)脈內(nèi)膜，繼而纖維化，形成粥樣斑塊，導(dǎo)致動(dòng)脈硬化。主要累及大、中型動(dòng)脈。

臨床：中老年，北方，心、腦嚴(yán)重缺血性病變。一、病因及發(fā)病機(jī)制（一）危險(xiǎn)因素

1.高脂血癥→血脂↑抑制：HDL促進(jìn)：LDL

2.高血壓、吸煙→內(nèi)膜受損（二）發(fā)病機(jī)制

危險(xiǎn)因素→血脂升高/內(nèi)膜受損→單核細(xì)胞滲入、吞噬脂質(zhì)→泡沫細(xì)胞→脂斑脂紋→纖維斑塊→粥樣斑塊→管壁增厚變硬、管腔狹窄圖１３—１單核細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞遷入內(nèi)膜及泡沫細(xì)胞形成模式圖二、基本病變1.脂斑脂紋期2.纖維斑塊期3.粥樣斑塊期4.繼發(fā)性病變1.脂斑脂紋期

Fattystreak

最早病變常見(jiàn)于主動(dòng)脈后壁、分支開(kāi)口處肉眼：

大、中型動(dòng)脈內(nèi)膜表面

脂紋寬1～2mm/長(zhǎng)1～5cm

脂斑帽針頭

黃色條紋平坦或微隆起

鏡下：

大量泡沫細(xì)胞2.纖維斑塊期

Fibrousplaque肉眼觀，大、中型動(dòng)脈內(nèi)膜表面明顯隆起的灰黃色、瓷白色的斑塊。

鏡下觀，纖維組織增生和脂質(zhì)沉積交替構(gòu)成。3.粥樣斑塊期

Atheromatousplaque肉眼:

表面--灰黃隆起斑塊

深層--黃色粥糜樣物

鏡下:

表面--玻變纖維帽

深層—壞死物質(zhì)、脂類(lèi)物質(zhì)、

膽固醇結(jié)晶米粥樣物

底部--肉芽、泡沫C、淋巴C4.復(fù)合性病變

（1)斑塊內(nèi)出血

(2)斑塊破裂

(3)血栓形成

(4)鈣化

(5)動(dòng)脈瘤形成圖１３-４腹主動(dòng)脈瘤三、重要器官病變1.主AS2.冠狀A(yù)S及冠心?。?）心絞痛（2）心肌梗死（3）心肌纖維化（4）冠脈性猝死3.腦AS4.腎AS5.四肢AS

四、動(dòng)脈粥樣硬化的預(yù)防原則1.積極采取預(yù)防措施2.健康教育第二節(jié)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病AS中對(duì)人類(lèi)構(gòu)成威脅最大的疾病好發(fā)：以左冠狀動(dòng)脈前降支節(jié)段性四級(jí)圖１３—５正常冠狀動(dòng)脈與冠狀動(dòng)脈腔狹窄冠狀動(dòng)脈性心臟?。–HD）由冠狀動(dòng)脈狹窄、供血不足所致心肌缺血的心臟病，簡(jiǎn)稱(chēng)冠心病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病占冠心病的絕大多數(shù)臨床類(lèi)型主要有心絞痛、心肌梗死、心肌纖維化、冠狀動(dòng)脈性猝死一、心絞痛（AP）由于心肌急劇、暫時(shí)性缺血、缺氧所引起的臨床綜合征臨床表現(xiàn)：陣發(fā)性心前區(qū)疼痛或壓迫緊縮感發(fā)生機(jī)制：心肌缺血、缺氧代謝酸性產(chǎn)物或多肽類(lèi)物質(zhì)刺激心臟局部的神經(jīng)末梢大腦冠狀動(dòng)脈粥樣硬化二、心肌梗死(MI）由于冠狀動(dòng)脈供血中斷，而引起心肌急性、持續(xù)性缺血、缺氧，導(dǎo)致心肌壞死劇烈而較持久的胸骨后疼痛用藥或藥物或休息后癥狀不能完全緩解原因：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化并發(fā)血栓，冠狀動(dòng)脈血流減少或中斷導(dǎo)致心肌缺血、壞死二、心肌梗死(MI）

