臨床骨折愈合分期、愈合機(jī)制、臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)及一期愈合與二期愈合區(qū)別特點(diǎn)

臨床骨折愈合分期、愈合機(jī)制、臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)及一期愈合與二期愈合區(qū)別特點(diǎn)常見骨折臨床愈合時(shí)間骨折愈合概述骨折是骨力學(xué)完整性與連續(xù)性的喪失，同時(shí)也包括局部軟組織與血管的損傷。骨折愈合是骨折斷端間的組織修復(fù)反應(yīng)，這種反應(yīng)表現(xiàn)為骨折的愈合過程，最終結(jié)局是恢復(fù)骨的正常結(jié)構(gòu)與功能。一般來說，骨折愈合有一期愈合與二期愈合等兩種形式，骨折穩(wěn)定程度決定愈合方式。一期愈合一期愈合即直接愈合，多見于骨折復(fù)位和行堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定后，骨折斷端在短時(shí)間內(nèi)即通過哈佛系統(tǒng)重建而直接發(fā)生連接。X線片上并無明顯外骨痂形成，骨折線逐漸消失，特征為愈合過程中無骨皮質(zhì)區(qū)吸收，壞死骨在被吸收的同時(shí)由新的板層骨取代，達(dá)到皮質(zhì)骨間直接愈合。在骨折斷端穩(wěn)定、對位對線好、斷端緊密接合時(shí)才能達(dá)到一期愈合。嵌入性骨折、干骺端骨折和椎體骨折由于斷端骨面交錯(cuò)造成直接接觸，也可發(fā)生一期愈合。一期骨折愈合只發(fā)生于骨折達(dá)到解剖復(fù)位并施行堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定使骨折塊之間的應(yīng)變顯著減低時(shí)，此時(shí)骨形成細(xì)胞為來源于血管內(nèi)皮細(xì)胞和血管周圍間充質(zhì)細(xì)胞的骨原細(xì)胞，演變?yōu)槌晒羌?xì)胞，極少或全無骨膜反應(yīng)發(fā)生，無骨痂形成。1、一期愈合模擬圖2、一期愈合必備條件

無骨痂形成的骨折直接愈合必備的條件是骨折處需絕對穩(wěn)定。骨折端加壓穩(wěn)定內(nèi)固定，達(dá)到骨折端及植入物間牢固結(jié)合，避免斷端間任何移動：

①必須將骨折端準(zhǔn)確加壓固定而獲得穩(wěn)定性，這種加壓固定須能承受足夠負(fù)荷，使骨折端在變形力作用下保持緊密接觸。

②骨折直接愈合更進(jìn)一步?jīng)Q定性要求是骨折局部必須有豐富的血液供給，不僅與骨折本身造成的血管損害有關(guān)，依賴于手術(shù)過程中對軟組織及骨處理。二期愈合二期愈合又稱間接愈合，是骨折愈合最基本方式，是膜內(nèi)化骨與軟骨內(nèi)化骨兩種成骨方式結(jié)合，有骨痂形成，臨床上大多數(shù)骨折是通過二期愈合方式達(dá)到愈合的。在組織和細(xì)胞水平上，二期愈合分為常見4個(gè)階段：1、血腫及肉芽組織修復(fù)期（血腫機(jī)化演進(jìn)期）骨折后，進(jìn)出骨膜的血管、髓腔內(nèi)血管及骨單位內(nèi)血管均斷裂，大量血液聚集于骨端及周圍，形成血腫。血腫可提供骨折愈合過程中對啟動細(xì)胞級聯(lián)機(jī)制起關(guān)鍵作用的內(nèi)源性BMP、PDGF等細(xì)胞因子，如骨折端會發(fā)生無菌性炎癥反應(yīng)，炎性細(xì)胞侵入骨壞死區(qū)，逐步清除骨斷端間壞死軟組織；單核細(xì)胞經(jīng)毛細(xì)血管到達(dá)骨折局部，融合成為破骨細(xì)胞，開始清除死骨。斷端周圍結(jié)締組織在局部炎性因子作用下，毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞增生，形成富含毛細(xì)血管的幼稚結(jié)締組織，隨著這些細(xì)胞和組織長入血腫，血管周圍間質(zhì)細(xì)胞增生，形成肉芽組織。肉芽組織內(nèi)成纖維細(xì)胞合成和分泌大量膠原纖維，形成纖維骨痂，將骨折端初步連接在一起，這一過程在骨折后2-3周內(nèi)完成。2、原始骨痂形成期（纖維骨痂形成期）斷端間形成的纖維骨痂通過軟骨內(nèi)化骨成骨，斷端周圍的骨膜經(jīng)膜內(nèi)化骨成骨，骨折周圍就逐漸形成原始骨痂。骨折后新骨形成，開始于骨折后7-10d，要延續(xù)到骨愈合完成之后。骨折區(qū)損傷組織刺激細(xì)胞增生，在骨折端形成一團(tuán)在結(jié)構(gòu)上和來源上都是復(fù)合性的組織稱為骨痂。部位來說，骨痂分骨外膜骨痂、橋梁骨痂、連接骨痂和封閉骨痂。

橋梁骨痂：在血腫機(jī)化之前，來自骨外膜成骨細(xì)胞只能繞過血腫，沿其外圍與骨折線兩端外骨痂相連的骨痂。

連接骨痂：隨血腫機(jī)化，纖維組織經(jīng)軟骨骨化，使內(nèi)、外骨痂相連骨痂。封閉骨痂：大約在2周內(nèi)，髓腔損傷區(qū)大部分被成纖維細(xì)胞樣肉芽組織充填，逐漸轉(zhuǎn)化為海綿質(zhì)骨，由海綿質(zhì)骨形成新骨，從骨折兩端開始，橫過髓腔。從參與骨痂細(xì)胞主要來源來說，可分為內(nèi)骨痂和外骨痂外骨痂：包繞于骨折外圍來自骨外膜的膜內(nèi)骨化及部分軟骨內(nèi)骨化新生骨。

