病理學與病理生理學（第5版） 課件 丁運良 第五章 酸堿平衡紊亂；第六章 缺氧

第五章酸堿平衡紊亂【學習目標】識記：能準確的敘述代謝性酸、堿中毒，呼吸性酸、堿中毒的概念，判斷酸堿平衡狀況的常用指標及其意義。理解：能闡述代謝性酸、中毒，呼吸性酸、堿中毒的原因、發(fā)生機制、機體代償調(diào)節(jié)。運用:能運用代謝性酸、堿中毒，呼吸性酸、堿中毒對機體的影響，血液分析數(shù)值判斷病人的酸堿平衡紊亂類型。思政目標：能運用所學知識講出病人的病情的道理，明白內(nèi)、外環(huán)境對人的三觀的影響?！灸夸洝俊?反映酸堿平衡的常見指標及其意義§2酸堿平衡紊亂§1代謝性酸中毒§2

呼吸性酸中毒§3代謝性堿中毒§4呼吸性堿中毒§5

混合性酸堿平衡紊亂

pH

動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）標準碳酸氫鹽(SB)與實際碳酸氫鹽(AB)

緩沖堿(BB)

堿剩余(BE)一、酸堿平衡的常用指標及其意義

酸堿度（pH）正常值

意義pH=pka+lg[HCO3-]/[H2CO3-]7.35-7.45<7.35失代償性酸中毒>7.45失代償性堿中毒

正常

代償性某些混合型無紊亂酸堿平衡紊亂的性質(zhì)及嚴重程度正常值

意義

動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）33～46mmHg,平均40mmHg反映呼吸性因素>46mmHg:

CO2潴留

原發(fā)性呼酸繼發(fā)性代償后代堿<33mmHg:

CO2不足

原發(fā)性呼堿繼發(fā)性代償后代酸定義意義

標準碳酸氫鹽(SB)與實際碳酸氫鹽(AB)標準條件（38℃，Hb氧飽和度為100％，PaCO2為40mmHg的氣體平衡）動脈血漿

[HCO3-]－實際動脈血漿

[HCO3-]－排除呼吸性因素影響，反映代謝性因素未排除PCO2因素，受呼吸+代謝

影響定義意義SBAB當AB＝SB＝24mmol/L時，正常

AB，SB同時升高或降低，反映代謝因素

AB＞SB，表示CO2有潴留，合并呼吸因素

AB＜SB，表示CO2排出過多，合并呼吸因素AB與SB的關系24mmol/L（22～27）平均值

緩沖堿(BB)正常值

意義血液中一切具有緩沖作用的負離子堿的總和主要為HCO3-和Hb-定義45～55mmol/L

,平均為50mmol/L

反映代謝性因素的指標正常值

意義

堿剩余(BE)標準條件下(PaCO2為40mmHg，體溫為37～38℃，Hb的氧飽和度為100％)，用酸或堿滴定全血標本至pH7.40時所需的酸或堿的量(mmol/L)。

定義0±3mmol/L

反映代謝性因素1.pH2.PaCO23.SB與AB4.緩沖堿(BB)5.堿剩余(BE)呼吸性因素代謝性因素呼吸+代謝因素酸堿平衡常用指標小結(jié)二、單純性酸堿平衡紊亂（一）代謝性酸中毒（metabolicacidosis）特征

血漿[HCO3－

]原發(fā)性減少血漿中HCO3-原發(fā)性減少，導致pH降低概念HCO3－直接丟失Na＋HCO3-酮癥酸中毒排酸障礙：腎功能不全攝入酸過多：服用藥物HCO3－緩沖丟失Na＋代謝性酸中毒常見原因高鉀血癥堿性腸液大量丟失腎小管重吸堿少，尿液排出過多大面積燒傷H+

①血液HCO3

－CO2H2O+①③肺②②細胞K+③

④腎H+④代償調(diào)節(jié)代謝性酸中毒代謝性酸中毒分類[HCO3－]/[H2CO3－]接近20/1，pH值正常代償性代謝性酸中毒失代償性代謝性酸中毒小于20/1pH↓