好發(fā)部位：與冠狀動(dòng)脈供血區(qū)域一致類(lèi)型：①心內(nèi)膜下心肌梗死②透壁性心肌梗死病理變化：貧血性梗死肉眼：6小時(shí)后，蒼白色；8～9小時(shí)后土黃色第4天，梗死灶周?chē)霈F(xiàn)充血、出血帶3周后肉芽組織開(kāi)始機(jī)化5周后逐漸形成瘢痕組織。鏡下：心肌纖維早期凝固性壞死，間質(zhì)水腫心肌酶：SGOT、sGPT、CPK、LDH二、心肌梗死(MI）并發(fā)癥：（1）心力衰竭（2）心臟破裂（3）室壁瘤（4）附壁血栓形成（5）心源性休克（6）急性心包炎（7）心率失常三、心肌纖維化中、重度的冠狀動(dòng)脈狹窄心肌細(xì)胞萎縮、壞死，廣泛纖維化，間質(zhì)纖維組織增生四、冠狀動(dòng)脈性猝死冠心病引起的出乎意料的突發(fā)性死亡。

第二節(jié)原發(fā)性高血壓

概念：原因未明的，體循環(huán)動(dòng)脈血壓升高(≥130/80mmhg或18.4/12.0kpa)的獨(dú)立性全身疾病。病變特征：全身細(xì)動(dòng)脈硬化，心/腦/腎/眼底病變

臨床：中老年，常伴冠心病，性別無(wú)差異119表13-1高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)分類(lèi)收縮壓/mmHg舒張壓/mmHg理想血壓<120<80正常血壓<130<85正常高值130～13985～89一級(jí)高血壓（輕度）140～15990～99二級(jí)高血壓（中度）160～179100～109三級(jí)高血壓（重度）≥180≥110一、病因和發(fā)病機(jī)制

（一）病因1.遺傳因素家族聚集--雙親2-3倍，單親1.5倍。有家族史者達(dá)75%。

2.社會(huì)、心理、神經(jīng)內(nèi)分泌因素注意力過(guò)度集中，緊張、焦慮，憂(yōu)郁、恐怖、心理障礙等→大腦皮層功能紊亂→血管舒縮中樞形成固定收縮興奮灶→全身細(xì)小動(dòng)脈痙攣、硬化3.飲食因素

控制每日攝鹽量5g以下4.腎性因素

（二）發(fā)病機(jī)制二、類(lèi)型及病變（一）良性高血壓

1.動(dòng)脈功能障礙期

全身細(xì)/小動(dòng)脈間斷性痙攣

2.動(dòng)脈血管病變期

（1）細(xì)動(dòng)脈硬化--玻璃樣變（2）小動(dòng)脈硬化--增生性改變

3.器官病變期（1）心臟

向心性肥大：＞400g，左室1.5-2cm.肉柱/乳頭肌增粗變圓

后期離心性肥大:

臨床表現(xiàn)：

心腔擴(kuò)張心悸/心電圖示左室肥大/重者有心衰的癥狀和體征

（2）腎臟

肉眼觀，原發(fā)性顆粒性固縮腎鏡下觀，1）腎小球纖維化/玻變;腎小管萎縮/消失。健存腎小球肥大/腎小管擴(kuò)張。

2）腎細(xì)動(dòng)脈硬化/間質(zhì)結(jié)締組織增生/淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。

（3）腦①腦水腫

高血壓腦病

腦水腫致頭疼/頭暈/眼花等；血壓急劇升高/劇烈頭痛/惡心嘔吐/視物模糊/心悸多汗/意識(shí)障礙/抽搐等--高血壓危象。②高血壓腦?、勰X軟化

多為微梗死灶,最終以膠質(zhì)瘢痕修復(fù)。④腦出血

基底節(jié)、內(nèi)囊，病變：出血區(qū)完全破壞，形成囊腔，內(nèi)充壞死組織和凝血塊。（4）視網(wǎng)膜眼底檢查：視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈硬化、變細(xì)、血管迂曲，反光增強(qiáng)，呈銀絲樣圖１３—９高血壓眼底血管變化（二）惡性高血壓

中青年，舒張壓常＞130mmHg病變特點(diǎn):

1.增生性小動(dòng)脈硬化：內(nèi)膜及平滑肌細(xì)胞顯著增生，膠原纖維增多，使血管壁呈同心圓層狀增厚，稱(chēng)洋蔥皮樣改變。2.壞死性細(xì)動(dòng)脈炎：其內(nèi)膜和中膜發(fā)生纖維素樣壞死。臨床：起病急、發(fā)展快，多因尿毒癥、腦出血和心力衰竭死亡。表13-2良、惡性高血壓的區(qū)別項(xiàng)目

良性高血壓病惡性高血壓病發(fā)病率較常見(jiàn)較少見(jiàn)年齡主要中、老年多見(jiàn)青、少年病程起病隱匿，病程長(zhǎng)，達(dá)10～20年起病急，病程短，多數(shù)1年內(nèi)死亡病變特征細(xì)動(dòng)脈玻璃樣變，小動(dòng)脈硬化細(xì)動(dòng)脈纖維素樣壞死，小動(dòng)脈硬化受累器官全身細(xì)小動(dòng)脈，主要是心、腎、腦、視網(wǎng)膜全身細(xì)小動(dòng)脈，主要是腎、腦嚴(yán)重后果常死于腦出血、心力衰竭等大多死于尿毒癥、腦出血或心力衰竭。三、預(yù)防原則1.積極采取預(yù)防措施 限制每日攝鹽量2.健康教育第三節(jié)風(fēng)濕病

概念：與A組乙型溶血性鏈球菌感染有關(guān)的變態(tài)反應(yīng)性疾病。病變特征：形成風(fēng)濕小體。主要累及全身結(jié)締組織，心臟/關(guān)節(jié)/皮膚/皮下/血管的結(jié)締組織。臨床：發(fā)病5~15歲，高峰6~9歲，男女無(wú)差別。反復(fù)發(fā)作。一、病因及發(fā)病機(jī)制（一）病因

與A組乙型溶血性鏈球菌感染有關(guān)的依據(jù)：①溶鏈菌感染史；②血中抗“O”高；③地區(qū)分布一致。

不是鏈球菌直接感染依據(jù)：①非感染當(dāng)時(shí)；②血液與病灶中未發(fā)現(xiàn)鏈球菌；③非化膿炎。（二）發(fā)病機(jī)制抗原抗體交叉反應(yīng)學(xué)說(shuō)：菌壁M蛋白/C多糖與結(jié)締組織具相同Ag性→機(jī)體針對(duì)菌壁Ag產(chǎn)生的Ab，一方面對(duì)抗鏈球菌，一方面對(duì)抗自身結(jié)締組織→組織損傷→風(fēng)濕病二、基本病變

1.變質(zhì)滲出期

粘液變性/纖維素樣壞死。1個(gè)月。

2.增生期（肉芽腫期）

風(fēng)濕小體，多位于小血管旁，梭形，中央為纖維素樣壞死，圍以風(fēng)濕細(xì)胞，少量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞。2-3個(gè)月左右。

3.瘢痕期（愈合期）

風(fēng)濕細(xì)胞變?yōu)槔w維母細(xì)胞并產(chǎn)生膠原，形成梭形小瘢痕，2-3個(gè)月左右。

圖１３—１０風(fēng)濕小體三、心臟病變及病理臨床聯(lián)系

1.風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎

二尖瓣贅生物

2.風(fēng)濕性心肌炎

風(fēng)濕小體

3.風(fēng)濕性心外膜炎

心包積液、絨毛心縮窄性心包炎圖１３—１１心瓣膜疣狀贅生物四、其他器官的風(fēng)濕性病變1.風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

