醫(yī)療美容手術(shù)風(fēng)險及責(zé)任豁免協(xié)議

醫(yī)療美容手術(shù)風(fēng)險及責(zé)任豁免協(xié)議合同編號：__________甲方（醫(yī)療機構(gòu)）：名稱：____________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性別：____________________身份證號碼：________________聯(lián)系方式：________________地址：________________一、引言1.協(xié)議背景鑒于乙方希望通過醫(yī)療美容手術(shù)改善自身外貌或解決相關(guān)問題，甲方作為專業(yè)的醫(yī)療機構(gòu)，具備相應(yīng)的資質(zhì)和技術(shù)條件，愿意為乙方提供醫(yī)療美容服務(wù)。雙方經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議。2.協(xié)議目的本協(xié)議的目的在于明確雙方在醫(yī)療美容手術(shù)過程中的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任，以及對可能出現(xiàn)的風(fēng)險進行告知和豁免，以保障雙方的合法權(quán)益。二、定義與解釋1.相關(guān)術(shù)語定義（1）“醫(yī)療美容手術(shù)”是指運用手術(shù)、藥物、醫(yī)療器械以及其他具有創(chuàng)傷性或者侵入性的醫(yī)學(xué)技術(shù)方法對人的容貌和人體各部位形態(tài)進行的修復(fù)與再塑。（2）“一般風(fēng)險”是指在醫(yī)療美容手術(shù)中可能普遍存在的風(fēng)險，如感染、出血、腫脹、疼痛等。（3）“特定風(fēng)險”是指與特定的醫(yī)療美容手術(shù)項目相關(guān)的特殊風(fēng)險，如手術(shù)效果不理想、疤痕形成等。2.解釋規(guī)則本協(xié)議的解釋應(yīng)遵循以下規(guī)則：（1）本協(xié)議的標(biāo)題僅為方便閱讀而設(shè)，不應(yīng)影響協(xié)議條款的解釋和理解。（2）除非上下文另有明確規(guī)定，本協(xié)議中使用的詞語應(yīng)具有其通常的含義。（3）本協(xié)議中的條款如有歧義，應(yīng)按照最有利于實現(xiàn)本協(xié)議目的的方式進行解釋。三、雙方信息1.醫(yī)療機構(gòu)信息甲方是一家依法設(shè)立的醫(yī)療機構(gòu)，具有開展醫(yī)療美容手術(shù)的資質(zhì)和條件。甲方的詳細信息如下：名稱：____________________地址：____________________醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證編號：________________2.患者信息乙方為自愿接受醫(yī)療美容手術(shù)的患者，其詳細信息如下：姓名：____________________性別：____________________身份證號碼：________________聯(lián)系方式：________________地址：________________四、醫(yī)療美容手術(shù)信息1.手術(shù)名稱乙方將接受的醫(yī)療美容手術(shù)名稱為：____________________2.手術(shù)目的乙方希望通過該手術(shù)達到的目的為：____________________3.手術(shù)時間和地點（1）手術(shù)時間：預(yù)計在______年______月______日進行，具體時間以甲方的安排為準(zhǔn)。（2）手術(shù)地點：甲方的手術(shù)室，地址為：____________________五、手術(shù)風(fēng)險告知1.一般風(fēng)險告知甲方應(yīng)向乙方詳細告知醫(yī)療美容手術(shù)可能存在的一般風(fēng)險，包括但不限于：（1）感染：手術(shù)過程中或術(shù)后可能發(fā)生感染，導(dǎo)致傷口紅腫、發(fā)熱、疼痛等癥狀，嚴重時可能需要進一步治療。（2）出血：手術(shù)中可能會出現(xiàn)出血情況，如出血量較大，可能需要進行輸血或其他緊急處理。（3）腫脹：術(shù)后手術(shù)部位可能會出現(xiàn)腫脹，一般會在數(shù)天至數(shù)周內(nèi)逐漸消退，但在某些情況下，腫脹可能會持續(xù)較長時間。（4）疼痛：術(shù)后手術(shù)部位可能會出現(xiàn)疼痛，一般可通過藥物緩解，但在某些情況下，疼痛可能會較為劇烈。（5）其他：還可能出現(xiàn)如過敏反應(yīng)、瘢痕形成等一般風(fēng)險。