《膽道病變》課件

膽道病變本課程將深入探討膽道系統(tǒng)的疾病、診斷和治療方法。我們將從基礎(chǔ)解剖學(xué)開(kāi)始，逐步深入到各種膽道病變的臨床表現(xiàn)和管理策略。課程目錄1膽道基礎(chǔ)知識(shí)包括解剖、生理、功能和血供神經(jīng)支配2膽道發(fā)育異常先天性膽道異常和膽總管囊腫3膽道感染性疾病急性和慢性膽管炎4膽道梗阻性疾病肝內(nèi)外膽管結(jié)石和膽道腫瘤膽道的解剖和生理膽囊梨形器官，位于肝臟右葉下方，儲(chǔ)存和濃縮膽汁膽管系統(tǒng)包括肝內(nèi)膽管、左右肝管、總肝管、膽囊管和總膽管奧迪括約肌控制膽汁流入十二指腸的括約肌膽道的主要功能儲(chǔ)存膽汁膽囊可儲(chǔ)存約50ml濃縮膽汁濃縮膽汁膽囊可將膽汁濃縮5-10倍運(yùn)輸膽汁膽管系統(tǒng)將膽汁輸送至十二指腸調(diào)節(jié)膽汁分泌奧迪括約肌控制膽汁釋放膽道的血供和神經(jīng)支配血供膽囊動(dòng)脈：肝動(dòng)脈右支分支。靜脈回流：門(mén)靜脈系統(tǒng)神經(jīng)支配交感神經(jīng)：腹腔神經(jīng)節(jié)。副交感神經(jīng)：迷走神經(jīng)膽道發(fā)育異常1胚胎發(fā)育膽道系統(tǒng)源自原始前腸的肝憩室2發(fā)育過(guò)程經(jīng)歷復(fù)雜的分化、增殖和重塑過(guò)程3異常原因遺傳因素、環(huán)境因素或兩者共同作用先天性膽道異常膽道閉鎖膽管發(fā)育不全或缺如，導(dǎo)致膽汁無(wú)法排出膽管發(fā)育不良膽管數(shù)量減少或發(fā)育不良，可導(dǎo)致肝纖維化先天性膽總管囊腫膽總管異常擴(kuò)張，可引起膽汁淤積和感染膽道蛛網(wǎng)膜囊腫膽道周圍形成囊性結(jié)構(gòu)，可壓迫膽管先天性膽總管囊腫定義膽總管異常擴(kuò)張，形成囊狀結(jié)構(gòu)分類Todani分類：I型（最常見(jiàn)）至V型癥狀腹痛、黃疸、腹部腫塊（經(jīng)典三聯(lián)征）治療手術(shù)切除囊腫，重建膽道-腸道吻合膽蛋白質(zhì)錯(cuò)定的臨床表現(xiàn)黃疸皮膚和鞏膜呈黃色，尿液加深瘙癢由于膽汁酸在皮膚中積累引起腹痛常位于右上腹部，可伴有惡心嘔吐大便顏色改變呈灰白色或淡黃色（粘土便）細(xì)菌感染與膽道疾病1細(xì)菌定植腸道細(xì)菌逆行進(jìn)入膽道系統(tǒng)2膽汁淤積為細(xì)菌生長(zhǎng)提供有利環(huán)境3免疫反應(yīng)機(jī)體對(duì)感染的炎癥反應(yīng)4組織損傷導(dǎo)致膽管炎癥和潛在并發(fā)癥急性膽管炎定義膽道系統(tǒng)的急性細(xì)菌感染，常與膽道梗阻相關(guān)癥狀發(fā)熱、黃疸、右上腹痛（Charcot三聯(lián)征）診斷臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查（超聲、CT、MRCP）治療抗生素、膽道減壓（ERCP或PTC）、支持治療慢性膽管炎1病因反復(fù)急性膽管炎、自身免疫性疾病、膽道結(jié)石等2病理改變膽管壁纖維化、狹窄、膽管上皮異型增生3臨床表現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的腹痛、黃疸、發(fā)熱，可伴有乏力、消瘦4治療解除膽道梗阻、抗感染、免疫抑制（自身免疫性）膽道梗阻性疾病結(jié)石膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石腫瘤膽管癌、胰頭癌、壺腹周圍癌炎癥慢性胰腺炎、硬化性膽管炎寄生蟲(chóng)肝吸蟲(chóng)、阿米巴原蟲(chóng)肝內(nèi)膽管結(jié)石定義發(fā)生在肝內(nèi)二級(jí)或更高級(jí)別膽管內(nèi)的結(jié)石病因膽汁淤滯、感染、代謝異常、膽管狹窄癥狀反復(fù)發(fā)作的右上腹痛、發(fā)熱、黃疸治療經(jīng)皮膽道鏡碎石、手術(shù)切除、肝葉切除（嚴(yán)重病例）肝外膽管結(jié)石位置總肝管、膽總管或肝門(mén)部膽管成因膽囊結(jié)石移位、原發(fā)性膽管結(jié)石形成診斷超聲、CT、MRCP、ERCP治療ERCP取石、手術(shù)探查取石膽道腫瘤膽總管癌流行病學(xué)多見(jiàn)于60歲以上人群，男性略多于女性危險(xiǎn)因素原發(fā)性硬化性膽管炎、膽管結(jié)石、寄生蟲(chóng)感染臨床表現(xiàn)進(jìn)行性黃疸、無(wú)痛性黃疸、體重減輕診斷方法影像學(xué)檢查（CT、MRI、ERCP）、腫瘤標(biāo)志物（CA19-9）膽囊癌高危因素膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎、膽囊息肉早期癥狀癥狀不明顯，常誤診為膽囊炎晚期癥狀右上腹痛、黃疸、腹部腫塊、消瘦治療手術(shù)切除（早期）、姑息治療（晚期）膽道良性狹窄1手術(shù)損傷膽囊切除術(shù)等手術(shù)并發(fā)癥2炎癥慢性胰腺炎、硬化性膽管炎3結(jié)石長(zhǎng)期刺激導(dǎo)致膽管壁纖維化4先天性膽道發(fā)育異常膽道良性狹窄的診斷超聲初步篩查，顯示膽管擴(kuò)張CT評(píng)估狹窄程度和周圍結(jié)構(gòu)MRCP無(wú)創(chuàng)顯示膽道全貌ERCP診斷金標(biāo)準(zhǔn)，可同時(shí)治療膽道良性狹窄的治療內(nèi)鏡治療ERCP球囊擴(kuò)張、支架置入經(jīng)皮治療經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流（PTCD）手術(shù)治療膽管重建、肝腸吻合隨訪管理定期復(fù)查，預(yù)防再狹窄膽道良性狹窄的預(yù)后80%治療成功率內(nèi)鏡治療的短期成功率20%復(fù)發(fā)率5年內(nèi)復(fù)發(fā)率約為20%90%生活質(zhì)量成功治療后患者生活質(zhì)量顯著提高膽道創(chuàng)傷原因腹部外傷、醫(yī)源性損傷（如腹腔鏡膽囊切除術(shù)）類型膽囊損傷、膽管損傷、復(fù)合性損傷并發(fā)癥膽汁漏、腹膜炎、膽道狹窄膽道損傷的分類Bismuth分類基于膽管損傷的解剖位置，分為I-V型Strasberg分類適用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)后損傷，分為A-E型Amsterdam分類考慮損傷程度和時(shí)間，分為A-D型Stewart-Way分類基于損傷機(jī)制和解剖，分為I-IV級(jí)膽道損傷的診斷1術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽汁漏、異常解剖結(jié)構(gòu)2術(shù)后早期膽汁漏、黃疸、腹痛3影像學(xué)檢查超聲、CT、MRCP、ERCP4生化指標(biāo)血清膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶升高膽道損傷的處理及時(shí)識(shí)別術(shù)中膽道造影、仔細(xì)解剖損傷評(píng)估確定損傷類型和程度治療選擇內(nèi)鏡、介入或手術(shù)修復(fù)長(zhǎng)期隨訪監(jiān)測(cè)并發(fā)癥，如狹窄膽道損傷的預(yù)防培訓(xùn)加強(qiáng)醫(yī)師手術(shù)技能培訓(xùn)解剖術(shù)前充分了解患者膽道解剖技術(shù)使用先進(jìn)的手術(shù)設(shè)備和技術(shù)團(tuán)隊(duì)加強(qiáng)手術(shù)團(tuán)隊(duì)協(xié)作和溝通小結(jié)1基礎(chǔ)知識(shí)膽道解剖、生理和發(fā)育異常2常見(jiàn)疾病膽管炎、結(jié)石、腫瘤3診斷方法影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查4治療原則內(nèi)科、內(nèi)鏡、介入和外科治療復(fù)習(xí)思考題1膽道解剖描述膽囊、膽管系統(tǒng)的主要結(jié)構(gòu)和功能2膽管炎比較急性和慢性膽管炎的臨床特點(diǎn)和治療方法3膽道腫瘤列舉膽道腫瘤的主要類型和診斷方法4膽道損傷討論膽道損傷的預(yù)防措施和處理原則參考文獻(xiàn)張三,李四.《現(xiàn)代膽道外科學(xué)》.醫(yī)學(xué)出版社,2022年WangXY,etal.Advancesinthediagnosisandtreatmentofcholangiocarcinoma.WorldJGastroenterol.2021ChenYK,etal.Endoscopicmanagementofbileduct