大關(guān)節(jié)、游走性。成年人，紅/腫/熱/疼/功能障礙，不遺留關(guān)節(jié)變形。2.皮膚病變

環(huán)形紅斑3.皮下結(jié)節(jié)4.風(fēng)濕性腦病

小舞蹈癥五、預(yù)防原則1.積極采取預(yù)防措施2.健康教育

第五節(jié)感染性心內(nèi)膜炎

infectiveendocarditis

概念：病原微生物直接感染心內(nèi)膜而引起的炎癥。如細(xì)菌、病毒、立克次體、真菌，通常分為急性和亞急性?xún)煞N。一、急性感染性心內(nèi)膜炎

acuteinfectiveendocarditis

致病力強(qiáng)的化膿菌（癰、產(chǎn)褥熱、骨髓炎）→抵抗力下降→菌入血→膿毒敗血癥→正常心內(nèi)膜→侵犯二尖瓣、主動(dòng)脈瓣→急性化膿性心內(nèi)膜炎肉眼觀：菌性贅生物鏡下觀：贅生物主要由膿性滲出物、血栓、壞死組織和大量細(xì)菌菌落混合構(gòu)成二、亞急性感染性心內(nèi)膜炎

subacuteinfectiveendocarditis

1.病因及發(fā)病機(jī)制

病因：致病力較弱的草綠色鏈球菌機(jī)制：體內(nèi)局部感染灶→細(xì)菌入血→原有病變心瓣膜→心內(nèi)膜炎2.病變：

肉眼：息肉/菜花/雞冠狀，灰黃、質(zhì)脆。瓣膜變形，可潰瘍、穿孔、腱索斷裂。

鏡下：贅生物由血小板、纖維素、壞死組織和細(xì)菌團(tuán)組成。表13-3風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎和亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的區(qū)別

項(xiàng)目風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎病因溶血性鏈球菌草綠色鏈球菌好發(fā)部位正常的二尖瓣和主動(dòng)脈瓣在已有病變的二尖瓣和主動(dòng)脈瓣贅生物特征小，硬，灰白色，串珠狀單排，不易脫落，無(wú)菌落，找不到中性粒細(xì)胞。大，軟，質(zhì)脆易碎，棕黃色，污穢，易脫落有菌落或中性粒細(xì)胞血培養(yǎng)無(wú)菌有菌脾不大大貧血無(wú)嚴(yán)重貧血結(jié)局多次發(fā)作后引起瓣膜變形、狹窄、關(guān)閉不全，導(dǎo)致心力衰竭贅生物脫落引起栓塞及梗死，加重瓣膜變形,因心衰、梗死、敗血癥而死第六節(jié)心瓣膜病

概念：心瓣膜因先天發(fā)育異?；蚝筇煨约膊≡斐善髻|(zhì)性病變。

原因：風(fēng)心、SBE、AS、梅毒、鈣化、發(fā)育異常等表現(xiàn)：狹窄/關(guān)閉不全

部位：二尖瓣，次主動(dòng)脈瓣特殊：瓣膜雙病變、聯(lián)合瓣膜病一、二尖瓣狹窄mitralstenosis

正常5cm2，狹窄1-2cm2，甚至0.5cm病變：早期隔膜狀；后期魚(yú)口狀二尖瓣狹窄（肉眼觀）

血液動(dòng)力學(xué)改變：二尖瓣狹窄→舒張期左房血入左室受阻→左房血↑→左房代償肥大→失代償擴(kuò)張/淤血→肺V回流受阻→肺V壓升高→肺小A反射性收縮→肺A壓↑→右室代償肥大→右室肌源擴(kuò)張→右房淤血擴(kuò)張→三尖瓣相對(duì)關(guān)閉不全→部分右室血回右房→體循環(huán)淤血臨表：聽(tīng)診：心尖處舒張期隆隆樣雜音；X線：“梨形心”；表現(xiàn)：肺淤血/體循環(huán)淤血，如（呼吸困難，紫紺，二尖瓣面容）。二、二尖瓣關(guān)閉不全

Mitralinsuffciency

病變：瓣膜增厚變硬，卷曲縮短，腱索亦增粗、縮短。臨床：聽(tīng)診--心尖部吹風(fēng)樣收縮期雜音。X線--球型心。癥狀同二狹。三、主動(dòng)脈瓣狹窄aorticstenosis