[HCO3—]↓AB、SB、BB值均↓BE負值↑通過呼吸代償，PaCO2繼發(fā)性↓AB<SB血氣指標變化特點代謝性酸中毒對機體影響心血管系統(tǒng)室性心律失常心肌收縮力減弱血管對兒茶酚胺反應性降低高鉀血癥H＋升高鈣代謝障礙中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制狀態(tài)：乏力，頭暈嗜睡，意識障礙昏迷

Γ-氨基丁酸增多氧化磷酸化抑制ATP減少腦血管能量不足代謝性酸中毒（二）呼吸性酸中毒（respiratoryacidosis）

由于CO2排出障礙或CO2吸入多，使血

漿中PaCO2原發(fā)性升高，導致pH下降。特征血液H2CO3濃度升高概念原因和機制

呼吸中樞抑制呼吸肌麻痹胸廓與肺病變呼吸道阻塞二、單純性酸堿平衡紊亂CO2排出減少CO2吸入過多：如呼吸機使用不當機體代償CO2↑H2CO3HCO3

－H+H+K+K+CO2H2OH2CO3HCO3-Cl-Cl-HPrHHbHHbO2急性呼酸

細胞內(nèi)外離子交換、細胞內(nèi)緩沖作用

呼吸性酸中毒腎小管上皮細胞泌H+和NH4+增加，重吸收HCO3-增加慢性呼酸機體代償呼吸性酸中毒血氣指標變化特點PaCO2

AB，SB，BB

BE正值加大代償后pH正?；蚪档虯B＞SB呼吸性酸中毒②CNS系統(tǒng)改變更明顯（肺性腦?。?/p>

CO2

直接擴張腦血管(持續(xù)頭痛）CO2CO2pH↓①心血管系統(tǒng)心收縮力降低，心律紊亂（高鉀血癥）

對機體的影響

？請大家分析一下呼吸性酸中毒是否可以大量應用堿性藥物？為什么？呼吸性酸中毒（三）代謝性堿中毒（metabolicalkalosis）概念血漿中[HCO3-]原發(fā)性增多，導致pH升高特征血漿[HCO3]增多－原因和機制酸性物質(zhì)丟失過多二、單純性酸堿平衡紊亂H+H+H+H+H+H+嘔吐胃液引流腸腔H+胰腺分泌HCO3－代堿酸性物質(zhì)丟失過多—經(jīng)胃丟失吸收入血代謝性堿中毒利尿劑

皮質(zhì)激素↑醛固酮↑：原發(fā)性

繼發(fā)性：有效血容量↓排鉀保鈉促進H+排泌代堿排H+增多，重吸收HCO3-代謝性堿中毒代謝性堿中毒堿性物質(zhì)攝入過多：消化性潰瘍病人低鉀血癥細胞H+H+K+K+HCO3－

體液的緩沖和細胞內(nèi)外離子交換肺的代償調(diào)節(jié)OH-＋H2CO3/H2PO4-HCO3-pHH＋—

K＋交換低鉀血癥呼吸抑制（限度PaCO2≤55mmHg）腎的代償調(diào)節(jié)泌H＋泌NH4＋減少，HCO3-重吸收減少反常性堿性尿作用不大機體代償調(diào)節(jié)代謝性堿中毒

pH↑

[HC03-]↑AB、SB、BB值均↑

AB>SB，BE正值↑通過呼吸代償，PaCO2繼發(fā)性↑血氣指標變化特點代謝性堿中毒(1)CNS系統(tǒng)：(2)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：應激性↑(3)低鉀血癥：心律失常興奮γ-GABA↓對機體影響代謝性堿中毒pH游離鈣濃度血漿中H2CO3原發(fā)性減少或PaCO2原發(fā)性降低特征概念（四）呼吸性堿中毒（respiratoryalkalosis）血漿PaCO2原發(fā)性減少原因和機制（1）低氧血癥和肺疾患（2）中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患（3）機體代謝旺盛（4）人工呼吸機使用不當二、單純性酸堿平衡紊亂離子交換及細胞內(nèi)緩沖：H+＋H+血漿[H2CO3]回升CO2↑HHbHPrHCO3-

Cl－Na+\K+HCO3-

12機體代償調(diào)節(jié)急性呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒

pH↑PaCO2↓AB、SB、BB值均↑

AB<SB，BE正值增大血氣指標變化特點呼吸性堿中毒1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)（腦血管收縮）2.神經(jīng)肌肉系統(tǒng)（興奮性增高）3.氧離曲線左移（組織細胞缺氧）4.低鉀血癥對機體影響呼吸性堿中毒表6－1四種單純性酸堿中毒區(qū)別