2.特定風(fēng)險告知除一般風(fēng)險外，甲方還應(yīng)根據(jù)乙方所選擇的具體手術(shù)項目，向乙方詳細告知該手術(shù)可能存在的特定風(fēng)險，例如：（1）如果乙方選擇的是隆鼻手術(shù)，可能存在假體移位、排斥反應(yīng)、鼻外形不滿意等特定風(fēng)險。（2）如果乙方選擇的是隆胸手術(shù)，可能存在乳房假體破裂、包膜攣縮、乳房形態(tài)不滿意等特定風(fēng)險。（3）如果乙方選擇的是吸脂手術(shù)，可能存在皮膚凹凸不平、脂肪栓塞等特定風(fēng)險。乙方應(yīng)認真聽取甲方的風(fēng)險告知，并在充分了解手術(shù)風(fēng)險的基礎(chǔ)上，自愿決定是否接受手術(shù)。六、患者的權(quán)利與義務(wù)1.患者的權(quán)利（1）乙方有權(quán)了解手術(shù)的相關(guān)信息，包括手術(shù)的目的、方法、風(fēng)險、費用等。（2）乙方有權(quán)選擇手術(shù)醫(yī)生和手術(shù)方案，但應(yīng)在甲方的專業(yè)建議下進行。（3）乙方有權(quán)在手術(shù)前要求甲方進行必要的檢查和評估，以保證手術(shù)的安全性。（4）乙方有權(quán)在手術(shù)過程中要求甲方采取適當(dāng)?shù)穆樽砗玩?zhèn)痛措施，以減輕疼痛。（5）乙方有權(quán)在手術(shù)后要求甲方提供必要的護理和康復(fù)指導(dǎo)。2.患者的義務(wù)（1）乙方應(yīng)如實向甲方提供自己的健康狀況、病史、過敏史等信息，不得隱瞞或謊報。（2）乙方應(yīng)按照甲方的要求進行術(shù)前準(zhǔn)備，包括禁食、禁水、清潔皮膚等。（3）乙方應(yīng)按時到達手術(shù)地點，如因特殊原因不能按時到達，應(yīng)提前通知甲方。（4）乙方應(yīng)遵守甲方的術(shù)后護理要求，如按時服藥、定期復(fù)查、避免劇烈運動等。（5）乙方應(yīng)按照本協(xié)議的約定支付手術(shù)費用及其他相關(guān)費用。七、醫(yī)療機構(gòu)的權(quán)利與義務(wù)1.醫(yī)療機構(gòu)的權(quán)利（1）甲方有權(quán)根據(jù)乙方的健康狀況和手術(shù)需求，制定合理的手術(shù)方案和治療計劃。（2）甲方有權(quán)要求乙方如實提供個人健康信息和病史，以便進行準(zhǔn)確的診斷和治療。（3）甲方有權(quán)在手術(shù)過程中根據(jù)實際情況調(diào)整手術(shù)方案，但應(yīng)及時告知乙方并取得其同意。（4）甲方有權(quán)按照本協(xié)議的約定收取手術(shù)費用及其他相關(guān)費用。2.醫(yī)療機構(gòu)的義務(wù)（1）甲方應(yīng)向乙方詳細告知手術(shù)的風(fēng)險、效果、并發(fā)癥等信息，保證乙方在充分了解的基礎(chǔ)上做出決策。（2）甲方應(yīng)配備專業(yè)的醫(yī)療團隊和設(shè)備，為乙方提供安全、有效的醫(yī)療美容服務(wù)。（3）甲方應(yīng)嚴格按照手術(shù)操作規(guī)程進行手術(shù)，保證手術(shù)的質(zhì)量和安全。（4）甲方應(yīng)在手術(shù)后為乙方提供必要的護理和康復(fù)指導(dǎo)，跟蹤乙方的恢復(fù)情況。（5）甲方應(yīng)保護乙方的個人隱私，不得泄露乙方的個人信息和手術(shù)資料。八、手術(shù)費用及支付方式1.手術(shù)費用明細乙方所接受的醫(yī)療美容手術(shù)費用總計為人民幣______元，具體費用明細如下：（1）手術(shù)費：人民幣______元（2）麻醉費：人民幣______元（3）材料費：人民幣______元（4）其他費用：人民幣______元2.支付方式及時間（1）乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后______日內(nèi)，向甲方支付手術(shù)費用的______%作為定金，計人民幣______元。（2）乙方應(yīng)在手術(shù)前______日內(nèi)，向甲方支付手術(shù)費用的______%，計人民幣______元。（3）乙方應(yīng)在手術(shù)后______日內(nèi)，向甲方支付剩余的手術(shù)費用，計人民幣______元。支付方式為：[具體支付方式，如現(xiàn)金、支票、轉(zhuǎn)賬等]九、責(zé)任豁免條款1.一般責(zé)任豁免在醫(yī)療美容手術(shù)過程中，盡管甲方將盡最大努力保證手術(shù)的安全和成功，但仍可能存在一些無法完全避免的風(fēng)險。對于因一般風(fēng)險導(dǎo)致的乙方身體損害或其他不良后果，甲方不承擔(dān)賠償責(zé)任，但應(yīng)積極采取措施進行救治。