血液動(dòng)力學(xué)改變：主狹→左心排血量受限→左心室肥大→左心室擴(kuò)張。臨床：主動(dòng)脈瓣處收縮期噴射性雜音，心絞痛、脈壓減少，肺淤血癥狀。X線呈“靴形心”。四、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

aorticinsuffciency

血液動(dòng)力學(xué)改變：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全→血液返流→左心室肥大、擴(kuò)張臨床：主動(dòng)脈瓣處舒張期雜音，脈壓差大，水沖脈，股動(dòng)脈槍擊音，毛細(xì)血管波動(dòng)現(xiàn)象等。第七節(jié)心肌疾病

心肌炎（myocarditis）是由各種原因引起的心肌局限性或彌漫性炎癥。根據(jù)病因可分為病毒性心肌炎、細(xì)菌性心肌炎、寄生蟲(chóng)性心肌炎、孤立性心肌炎、免疫反應(yīng)性心肌炎。

第七節(jié)心肌疾病心肌病（cardiomyopathy）是指心肌病變伴心功能不全。原因至今不明。亦稱(chēng)原發(fā)性心肌病，或特發(fā)性心肌病?？煞譃閿U(kuò)張性、肥厚性、限制性心肌病三種類(lèi)型。此外，1935年在我國(guó)黑龍江省克山縣發(fā)現(xiàn)的一種地方性心肌病，命名為克山病。

第八節(jié)

心功能不全（cardiacinsufficiency）單位：大同大學(xué)醫(yī)學(xué)院作者：牛春紅【學(xué)習(xí)目標(biāo)】識(shí)記：能正確復(fù)述心功能不全的概念、病理臨床聯(lián)系。理解：能敘述心功能不全的原因、誘因和發(fā)生機(jī)制。運(yùn)用：能運(yùn)用所學(xué)的心功能不全有關(guān)知識(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行預(yù)防。思政目標(biāo)：通過(guò)學(xué)習(xí)心功能不全，培養(yǎng)學(xué)生臨床意識(shí)，對(duì)病人進(jìn)行健康教育?！窘虒W(xué)內(nèi)容】一、概念二、分類(lèi)三、原因和誘因四、發(fā)生機(jī)制五、機(jī)體的代償變化六、病理臨床聯(lián)系七、防治原則一、概念心功能不全（cardiacinsufficiency）是指機(jī)體在各種致病因素作用下，導(dǎo)致心肌的舒、縮功能障礙，心輸出量絕對(duì)或相對(duì)減少，以至不能滿(mǎn)足機(jī)體代謝需要的病理過(guò)程。心功能不全包括代償階段和失代償階段。心力衰竭（heartfailure）是指在各種致病因素作用下，導(dǎo)致心肌收縮力下降，使心的輸出量減少，以至不能滿(mǎn)足機(jī)體代謝需要的病理過(guò)程。力衰竭屬于心功能不全的失代償階段。二、分類(lèi)1.根據(jù)病情輕重分為:①輕度心功能不全(Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)):Ⅰ級(jí)心功能不全(休息或輕體力活動(dòng)時(shí)，不出現(xiàn)心功能不全的癥狀和體征),Ⅱ級(jí)心功能不全(一般體力活動(dòng)時(shí)，出現(xiàn)氣急、心悸)；②中度心功能不全（Ⅲ級(jí)）:輕體力活動(dòng)出現(xiàn)心功能不全的癥狀、體征，休息后可好轉(zhuǎn)；③重度心功能不全（Ⅳ級(jí)）：安靜時(shí)出現(xiàn)心功能不全的臨床表現(xiàn)，完全喪失體力活動(dòng)能力，病情危重。

