《急性腎衰竭張艷》課件

急性腎衰竭本次課程將深入探討急性腎衰竭的定義、病因、診斷和治療。我們將學(xué)習(xí)如何識(shí)別癥狀、進(jìn)行檢查和實(shí)施有效治療。定義及分類定義急性腎衰竭是指腎功能在短期內(nèi)快速下降，導(dǎo)致代謝廢物積累和電解質(zhì)失衡。分類可分為腎前性、腎性和腎后性三類，根據(jù)發(fā)生原因和部位不同而區(qū)分。RIFLE標(biāo)準(zhǔn)使用Risk、Injury、Failure、Loss和End-stage五個(gè)階段來評(píng)估急性腎衰竭的嚴(yán)重程度。病因1腎前性循環(huán)血量不足，如失血、脫水2腎性腎臟本身損傷，如急性腎小管壞死3腎后性尿流阻塞，如結(jié)石、腫瘤病理生理腎血流灌注減少導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率下降腎小管損傷引起重吸收和分泌功能障礙毒素積累導(dǎo)致全身多器官功能受損電解質(zhì)失衡引起酸堿平衡紊亂臨床表現(xiàn)少尿或無尿24小時(shí)尿量顯著減少，甚至完全無尿消化道癥狀惡心、嘔吐、食欲不振常見全身癥狀乏力、浮腫、呼吸急促等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀意識(shí)障礙、抽搐可能出現(xiàn)診斷1病史采集詳細(xì)了解患者既往史、用藥史和癥狀發(fā)展過程2體格檢查評(píng)估水腫程度、血壓變化和心肺功能3實(shí)驗(yàn)室檢查血肌酐、尿素氮、電解質(zhì)和尿常規(guī)分析4影像學(xué)檢查超聲、CT等檢查腎臟形態(tài)和排除梗阻實(shí)驗(yàn)室檢查血生化血肌酐和尿素氮升高是急性腎衰竭的重要指標(biāo)電解質(zhì)鉀、鈉、氯、鈣、磷等電解質(zhì)水平可能失衡血?dú)夥治鲈u(píng)估酸堿平衡狀況，常見代謝性酸中毒尿常規(guī)檢查尿量、比重、蛋白尿和血尿情況影像學(xué)檢查腎臟超聲評(píng)估腎臟大小、形態(tài)和回聲檢查有無梗阻性病變CT掃描提供更詳細(xì)的腎臟結(jié)構(gòu)信息可發(fā)現(xiàn)腫瘤、結(jié)石等病變腎動(dòng)脈造影評(píng)估腎動(dòng)脈血流情況診斷腎動(dòng)脈栓塞或狹窄鑒別診斷1慢性腎衰竭急性加重需結(jié)合病史和影像學(xué)檢查鑒別2急性腎小球腎炎常有血尿、水腫和高血壓表現(xiàn)3急性間質(zhì)性腎炎可能有過敏史，尿常規(guī)見白細(xì)胞增多4腎毒性藥物反應(yīng)詳細(xì)詢問用藥史，停用可疑藥物預(yù)防措施保持水分平衡監(jiān)測(cè)液體攝入和排出，避免脫水謹(jǐn)慎用藥避免腎毒性藥物，調(diào)整劑量控制血壓維持適當(dāng)血壓，保證腎臟灌注血糖管理糖尿病患者嚴(yán)格控制血糖水平治療原則1原發(fā)病治療針對(duì)導(dǎo)致急性腎衰竭的原發(fā)疾病進(jìn)行治療2支持治療維持水電解質(zhì)平衡，糾正酸堿失衡3并發(fā)癥防治預(yù)防和治療感染、出血等并發(fā)癥4腎臟替代治療必要時(shí)進(jìn)行血液透析或腹膜透析支持治療液體管理根據(jù)患者情況調(diào)整液體入量，維持適當(dāng)水分平衡電解質(zhì)糾正監(jiān)測(cè)并糾正鉀、鈉、鈣等電解質(zhì)紊亂酸堿平衡糾正代謝性酸中毒，必要時(shí)使用碳酸氫鈉營(yíng)養(yǎng)支持提供足夠熱量和優(yōu)質(zhì)蛋白，避免過度負(fù)荷液體平衡調(diào)理評(píng)估監(jiān)測(cè)每日液體攝入量和排出量評(píng)估中心靜脈壓和肺部聽診目標(biāo)維持適當(dāng)?shù)难h(huán)容量避免水腫和肺水腫方法根據(jù)病情調(diào)整液體入量必要時(shí)使用利尿劑高滲鹽水治療適應(yīng)癥低鈉血癥合并腦水腫配制3%氯化鈉溶液給藥緩慢靜脈滴注監(jiān)測(cè)密切觀察血鈉和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀清除毒素血液透析最常用的腎臟替代治療方式，可快速清除毒素和excess水分連續(xù)性腎臟替代治療適用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者腹膜透析可用于某些無法進(jìn)行血液透析的患者血液灌流對(duì)某些特殊毒素有較好的清除效果糾正酸堿失衡1評(píng)估通過血?dú)夥治龃_定酸堿失衡類型和嚴(yán)重程度2輕度酸中毒口服小蘇打或靜脈滴注碳酸氫鈉3嚴(yán)重酸中毒可考慮血液透析快速糾正4監(jiān)測(cè)定期復(fù)查血?dú)夥治?