區(qū)別代謝性酸中毒呼吸性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性堿中毒pH值↓↓↑↑血[HCO3－]原發(fā)性↓繼發(fā)性↑原發(fā)性↑繼發(fā)性↓血[H2CO3]繼發(fā)性↓原發(fā)性↑繼發(fā)性↑原發(fā)性↓[HCO3－]/[H2CO3]↓↓↑↑SB、AB、BB↓↑↑↓BE負值↑正值↑正值↑負值↑呼吸變化變深、變快代償不明顯變淺、變慢代償不明顯腱反射↓↓↑↑尿pH↓（高鉀引起的呈反常堿性尿）↓↑（低鉀引起的呈反常酸性尿）↑(五)混合性酸堿平衡紊亂1.二重性酸堿平衡紊亂呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒呼吸性堿中毒合并代謝性堿中毒呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒代謝性酸中毒合并代謝性堿中毒2.三重性酸堿平衡紊亂呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒及代謝性堿中毒呼吸性堿中毒合并代謝性酸中毒及代謝性堿中毒3.多重性酸堿平衡紊亂3.酸堿平衡紊亂的預防原則積極采取預防措施注意用藥的速度、量的多少一、名詞解釋代謝性堿中毒、代謝性酸中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性堿中毒、混合性酸堿中毒、反常性堿性尿、反常性酸性尿二、簡答題1.試述引起代謝性酸中毒的原因及其血氣分析參數(shù)的變化。2.幽門梗阻患者為什么易發(fā)生代謝性堿中毒？【思考題】謝謝！第六章

缺

氧識記:能正確的復述缺氧的概念，乏氧性缺氧、血液性缺氧、循環(huán)性缺氧和組織性缺氧的原因和血氧變化特點。理解：能敘述各型缺氧的機制。缺氧對機體的影響。運用：能運用所學的缺氧有關知識，解釋血氧指標及臨床意義?！緦W習目標】氧氣的獲得和利用外呼吸內(nèi)呼吸氣體在血液中的運輸缺氧（hypoxia）概念

缺氧：是指因組織供氧減少或用氧障礙引起細胞的代謝、功能和形態(tài)結(jié)構(gòu)異常變化的病理過程。

成人靜息狀態(tài)時需氧量約為250ml/min,但人體內(nèi)儲氧量僅1.5L,算一算，人一旦呼吸、心跳停止？時間可死于缺氧。五、缺氧的防治

目錄一、常用血氧指標及其意義二、缺氧的類型、原因和特點

三、缺氧時機體的功能和代謝變化

四、影響機體缺氧耐受性的因素1.血氧分壓物理溶解于血液中的氧所產(chǎn)生的張力。

主要取決于組織攝氧和利用氧的能力PaO2：約為100mmHg

取決于吸入氣的氧分壓、肺的呼吸功能和靜脈血分流的情況PvO2：約為40mmHg一、常用血氧指標及其意義2.血氧容量

為1000ml血液中的血紅蛋白被氧充分飽和時的最大攜氧量。約為2O0ml/L

取決于血液中血紅蛋白的質(zhì)和量，反映血液攜氧的能力強弱。一、常用血氧指標及其意義一、常用血氧指標及其意義3.血氧含量為100ml血液中的實際含氧量，包括血紅蛋白實際結(jié)合的氧和血漿中物理溶解的氧。CaO2：約為190ml/L

CvO2：約為140ml/L取決于血氧分壓和血氧容量一、常用血氧指標及其意義4.血紅蛋白氧飽和度血紅蛋白與氧結(jié)合的百分數(shù)，簡稱氧飽和度。SaO2：約為95%SvO2：約為75%主要取決于血氧分壓一、常用血氧指標及其意義5.動－靜脈血氧含量差動脈血氧含量減去靜脈血氧含量所得的差值。約為50ml/L主要反映組織的耗氧量2040608010020406080100氧飽和度%氧分壓(mmHg)pH↓2,3DPG↑溫度↑CO2↑6.氧合Hb解離曲線飽和度pH↑2,3DPG↓溫度↓CO2↓一、常用血氧指標及其意義二、缺氧的類型、原因和發(fā)病機制