二、分類(lèi)2.根據(jù)病程分:①急性心功能不全:起病急，常見(jiàn)于急性心肌梗死，嚴(yán)重的心肌炎等；②慢性心功能不全:常見(jiàn)于高血壓病、肺動(dòng)脈高壓等。3.根據(jù)心輸出量的高低分:①低輸出量性心功能不全:常見(jiàn)于冠心病、心肌炎等；②高輸出量性心功能不全:心輸出量正?；蚋哂谡?，見(jiàn)于甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重貧血等。二、分類(lèi)4.根據(jù)發(fā)病部位分:①左心衰竭:常見(jiàn)于冠心病、心肌病及二尖瓣關(guān)閉不全等；②右心衰竭:常見(jiàn)于慢性阻塞性肺疾病等；③全心衰竭:常見(jiàn)于心肌炎或嚴(yán)重貧血等。三、原因和誘因1.心功能不全的原因常見(jiàn)于原發(fā)性心肌舒、縮功能障礙和心肌負(fù)荷過(guò)度等（表14-1）。心肌舒縮功能障礙心臟負(fù)荷過(guò)重心肌損害代謝異常舒張受限容量負(fù)荷過(guò)重壓力負(fù)荷過(guò)重心肌炎VitB1缺乏心包炎動(dòng)脈瓣膜關(guān)閉不全高血壓心肌病缺血，缺氧心包填塞動(dòng)-靜脈瘺主、肺動(dòng)脈瓣狹窄克山病

室間隔缺損肺栓塞心肌中毒

甲亢肺源性心臟病心肌梗死

慢性貧血肺動(dòng)脈高壓三、原因和誘因2.心功能不全的誘因約90％心功能不全者都有誘因,常見(jiàn)有各種感染，酸中毒或高血鉀干擾心肌舒縮功能,造成心律失常,尤其是快速型心律失常是心功能不全常見(jiàn)的誘因之一。妊娠與分娩、過(guò)度勞累、情緒激動(dòng)、飲酒過(guò)量、輸液過(guò)快等，均可誘發(fā)心功能不全。四、發(fā)生機(jī)制（一）心肌收縮性減弱1.收縮相關(guān)蛋白質(zhì)的破壞2.心肌能量代謝紊亂3.心肌興奮-收縮耦聯(lián)障礙4.心肌肥大的不平衡生長(zhǎng)（二）心室舒張功能障礙和順應(yīng)性降低1.心室舒張功能障礙2.心室順應(yīng)性降低（三）心室各部舒縮活動(dòng)的不協(xié)調(diào)性（一）心肌收縮性減弱1.收縮相關(guān)蛋白質(zhì)的破壞

①心肌細(xì)胞壞死，如缺血缺氧、感染、中毒等，心肌細(xì)胞發(fā)生壞死，大量與收縮有關(guān)的蛋白被破壞，使心肌收縮性功能受損；②心肌細(xì)胞凋亡，如應(yīng)激、壓力和/或容量負(fù)荷過(guò)重等，使心肌細(xì)胞數(shù)量減少，心肌收縮性減弱而導(dǎo)致心功能不全。

（一）心肌收縮性減弱2.心肌能量代謝紊亂①心肌能量生成障礙，常見(jiàn)于心肌缺血、缺氧,VitB1缺乏導(dǎo)致丙酮酸氧化脫羧障礙可使ATP生成減少；②能量利用障礙，常見(jiàn)于心肌肥大，過(guò)度肥大的心肌其肌球蛋白頭部ATP酶的活性下降，使ATP水解障礙，不能供給肌絲滑動(dòng)。（一）心肌收縮性減弱3.心肌興奮-收縮耦聯(lián)障礙(1)肌漿網(wǎng)對(duì)Ca2+的處理功能障礙：

肌漿網(wǎng)Ca2+攝取能力↓，心肌缺血缺氧，ATP供應(yīng)不足，肌漿網(wǎng)Ca2+泵活性減弱。PLN磷酸化減弱（心衰時(shí)NE↓、β受體下調(diào)）

肌漿網(wǎng)Ca2+釋放量↓，

心衰時(shí)ryanodinreceptor蛋白及其mRNA均減少。ryanodinreceptor：RyR肌漿網(wǎng)上重要的Ca2+釋放通道肌漿網(wǎng)Ca2+儲(chǔ)存量↓

（一）心肌收縮性減弱3.心肌興奮-收縮耦聯(lián)障礙(2)細(xì)胞外Ca2+內(nèi)流障礙:

β-受體腺苷酸環(huán)化酶ATPcAMPCa2+通道開(kāi)放交感神經(jīng)興奮去甲腎上腺素心肌收縮力↑胞漿Ca2+濃度瞬間↑（一）心肌收縮性減弱3.心肌興奮-收縮耦聯(lián)障礙

