生理性起搏的現(xiàn)代概念-課件幻燈

生理性起搏的現(xiàn)代概念張樹龍大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科起搏器的發(fā)展1932年Hyman發(fā)條驅(qū)動脈沖發(fā)生器,72公斤1952年Zoll脈寬2ms75-150伏搶救2例III度AVB+AS癥1957年Weirich直接刺激心肌搶救III度AVB1958年Furman心內(nèi)膜起搏起搏器的發(fā)展60年代中葉 開發(fā)和應用起搏器按需功能(VVI,

VVT)70年代中葉 開發(fā)和應用起搏器的可程控功能 (Programmability)1978年 第一臺雙心腔起搏器應用在臨床80年代中葉 頻率適應性起搏器應用在臨床90年代末 雙心房(室)起搏器應用在臨床 起搏器的發(fā)展1932年1958年1961年1960年1960S1980S起搏器的發(fā)展1932年1958年1961年1960年1960S1980S起搏器的發(fā)展起搏器的發(fā)展傳統(tǒng)的生理起搏概念房室順序頻率應答生理起搏概念的延展起搏模式的生理化MOST試驗:DDDR模式下當右室心尖起搏＞４０％時，心衰住院風險性是右室心尖起搏＜４０％時的2.6倍RiskofHFHCumulative%VentricularPacingWithin95%confidenceSweeneyMO,etal.Circulation2003;23:2932-2937RiskofHFHRelativeto

DDDRPatientwithCum%VP=0生理起搏概念的延展MOST試驗:DDDR模式下當右室心尖起搏＞４０％時，心衰住院風險性是右室心尖起搏＜４０％時的2.6倍SweeneyMO,etal.Circulation2003;23:2932-2937RiskofHFHCumulative%VentricularPacingWithin95%confidenceRiskofHFHRelativeto

DDDRPatientwithCum%VP=0起搏模式的生理化生理起搏概念的延展SweeneyMO,etal.Circulation2003;23:2932-2937MOST試驗:當VP<40%時,右心室心尖起搏比例每增加10%,心衰風險增加54%RiskofHFHCumulative%VentricularPacingWithin95%confidenceRiskofHFHRelativeto

DDDRPatientwithCum%VP=0起搏模式的生理化生理起搏概念的延展SweeneyMO,etal.Circulation2003;23:2932-293701234020406080100Cum%VPRiskofAFrelativetoDDDRpatientwithCum%VP=0MOST研究:DDDR+VP%越大=AF的風險越大起搏模式的生理化生理起搏概念的延展CharacteristicsDanishstudyPASECTOPP起搏適應征SNDSNDandAVBSNDandAVB隨機入組病人數(shù)2254072568平均隨訪(years)5.51.56.4起搏模式AAIvs.VVIDDDR*vs.VVIR*DDD/AAIvs.VVI(R)相比心室起搏生理性起搏在以下方面具有優(yōu)勢:生活質(zhì)量和功能狀態(tài)NASND病人:yesAVB病人:noNo心衰YesNoNo房顫YesNoYes中風及栓塞YesNoNo死亡率YesNoNo病人交叉及退出VVItoAAI/DDD:4%AAItoDDD:5%AAItoVVI:10%VVIR*toDDDR*:26%VVI(R)dropout:7%DDD/AAIdropout:25%生理起搏概念的延展CharacteristicsMOSTUK-PACE起搏適應征SNDAVB隨機入組病人數(shù)20102021平均隨訪(years)2.83起搏模式DDDRvs.VVIR*DDD(R)vs.VVI(R)相比心室起搏生理性起搏在以下方面具有優(yōu)勢:生活質(zhì)量和功能狀態(tài)YesNA心衰MarginalNo房顫YesNo中風及栓塞NoNo死亡率NoNo病人交叉及退出VVIR*toDDDR*:37.6%VVI(R)toDDD(R):3.1%DDD(R)dropout:8.3%EpsteinA,etal.ACC/AHA/HRS2008GuidelinesforDevice-BasedTherapyofCardiacRhythmAbnormalities.JAmCollCardiol2008;51:e1–62.生理起搏概念的延展起搏模式的生理化★分別于1，3，6個月及每年一次專科門診隨訪★隨訪內(nèi)容:癥狀、心電圖，動態(tài)心電圖，起搏器程控，心臟超聲，調(diào)整抗心律失常的藥物治療。按照紐約心臟病協(xié)會心功能分級（NYHA）標準評價心功能★57例VS

59例VVI,平均隨訪8年生理起搏概念的延展起搏模式的生理化

DDD血栓的發(fā)生率較VVI明顯降低(P=0.049)生理起搏概念的延展起搏模式的生理化

DDD房顫的發(fā)生率較VVI明顯降低生理起搏概念的延展起搏模式的生理化

VVI起搏器末次隨訪時左房、左室較DDD組明顯增大生理起搏概念的延展起搏模式的生理化

DDD死亡的發(fā)生率較VVI無明顯差異生理起搏概念的延展EnRhythm起搏器(MVP)EnPulse(SearchAV+)Kappa(SearchAV，PVARP，竇性優(yōu)先)其他：預防頻率劇降功能＼預防長間歇＼ＩＣＤ的無痛治療起搏模式的生理化生理起搏概念的延展MVPAAIR+初始MVPAAI

