椎管內(nèi)麻醉和神經(jīng)阻滯

椎管內(nèi)麻醉和神經(jīng)阻滯

徐宏偉華西醫(yī)院麻醉科麻醉的基本任務(wù)ClinicalAnesthesia(臨床麻醉)

GeneralAnesthesia(全身麻醉)RegionalAnesthesia(局部麻醉)TopicalanesthesiaPeripheralneverblockLocalinfiltrationanesthesiaSpinal&EpiduralAnesthesiaFieldblock內(nèi)容(contents)局麻藥Localanesthetics椎管內(nèi)麻醉SpinalanesthesiaandEpiduralanesthesia神經(jīng)阻滯NerveblockLOCALANESTHETICS

(LA局麻藥)化學(xué)結(jié)構(gòu)理化特性與麻醉性能吸收、分布、代謝、清除不良反應(yīng)（毒性反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)）EsterlinkageAmidelinkageAminoamidecompoundsProcaine(普魯卡因)Tetracaine(丁卡因)AminoestercompoundsLidocaine(利多卡因)Ropivacaine(羅哌卡因)Bupivacaine(布比卡因)extremelystablerelativelyunstablehydrolyzedinplasmabythecholinesteraseenzymesundergoenzymaticdegradationintheliverChemicalstabilitylocusofBiotrans-formation作用機(jī)理受體學(xué)說(shuō)：與Na+通道蛋白結(jié)合,使Na+通道不能開(kāi)放,不能產(chǎn)生動(dòng)作電位,從而產(chǎn)生傳導(dǎo)阻滯.表面電荷學(xué)說(shuō)：局麻藥分子親脂端與N膜非特異結(jié)合，帶電荷的陽(yáng)離子排立在膜表面,中和膜的負(fù)電荷，使跨膜電位增加。膜膨脹學(xué)說(shuō)：作用在神經(jīng)膜內(nèi)。進(jìn)入神經(jīng)細(xì)胞膜，引起膜的體積膨脹和增加，膜的結(jié)構(gòu)發(fā)生變形，使Na+通道受壓或破壞，阻礙Na+的流動(dòng)和去極化理化性質(zhì)與臨床麻醉特性離解常數(shù)(pKa)與顯效時(shí)間、彌散性能pKa=pH-㏒﹝B﹞/﹝BH＋﹞PH為7.4的生理狀態(tài)下，pKa越大，非離子成分愈少,即能透過(guò)神經(jīng)鞘膜的局麻藥分子少,起效時(shí)間越長(zhǎng)、彌散性能愈差。脂溶性(liposolubility)與阻滯效能(blockefficacy)；前者是后者的決定因素，兩者成正比關(guān)系，脂溶性大，穿透N膜強(qiáng)，麻醉效能強(qiáng)。蛋白結(jié)合率與作用持續(xù)時(shí)間成正比關(guān)系

吸收、分布、清除不良反應(yīng)(Adversereaction)毒性反應(yīng)(toxicreaction):指單位時(shí)間里血液中局麻藥濃度超過(guò)機(jī)體耐受的閾值引起的反應(yīng)。表現(xiàn):(先興奮后抑制)1.神經(jīng)系統(tǒng):口舌麻木、眩暈、耳鳴、視力障礙、煩躁多言、意識(shí)不清、抽搐、肌痙攣。2.心血管系統(tǒng)：早期可有HR、BP升高，但對(duì)循環(huán)系統(tǒng)本身是抑制作用，最終導(dǎo)致HR、BP下降，甚至循環(huán)衰竭。處理(treatment)原則：停止給藥、鎮(zhèn)靜、維持穩(wěn)定的呼吸和循環(huán)CNS:興奮----苯二氮唑

Convulsion抽搐---硫賁妥鈉或Propofol低血壓心臟停跳原因與預(yù)防過(guò)敏反應(yīng)(allergicresponse)椎管內(nèi)麻醉

