上消化道出血病人的護理

上消化道出血病人的護理

(uppergastrointestinalhemorrhage)

內科護理學教研室2021/6/281授課內容概念病因（最常見病因）臨床表現診斷思路治療護理2021/6/282概念上消化道出血:屈氏（Treitz）韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或肝膽胰等引起的出血，胃空腸吻合術后的空腸病變出血亦屬此范圍。上消化道大出血:一般是指數小時內的失血量超過1000ml或循環(huán)血量的20%。NEXT2021/6/283部位與范圍返回授課內容2021/6/284

病因（一）食管疾?。ǘ┪浮⑹膊。ㄈ└?、膽道疾?。ㄋ模┮认偌膊。ㄎ澹┤硇约膊》祷厥谡n內容2021/6/285食管疾病1、食管曲張靜脈破裂2、食管炎3、食管潰瘍4、食管癌5、賁門黏膜撕裂綜合征（Mallory-weiss綜合征）返回病因2021/6/286食管靜脈曲張破裂出血2021/6/287食管靜脈曲張破裂出血2021/6/288食管潰瘍2021/6/289食管癌2021/6/2810食管賁門粘膜撕裂傷伴出血

（Mallory-weiss綜合征）2021/6/2811胃、十二指腸疾病1、急性糜爛性胃炎2、消化性潰瘍3、胃癌4、胃動脈硬化,Dieulafoy病5、胃血管發(fā)育不良返回病因2021/6/2812急性糜爛性胃炎2021/6/2813胃潰瘍并出血2021/6/2814胃癌2021/6/2815

恒徑動脈綜合癥

（Dieulafoy病）2021/6/2816胃動脈出血2021/6/2817胃間質瘤出血2021/6/2818

胃血管增生不良2021/6/2819十二指腸潰瘍并出血2021/6/2820肝、膽疾病肝臟及膽道疾病引起的出血,大量出血液流入十二指腸,造成嘔血或便血。如:肝癌,肝膿腫或肝動脈瘤破裂出血;膽囊,膽道結石,膽道寄生蟲(蛔蟲),膽囊癌,膽管癌及壺腹癌均可引起出血。（圖示）2021/6/2821膽道出血返回病因2021/6/2822胰腺疾病胰腺疾病：急性胰腺炎合并膿腫破裂出血、胰腺癌返回病因2021/6/2823全身性疾病全身性疾病血管性疾?。哼^敏性紫癜、動脈粥樣硬化、血液疾病：白血病、再障、ITP尿毒癥：結締組織?。篠LE急性感染：應激相關胃粘膜損傷：嚴重感染、休克、手術、外傷、燒傷、腦血管意外等急性傳染?。毫餍行猿鲅獰?、暴發(fā)性肝炎返回病因2021/6/2824最常見的病因消化性潰瘍急性糜爛出血性胃炎食管胃底靜脈曲張破裂胃癌返回授課內容2021/6/2825臨床表現一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質血癥四、發(fā)熱五、血象返回授課內容2021/6/2826臨床表現一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質血癥四、發(fā)熱五、血象1、是上消化道出血的特征性表現2、均有黑糞，但不一定有嘔血。取決于出血部位、量及速度3、嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊4、需與下消化道出血及其他原因引起的黑便相鑒別2021/6/2827臨床表現一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質血癥四、發(fā)熱五、血象1、是上消化道大出血最重要的臨床表現2、程度隨出血量多少而異3、表現：脈搏細速、血壓下降，收縮壓在10.7KPa(80mmHg)以下，呈休克狀態(tài)；4、老年人死亡率高2021/6/2828臨床表現一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質血癥四、發(fā)熱五、血象1、可分腸源性、腎前性、腎性氮質血癥2、出血后數小時血尿素氮開始上升，24～48小時達高峰，3～4天后恢復正常。3、在補足血容量的情況下，如血尿素氮持續(xù)升高，提示有繼續(xù)出血或出血未停止。2021/6/2829臨床表現一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質血癥四、發(fā)熱五、血象1、大量出血后，24小時內常出現低熱，一般不超過38℃，可持續(xù)3～5天；2、機制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎代謝增高；3、若發(fā)熱超過39℃，持續(xù)7天以上，應考慮有并發(fā)癥存在。2021/6/2830臨床表現一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質血癥四、發(fā)熱五、血象1、失血性貧血、正細胞正色素性2、出血3～4小時以上才出現貧血；3、出血24小時內網織紅細胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止；4、出血后2～5小時，白細胞可達10～20ⅹ109/L，血止后2～3天恢復正常；2021/6/2831診斷思路是上消化道出血嗎?出了多少血?出血停止了嗎?什么原因引起的出血?2021/6/2832診斷思路是上消化道出血嗎?出了多少血?出血停止了嗎?什么原因引起的出血?2021/6/2833診斷思路是上消化道出血嗎?出了多少血?出血停止了嗎?什么原因引起的出血?2021/6/2834診斷一、排除消化道以外的出血因素1、排除來自呼吸道出血:大量咯血時,可吞咽入消化道,而引起嘔血或黑便。2、排除口、鼻、咽喉部出血:注意病史詢問和局部檢查3、排除進食引起黑便:如動物血、炭粉、含鐵劑的藥物或含鉍劑的藥物、綠葉蔬菜等二、早期識別上消出血，及時進行直腸指診。診斷的確立2021/6/2835與下消化道出血鑒別鑒別要點上消化道出血下消化道出血