DDD;AAI(R)

DDD(R)模式轉(zhuǎn)換為DDI(R)僅僅一跳AAI(R)DDD(R)AT/AFEpisodestarts：檢測pp間期，及房性心律失常監(jiān)測頻率AVConductionCheckpositive：AV傳導測試成功，轉(zhuǎn)為AAIRAVConductionCheckfailed再檢測–Intervall(1,2,4,8,Minutesuptomax.16hrs)AVConductionCheckLossofconduction：回望4個周期中，2個心室事件丟失AT/AFEpisodestarts檢測pp間期，及房性心律失常監(jiān)測頻率AT/AFends生理起搏概念的延展低限頻率傳感器頻率搜索間期的開始開始竇性跟蹤8跳心房起搏事件心房感知事件搜索事件竇性優(yōu)先區(qū)竇房結優(yōu)先生理起搏概念的延展傳感器頻率竇性優(yōu)先區(qū)低限頻率開始竇性跟蹤自身事件心房起搏事件心房感知事件竇房結優(yōu)先生理起搏概念的延展設定的PV或AV間期病人實際的PR或AV間期房室結優(yōu)先生理起搏概念的延展病人:1,065個病竇病人,房室傳導正常,QRS正常

隨機分組:

傳統(tǒng)DDDR組(535):固定的AV間期(120-180ms)

有減少心室起搏功能的DDDR組(530)EnRhythm起搏器(MVP)EnPulse(SearchAV+)Kappa(SearchAV)SAVEPACe研究生理起搏概念的延展SweeneyMO,BankAJ,Nsah,E,etal.NEnglJMed2007;357:1000-8.SAVEPACe研究生理起搏概念的延展SweeneyMO,BankAJ,Nsah,E,etal.NEnglJMed2007;357:1000-8.SAVEPACe研究生理起搏概念的延展與傳統(tǒng)雙腔起搏組相比：在保障心房起搏的前提下，運用減少右室起搏策略(SearchAV+,SearchAV,MVP)的試驗組可以減少90%以上不必要的右室起搏試驗組的持續(xù)性房顫風險性相對降低40%試驗組由于降低了持續(xù)性房顫的發(fā)生，從而也減少了因房顫引起的射頻消融治療和心衰住院率SweeneyMO,BankAJ,Nsah,E,etal.NEnglJMed2007;357:1000-8.SAVEPACe研究生理起搏概念的延展起搏部位的生理化心室竇房(SA)結房室(AV)結心房生理起搏概念的延展起搏部位的生理化房間隔的起搏室間隔起搏右心室流出道起搏心房多部位起搏心室多部位起搏生理起搏概念的延展起搏部位的生理化適合心房不同步（房顫）生理起搏概念的延展起搏部位的生理化適合心室不同步（心衰）生理起搏概念的延展起搏部位的生理化JCardiovascElectrophysiol,17,238-242,2006生理起搏概念的延展JCardiovascElectrophysiol,17,238-242,2006起搏部位的生理化生理起搏概念的延展JCardiovascElectrophysiol,14,1180-1186,2003起搏部位的生理化生理起搏概念的延展JCardiovascElectrophysiol,14,1180-1186,2003起搏部位的生理化生理起搏概念的延展心臟起搏導致的心室收縮功能變化生理起搏概念的延展右室起搏導致的心室重構生理起搏概念的延展生理起搏概念的延展生理起搏概念的延展COMPANION試驗

NYHAIII或IV級NSR，QRS>120ms，PR間期>150msLVEF<35%，LVEDD>60mm理想的藥物治療—β-受體阻滯劑（至少3個月）—利尿劑、ACEI/ARB、安體舒通（1個月）； +/-地高辛生理起搏概念的延展COMPANION試驗死亡＋住院死亡＋心血管事件住院死亡＋心衰事件住院死亡生理起搏概念的延展IIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIaIIbIIILVEF≤35%，QRS間期≥0.12秒的竇律在最佳藥物治療下NYHAIII級或理想藥物治療能活動IV級心功能LVEF≤35%，QRS間期≥0.12秒的房顫患者在最佳藥物治療下NYHAIII級或ambulatoryIV級LVEF≤35%，在最佳藥物治療下NYHAI或II級需要植入永久性起搏器和/或ICD，預計心室起搏比例高無其他起搏器植入指征，僅LVEF降低的無癥狀患者由于慢性非心臟疾病所致，功能狀態(tài)和生存期有限的患者IIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIaIIbIIIBCIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIaIIbIIICAIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIaIIbIIIB生理起搏概念的延展B組（26例）慢快綜合征導管射頻消融