2.特定情況下的責(zé)任豁免（1）如果乙方在手術(shù)前未如實向甲方提供自己的健康狀況、病史、過敏史等信息，導(dǎo)致手術(shù)出現(xiàn)意外或不良后果，甲方不承擔(dān)賠償責(zé)任。（2）如果乙方在手術(shù)后未按照甲方的要求進行護理和康復(fù)，導(dǎo)致手術(shù)效果不理想或出現(xiàn)并發(fā)癥，甲方不承擔(dān)賠償責(zé)任。（3）如果因不可抗力等不可預(yù)見、不可避免的原因?qū)е率中g(shù)無法進行或出現(xiàn)不良后果，甲方不承擔(dān)賠償責(zé)任。十、保密條款1.雙方的保密義務(wù)（1）雙方應(yīng)對本協(xié)議的內(nèi)容以及在履行本協(xié)議過程中知悉的對方的商業(yè)秘密、個人隱私等信息予以保密，未經(jīng)對方書面同意，不得向任何第三方披露。（2）甲方應(yīng)對乙方的手術(shù)資料和個人信息進行嚴格保密，不得用于其他目的。2.保密期限本協(xié)議的保密期限為自本協(xié)議生效之日起______年。十一、協(xié)議的變更與解除1.變更的條件與程序（1）本協(xié)議的任何變更或補充須經(jīng)雙方書面協(xié)商一致，并簽署相關(guān)的變更或補充協(xié)議。（2）在本協(xié)議履行過程中，如因法律法規(guī)的變更或其他客觀情況的變化，導(dǎo)致本協(xié)議的部分條款無法履行或需要進行調(diào)整，雙方應(yīng)及時協(xié)商解決，并按照法律法規(guī)的要求進行相應(yīng)的變更。2.解除的條件與程序（1）經(jīng)雙方協(xié)商一致，可以解除本協(xié)議。（2）在履行本協(xié)議過程中，如一方違反本協(xié)議的約定，另一方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求違約方承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。（3）如因不可抗力等不可預(yù)見、不可避免的原因?qū)е卤緟f(xié)議無法履行或部分無法履行，雙方應(yīng)協(xié)商解決，如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)解除本協(xié)議。十二、違約責(zé)任1.患者的違約責(zé)任（1）如乙方未按照本協(xié)議的約定支付手術(shù)費用及其他相關(guān)費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向甲方支付違約金。（2）如乙方違反本協(xié)議中關(guān)于患者的義務(wù)的約定，導(dǎo)致手術(shù)出現(xiàn)意外或不良后果，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，并賠償甲方因此遭受的損失。2.醫(yī)療機構(gòu)的違約責(zé)任（1）如甲方未按照本協(xié)議的約定向乙方提供醫(yī)療美容服務(wù)，或服務(wù)質(zhì)量不符合約定，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，并退還乙方已支付的手術(shù)費用。（2）如甲方違反本協(xié)議中關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)的義務(wù)的約定，導(dǎo)致乙方身體損害或其他不良后果，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。十三、爭議解決1.協(xié)商解決雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。2.仲裁或訴訟選擇（1）本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用[具體法律]法律。（2）如雙方在本協(xié)議中約定通過仲裁解決爭議，則應(yīng)按照仲裁規(guī)則進行仲裁。仲裁裁決為終局裁決，對雙方均具有約束力。（3）如雙方未在本協(xié)議中約定通過仲裁解決爭議，則任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。十四、其他條款1.法律適用本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用[具體法律]法律。2.協(xié)議的生效與終止（1）本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，至雙方履行完畢本協(xié)議約定的義務(wù)之日終止。