既往史多曾有潰瘍病多有下腹部疼痛肝,膽疾患病史塊及排便異?；蛴袊I血史。病史或便血史。

出血先兆上腹部悶脹,疼中、下腹不適或痛或絞痛,惡心下墜,欲排大便

出血方式嘔血伴柏油樣便便血,無嘔血

便血特點柏油樣便,稠或暗紅或鮮紅,稀成形,無血塊.多不成形,大量出血時可有血塊2021/6/2836失血量估計2021/6/2837失血量估計2021/6/2838出血是否停止的判斷1、反復嘔血，或大便次數增多，或黑便轉為暗紅色血便；2、外周循環(huán)衰竭經補液及輸血后未見改善；3、紅細胞計數、血紅蛋白、紅細胞壓積測定繼續(xù)下降；網織紅計數持續(xù)升高；4、在補液與尿量足夠時，血尿素氮仍持續(xù)升高；提示有繼續(xù)出血或出血尚未停止2021/6/2839治療

2021/6/2840治療一、一般治療二、病情觀察三、補充血容量四、止血（一）藥物止血（二）器械止血：三腔二囊管、TIPS、內鏡下止血2021/6/2841一般治療1、臥床休息、體位、頭偏向一側、保持呼吸道通暢2、監(jiān)測血壓、脈搏3、測血常規(guī)、紅細胞壓積、電解質、肝腎功能等2021/6/2842病情觀察1、嘔血與黑糞情況2、神志變化、脈搏、血壓和呼吸情況3、肢體是否溫暖、皮膚與甲床色澤、周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況、每小時尿量4、定期復查紅細胞計數、血紅蛋白、紅細胞壓積與血尿素氮5、必要時進行中心靜脈壓測定，老年患者常需心率與心電圖監(jiān)護2021/6/2843補充血容量1、積極補充血容量立即配血、大號針靜脈輸液，或經鎖骨下靜脈插管輸液、測量中心靜脈壓2、輸液開始宜快，用生理鹽水、林格液、右旋糖酐或其它血漿代用品，盡快補充血容量。3、應盡早輸血，以恢復血容量及有效血循環(huán)。最好保持血紅蛋白不低于90－100g/l。2021/6/2844補充血容量4、肝硬化病人宜輸鮮血，避免誘發(fā)肝性腦病；5、補液量根據失血量決定6、注意避免因輸血輸液過多而引起肺水腫；老年病人最好根據中心靜脈壓調整輸液量2021/6/28451、改變體位出現暈厥,血壓下降＞15~20mmHg,心率上升＞10次/分；2、收縮壓＜90mmHg(或較基礎下降25%)3、Hb＜70g/L或Hct（紅細胞比容）＜25%緊急輸血指征:2021/6/2846止血藥物二、抑酸藥1、H2受體拮抗劑西咪替丁、雷尼替丁、法莫替?。ǜ呤孢_）2、質子泵抑制劑（PPI）奧美拉唑、蘭索拉唑、潘妥拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑2021/6/2847止血藥物三、降門脈壓藥1、血管收縮藥-垂體后葉素、加壓素2、血管擴張藥-硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定3、生長抑素-善寧（人工合成八肽）、施它寧（天然十四肽）4、心得安（心率減慢25％）2021/6/2848器械治療三腔二囊管TIPS內鏡下治療經內鏡藥物噴灑電凝微波激光止血內鏡下曲張靜脈套扎和硬化劑、組織黏合劑注入2021/6/2849氣囊壓迫止血三腔二囊管食管囊(35~45mmHg)胃囊(50~70mmHg)優(yōu)點:止血確實缺點:痛苦并發(fā)癥多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜壞死,心律失常等)早期再出血率高不推薦作為首選治療措施2021/6/2850