，調(diào)整治療方案營(yíng)養(yǎng)支持蛋白質(zhì)提供優(yōu)質(zhì)蛋白，但需控制總量熱量保證足夠熱量，預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良電解質(zhì)限制鉀、鈉、磷的攝入維生素補(bǔ)充水溶性維生素控制并發(fā)癥感染預(yù)防和及時(shí)治療各種感染，特別是泌尿系感染出血監(jiān)測(cè)凝血功能，必要時(shí)使用止血藥物心血管并發(fā)癥控制血壓，防治心力衰竭和心律失常消化道并發(fā)癥預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，治療消化道出血預(yù)后評(píng)估1原發(fā)病嚴(yán)重程度影響恢復(fù)可能性2并發(fā)癥情況決定短期預(yù)后3腎功能恢復(fù)程度影響長(zhǎng)期生活質(zhì)量4治療反應(yīng)預(yù)示恢復(fù)潛力原發(fā)性腎小球腎炎致急性腎衰竭特點(diǎn)常見于急進(jìn)性腎小球腎炎快速進(jìn)展，可致腎功能嚴(yán)重?fù)p害診斷尿常規(guī)見紅細(xì)胞和管型腎活檢可確診治療免疫抑制治療血漿置換可能有效尿毒癥性腎炎致急性腎衰竭病因長(zhǎng)期慢性腎衰竭患者突然加重臨床表現(xiàn)尿毒癥癥狀加重，可出現(xiàn)少尿或無尿診斷結(jié)合病史和實(shí)驗(yàn)室檢查治療積極治療原發(fā)病，及時(shí)進(jìn)行腎臟替代治療急性腎皮質(zhì)壞死1病因常見于產(chǎn)科并發(fā)癥和敗血癥2特點(diǎn)腎皮質(zhì)血供中斷導(dǎo)致壞死3診斷CT或核磁共振可見特征性改變4預(yù)后預(yù)后較差，常導(dǎo)致永久性腎功能喪失腎靜脈血栓高危因素腎病綜合征、脫水、高凝狀態(tài)癥狀側(cè)腹痛、血尿、少尿診斷CT血管造影可顯示血栓治療抗凝治療，必要時(shí)溶栓腎動(dòng)脈栓塞病因心臟栓子、動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落臨床表現(xiàn)突發(fā)側(cè)腹痛，可伴發(fā)熱和血尿診斷方法CT血管造影或選擇性腎動(dòng)脈造影治療選擇溶栓治療或手術(shù)取栓腎外因性急性腎衰竭失水嚴(yán)重腹瀉、嘔吐導(dǎo)致的脫水失血大出血引起的循環(huán)血量不足感染膿毒癥導(dǎo)致的腎臟灌注不足心功能不全心輸出量下降影響腎臟血流院內(nèi)獲得性急性腎衰竭1高危因素手術(shù)、造影劑使用、腎毒性藥物2預(yù)防措施充分水化、避免腎毒性藥物3早期識(shí)別密切監(jiān)測(cè)尿量和腎功能指標(biāo)4及時(shí)干預(yù)停用可疑藥物，糾正水電解質(zhì)紊亂老年人急性腎衰竭特點(diǎn)基礎(chǔ)腎功能常已下降多種慢性病共存高危因素脫水風(fēng)險(xiǎn)高藥物不良反應(yīng)多見治療注意事項(xiàng)個(gè)體化用藥密切監(jiān)測(cè)并發(fā)癥重癥監(jiān)護(hù)患者急性腎衰竭高發(fā)生率ICU患者急性腎衰竭發(fā)生率高達(dá)30-50%復(fù)雜病因多器官功能衰竭、感染、藥物等多因素治療挑戰(zhàn)需要綜合考慮全身情況，選擇適當(dāng)?shù)哪I臟替代治療方式預(yù)后影響顯著增加病死率，延長(zhǎng)住院時(shí)間早期預(yù)防及干預(yù)1風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估識(shí)別高?；颊?優(yōu)化血流動(dòng)力學(xué)維持適當(dāng)血壓和灌注3