Spinal&EpiduralAnesthesia解剖Anatomy操作Technique適應(yīng)癥和禁忌癥Indications&Contraindications并發(fā)癥Complication影響阻滯平面的因素FactorsaffectingblockingregionoANATOMY脊神經(jīng)節(jié)段的體表標(biāo)志椎管內(nèi)麻醉作用機(jī)理（一）藥物的作用部位spinalanesthesia：（1）透過(guò)軟膜作用于裸露的脊神經(jīng)前后根；（2）直接作用于脊髓表面。epiduralblock：（1）透過(guò)椎間孔，作用于椎旁脊神經(jīng)；（2）通過(guò)根蛛網(wǎng)膜絨毛，進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，作用于脊神經(jīng);（3）直接透過(guò)硬膜和蛛網(wǎng)膜，作用于脊神經(jīng)和脊髓表面。（二）神經(jīng)阻滯順序交感神經(jīng)——感覺(jué)神經(jīng)——運(yùn)動(dòng)神經(jīng)椎管內(nèi)麻醉交感N迷走N血管擴(kuò)張椎管內(nèi)麻醉對(duì)機(jī)體的影響感覺(jué)N運(yùn)動(dòng)N周圍阻力循環(huán)血容量HR嚴(yán)重低血壓呼吸抑制TECHNIQUE蛛網(wǎng)膜下腔麻醉（脊椎麻醉/脊髓麻醉/腰麻）SPINALANESTHESIA體位腰麻常用重比重液0.5~0.75%Bup2ml10%GS0.8ml0.1%NE0.2ml180~3600.5~0.7510~15(<20)布比卡因2%Xy2.5ml、5%GS0.5ml、75~1502~460~100(<120)利多卡因1%Tet1ml、10%GS1ml、3%EP1ml75~1200.3310(<15)丁卡因Pro150mg、5%GS3ml、0.1%NE0.25ml45~905100~150(<180)普魯卡因配方維持時(shí)間（min）常用濃度（%）一次用量(mg)藥名0.5~0.75%Bup2ml10%GS0.8ml0.1%NE0.2ml180~3600.5~0.7510~15(<20)布比卡因2%Xy2.5ml、5%GS0.5ml、75~1502~460~100(<120)利多卡因1%Tet1ml、10%GS1ml、3%EP1ml75~1200.3310(<15)丁卡因Pro150mg、5%GS3ml、0.1%NE0.25ml45~905100~150(<180)普魯卡因配方維持時(shí)間（min）常用濃度（%）一次用量(mg)藥名適應(yīng)癥（indication）禁忌癥（contraindication)病人拒絕或不合作凝血障礙感染休克或心功能衰竭脊柱畸形或骨折神經(jīng)系統(tǒng)疾患操作不熟練藝高人膽大無(wú)知膽更大并發(fā)癥（complication）（1）麻醉中異常情況①血壓下降；②呼吸抑制；③惡心、嘔吐。（2）麻醉后并發(fā)癥

頭痛尿潴留腦神經(jīng)受累粘連性蛛網(wǎng)膜炎馬尾神經(jīng)綜合癥化膿性腦脊膜炎

epiduralanesthesia

硬膜外麻醉操作體位：側(cè)臥屈曲(膝胸位)穿刺針：16G或18G穿刺到達(dá)硬膜外腔(直入或旁路法)指征：落空感阻力消失毛細(xì)管負(fù)壓陽(yáng)性回抽無(wú)腦脊液置管順利導(dǎo)管留置長(zhǎng)度：3～4cm用藥及注藥試探量(3ml):起效快,毒性低的局麻藥,2%利多卡因追加量(4—7ml):1.5---2%利多卡因\0.5-0.75%布比卡因或羅哌卡因初量或首次總量=試探量+追加量第二次給藥量:1/2—1/3初量Caudalblock(骶管阻滯)適應(yīng)癥（Indication)禁忌癥Contraindications:病人拒絕凝血障礙感染休克或心功能衰竭脊柱畸形或骨折神經(jīng)系統(tǒng)疾患操作不熟練并發(fā)癥腰硬聯(lián)合麻醉

CombinedspinalandepiduralanesthesiaSpinalanesthesia

Volume（容量）Rateofinjection（注藥速度）DensityofLA（局麻藥的比重）Patient’position（患者體位）EpiduralanesthesiaPunctureSite（穿刺部位）Volume（容量）Rateofinjection（注藥速度）Directionofthecatheter（導(dǎo)管方向）影響椎管內(nèi)麻醉平面的因素神經(jīng)阻滯

NeverBlock臂叢阻滯

BrachialPlexusBlockade解剖肌間溝徑路鎖骨上徑路腋徑路HAxillaryBlock（腋窩入路）NopneumothoraxAxillaryblockisunsuitableforsurgicalproceduresontheupperarmorshoulder

InterscaleneBlock（肌間溝）TheriskofpneumothoraxislowTheulnarnerveblockadeisoftenincompleteLAsolutionintotheepiduraland

subarachnoidspacesSupraclavicularBlock鎖骨上入路Theblockcanbeperformedwiththepatient’sarminanypositionProvideexcellentanesthesiaforelbow,forearm,andhandsurgeryhighriskofpneumothorax并發(fā)癥高位椎管內(nèi)麻醉膈N和喉返N阻滯Honner’s綜合征氣胸局麻藥毒性反應(yīng)局部血腫神經(jīng)損傷CervicalPlexusBlockade

頸叢阻滯derivedfromtheC1-C4spinalnervesDeepCervicalPlexusSuperficialCervicalPlexus深叢阻滯體表定位標(biāo)志:C2橫突乳突尖下一橫指C4橫突