三腔二囊管的應用2021/6/2851三腔二囊管的應用2021/6/2852內鏡治療硬化劑注射皮圈套扎硬化劑注射+皮圈套扎優(yōu)點:止血確實可有效防止早期再出血是治療食管胃底靜脈曲張的重要手段并發(fā)癥:局部潰瘍,出血,穿孔,瘢痕狹窄等時機:大出血基本控制,患者基本情況穩(wěn)定2021/6/2853經頸靜脈肝內門體分流（TIPS）

食管靜脈曲張TIPS治療，其價值如同外科分流術。除了能有效地降低門靜脈壓外，還有創(chuàng)傷小，分流量個體化等優(yōu)點，因此現在有人提出了“急診TIPS”的概念。適用于準備肝移植的患者

介入治療2021/6/2854

經皮經肝胃冠狀靜脈栓塞術（PTO）是指經皮經肝插入導管，沿肝內門靜脈右支、門靜脈干到達胃冠狀靜脈，然后應用栓塞劑將胃冠狀靜脈栓塞。

介入治療2021/6/2855外科治療外科手術適應癥:內科治療無效應盡量避免返回授課內容2021/6/2856護理2021/6/2857常用護理診斷體液不足與上消化道大量出血有關活動無耐力與失血性周圍循環(huán)衰竭有關有受傷的危險創(chuàng)傷、窒息、誤吸與食管胃底粘膜長時間受壓、三腔管壓迫阻塞氣道、血液或分泌物反流入氣管有關2021/6/2858目標病人無繼續(xù)出血的征象，血容量不足得到糾正，生命體征穩(wěn)定。獲得足夠休息，活動耐力逐漸增加，能敘述活動時保證安全的要點。呼吸道通暢，無窒息、誤吸，食管胃底粘膜未因受氣囊壓迫而損傷。2021/6/2859護理措施

1）病情危重者安排在靠近護士站的單人病房。

2021/6/2860護理措施2）絕對臥床休息，大出血時病人取平臥位并將雙下肢略抬高，以保證腦部供血。放置大小便器在床邊。2021/6/2861護理措施3）多參數監(jiān)護儀監(jiān)測生命體征，吸氧，觀察并記錄出血量、尿量。2021/6/2862護理措施4）觀察嘔血、黑便情況。嘔血者備好痰器，便血者保持肛周皮膚

干潔。2021/6/2863護理措施4）觀察嘔血、黑便情況。嘔血者備好痰器，便血者保持肛周皮膚

干潔。2021/6/2864護理措施5）建立靜脈留置針通路1-2路，采