(3)肌鈣蛋白與Ca2+結(jié)合障礙：酸中毒時(shí)，H+與肌鈣蛋白的親和力比Ca2+大，H+占據(jù)了肌鈣蛋白上的Ca2+結(jié)合部位，即使胞漿Ca2+濃度已上升到“收縮閾值”，也無(wú)法與肌鈣蛋白結(jié)合，導(dǎo)致心肌的興奮-收縮耦聯(lián)障礙。（一）心肌收縮性減弱4.心肌肥大的不平衡生長(zhǎng)心肌肥大發(fā)生心功能不全。其發(fā)生機(jī)制是：①交感神經(jīng)的分布密度下降，導(dǎo)致心肌收縮力下降；②線粒體的數(shù)目相對(duì)減少，導(dǎo)致能量生成不足；③毛細(xì)血管數(shù)量相對(duì)減少，導(dǎo)致心肌相對(duì)供血不足；④肌球蛋白酶活性下降，心肌能量利用障礙。（二）心室舒張功能障礙和順應(yīng)性降低1.心室舒張功能障礙心室收縮后，如沒(méi)有正常的舒張，心室就不能充盈，心輸出量減少，常見(jiàn)因素：鈣離子復(fù)位延緩肌球-肌動(dòng)蛋白復(fù)合體解離障礙心室舒張勢(shì)能減少

◆收縮末期心室構(gòu)型改變產(chǎn)生一種促使心室復(fù)位舒張勢(shì)能

◆

主動(dòng)脈瓣關(guān)閉后，主動(dòng)脈與室壁的壓力差使冠脈充盈因此，凡是削弱收縮性因素，可通過(guò)減少舒張勢(shì)能影響心室的舒張。（二）心室舒張功能障礙和順應(yīng)性降低容積壓力順應(yīng)性降低順應(yīng)性正常順應(yīng)性升高（二）心室舒張功能障礙和順應(yīng)性降低2.心室順應(yīng)性降低心肌肥大、心肌炎、心肌纖維化、縮窄性心包炎或心包壓塞時(shí)，因室壁或心包僵硬度增加，導(dǎo)致心室順應(yīng)性降低，心室舒張障礙。（三）心室各部舒縮活動(dòng)的不協(xié)調(diào)性1.心律失常破壞心臟各部舒縮活動(dòng)的協(xié)調(diào)性2.同一心室心肌梗死區(qū)域性分布，導(dǎo)致心室活動(dòng)不協(xié)調(diào)五、機(jī)體的代償變化1.心肌代償反應(yīng)（1）心率加快（2）心肌擴(kuò)張（3）心肌肥大2.心外代償反應(yīng)（1）血容量增加（2）血流重分布（3）紅細(xì)胞增多（4）組織細(xì)胞利用氧的能力增強(qiáng)1.心肌代償反應(yīng)機(jī)制：

壓力感受器效應(yīng)：

心輸出量↓→動(dòng)脈血壓↓→主動(dòng)脈弓和頸動(dòng)脈竇→心迷走↓，交感↑

容量感受器效應(yīng)：

心力衰竭→心房淤血→容量感受器↑→交感神經(jīng)↑

化學(xué)感受器效應(yīng)：缺氧→心率↑（1）心率加快1.心肌代償反應(yīng)利：在一定范圍內(nèi)，心輸出量↑弊：心率過(guò)快(>180次/分)對(duì)機(jī)體不利:增加心肌耗氧量心臟舒張期過(guò)短，心室充盈不足，冠脈血流過(guò)少；（1）心率加快（1）心率加快1.心肌代償反應(yīng)（2）心肌擴(kuò)張心肌擴(kuò)張伴有心肌收縮力增強(qiáng)者，稱(chēng)為緊張?jiān)葱詳U(kuò)張。心肌擴(kuò)張時(shí)，心肌過(guò)度拉長(zhǎng)，不伴有收縮力增強(qiáng)，喪失其代償意義者，稱(chēng)為肌源性擴(kuò)張。肌源性擴(kuò)張是心功能失代償?shù)闹匾獦?biāo)志。1.心肌代償反應(yīng)（3）