肺部攝氧—

血液攜氧—

循環(huán)運氧—

組織用氧乏氧性缺氧血液性缺氧循環(huán)性缺氧組織性缺氧障礙障礙障礙障礙乏氧性缺氧血液性缺氧循環(huán)性缺氧組織性缺氧供氧↓用氧↓缺氧（一）乏氧性缺氧（Hypoxichypoxia）由動脈血氧分壓降低引起的組織供氧不足，又稱低張性缺氧。原因血氧變化特點

皮膚、黏膜顏色：

發(fā)紺：毛細血管中脫氧血紅蛋白≥50g/l，使皮膚、黏膜呈青紫色。缺氧都發(fā)紺？（一）乏氧性缺氧（Hypoxichypoxia）缺氧類型動脈血氧分壓動脈血氧容量動脈血氧含量動脈血氧飽和度動-靜脈氧差乏氧性缺氧降低正常降低降低正?；蚪档虷b＋CO—HbCO

血紅蛋白數(shù)量減少或性質(zhì)改變，以致血液攜帶氧的能力降低或血紅蛋白結(jié)合的氧不易釋出所引起的缺氧

原因貧血攜帶氧的數(shù)量減少一氧化碳中毒HbCO無攜氧能力氧與Hb結(jié)合數(shù)量減少Hb

釋放氧減少高鐵血紅蛋白血癥喪失攜帶氧的能力HbFe2＋O2的親和力增高（二）血液性缺氧（HemicHypoxia）HbFe2＋—

HbFe3＋OH氧化劑亞硝酸鹽1.吃變質(zhì)蔬菜為什么會缺氧？2.煤氣中毒時皮膚呈櫻桃紅？（二）血液性缺氧（HemicHypoxia）血氧變化特點缺氧類型動脈血氧分壓動脈血氧容量動脈血氧含量動脈血氧飽和度動-靜脈氧差血液性缺氧正常降低降低正常降低（三）循環(huán)性缺氧（CirculatoryHypoxia）

組織的血流量減少引起組織供氧不足，又稱低動力性缺氧。分為缺血性缺氧和淤血性缺氧。

原因全身性血液循環(huán)障礙局部性血液循環(huán)障礙皮膚、黏膜顏色：發(fā)紺血氧變化特點（三）循環(huán)性缺氧（CirculatoryHypoxia）缺氧類型動脈血氧分壓動脈血氧容量動脈血氧含量動脈血氧飽和度動-靜脈氧差循環(huán)性缺氧正常正常正常正常增高（三）組織性缺氧（Histogenoushypoxia

）指在組織供氧正常的情況下，因細胞不能有效利用氧而導致的缺氧，又稱氧利用障礙性缺氧。原因組織中毒維生素缺乏細胞損傷抑制或破壞細胞氧化還原酶系統(tǒng)組織利用氧障礙皮膚、黏膜顏色：鮮紅色氰化鉀中毒死亡時皮膚為什么是鮮紅色？血氧變化特點（三）組織性缺氧（Histogenoushypoxia

）缺氧類型動脈血氧分壓動脈血氧容量動脈血氧含量動脈血氧飽和度動-靜脈氧差組織性缺氧正常正常正常正常降低四型缺氧的區(qū)別乏氧性缺氧血液性缺氧循環(huán)性缺氧組織性缺氧動脈血氧壓降低正常正常正常動脈血氧容量正常降低正常正常動脈血氧含量降低降低正常正常動脈血氧和度降低正常正常正常動、靜脈差降低或正常降低升高降低皮膚顏色發(fā)紺櫻桃紅色、蒼白、棕褐色發(fā)紺鮮紅色玫瑰紅（一）呼吸系統(tǒng)的變化1.代償性反應頸動脈體主動脈體化學感受器呼吸加深加快PaO2<60mmHg有利于氧的攝取PaO2<30mmHg直接抑制呼吸中樞肺泡通氣量↓中樞性呼吸衰竭三、缺氧時機體功能代謝變化2.失代償性反應（二）循環(huán)系統(tǒng)的變化（1）心輸出量增加

心率增加肺牽張反射器興