內(nèi)骨痂：包繞于髓腔內(nèi)層，骨內(nèi)膜膜內(nèi)骨化及軟骨內(nèi)骨化新生骨。內(nèi)外骨痂與橋梁和連接骨痂融合，意味著原始骨痂形成，這一階段需要6-12周完成。使骨折斷端被幼稚的網(wǎng)質(zhì)骨松散地連接起來，斷端活動逐漸減少而達(dá)到臨床愈合階段。臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)：局部無壓痛及縱向叩擊痛；局部無異?；顒樱籜線平片顯示骨折處有連續(xù)性骨痂，骨折線模糊。骨外、骨內(nèi)膜增殖成軟骨細(xì)胞而釋放出磷酸酶，使血腫內(nèi)磷酸酶含量劇增，可以水解血漿內(nèi)有機(jī)結(jié)合的磷酸，釋放出磷酸鹽，與原溶解于血腫內(nèi)的鈣結(jié)合為磷酸鈣，沉積后經(jīng)礦化的骨樣組織轉(zhuǎn)變?yōu)楣墙M織，由于鈣沉積，形成骨樣組織，在X線片上可顯影。外骨膜成骨細(xì)胞增殖，在軟組織豐富區(qū)較明顯，特別在肌肉附著處，這是骨痂血運(yùn)來源。骨痂血管造影證實(shí)外骨痂的血供，絕大部分起源于骨膜外組織，特別是骨端周圍肌肉。當(dāng)骨膜撕裂時(shí)，骨痂增殖不能完全被纖維組織囊包圍，小的新骨生成灶，可在周圍組織甚至在肌纖維間看到，外骨痂的生成量取決于骨膜損傷程度和完整性。骨折斷端髓腔內(nèi)骨內(nèi)膜和骨髓成骨細(xì)胞以同樣方式增殖，血供沒有骨外膜豐富，生長較慢。骨內(nèi)膜和骨髓成骨在骨愈合中很重要，產(chǎn)生內(nèi)骨痂，是骨折端愈合主要來源，特別是在沒有外骨膜成骨的松質(zhì)骨愈合中。最初幾天，骨折端髓內(nèi)血管增生，毛細(xì)血管和新生的營養(yǎng)血管長入，同時(shí)有間葉類型細(xì)胞浸潤，這是骨母細(xì)胞前體轉(zhuǎn)變?yōu)楣悄讣?xì)胞后，產(chǎn)生不成熟骨小梁和一些纖維軟骨，使骨折端連接。骨痂血運(yùn)來源及骨性橋接前后變化：3、成熟骨板期（骨性骨痂形成期）隨著骨痂礦化，骨量逐漸增加。礦化開始時(shí)，成骨細(xì)胞產(chǎn)生原膠原，原膠原由細(xì)胞內(nèi)遷移至細(xì)胞外，聚合而成膠原纖絲；纖絲孔隙區(qū)出現(xiàn)羥基磷灰石鈣晶體，晶體間及其周圍形成排列有序膠原纖絲。新生骨小梁不斷增粗，排列趨于規(guī)則，骨折端死骨被清除。原始骨痂期形成的織骨被破骨細(xì)胞吸收，被排列規(guī)則板層骨替代，哈佛系統(tǒng)重新建立，形成新的骨單位，在骨折端形成堅(jiān)強(qiáng)骨性連接，這一過程需8-12周完成。4、塑形期所形成板層骨具有一定強(qiáng)度，空間結(jié)構(gòu)尚不符合生物力學(xué)需要，須進(jìn)行塑形改建，骨塑形主要受應(yīng)力影響，是成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞共同活動結(jié)果。破骨細(xì)胞與成骨細(xì)胞協(xié)同作用，骨結(jié)構(gòu)隨功能需要而發(fā)生變化，在應(yīng)力強(qiáng)的部位成骨細(xì)胞相對活躍，合成和分泌骨基質(zhì)，局部有較多新骨沉積，形成堅(jiān)強(qiáng)板層骨。在機(jī)械功能不需要的多余骨痂內(nèi)破骨細(xì)胞相對活躍，骨吸收增強(qiáng)，多余骨痂被吸收。破骨細(xì)胞形成骨吸收圓錐先進(jìn)行骨吸收，然后由成骨細(xì)胞沉積新的哈佛系統(tǒng)，骨的機(jī)械強(qiáng)度取決于骨的結(jié)構(gòu)，正常和異常骨結(jié)構(gòu)隨著功能需要而發(fā)生變化，機(jī)械應(yīng)力對維持和改變骨結(jié)構(gòu)很重要。骨折塑形在骨愈合過程中已開始，在骨折愈合后，仍持續(xù)較長一段時(shí)間，最初塑形較快，當(dāng)骨折牢固愈合后逐漸變慢。骨折塑形使骨折愈合處塑造結(jié)實(shí)，髓腔再通，骨髓組織恢復(fù)，骨折線消失，恢復(fù)以前正常結(jié)構(gòu)需要幾個(gè)月至幾年。如果骨折被骨皮質(zhì)嵌入形成愈合，部分梭形骨痂變?yōu)楣敲苜|(zhì)，形成新骨皮質(zhì)，剩余部分被吸收，在新生成骨皮質(zhì)深面大量老骨皮質(zhì)也被吸收，轉(zhuǎn)變?yōu)樾鹿切×航Y(jié)構(gòu)。成人嚴(yán)重成角畸形、重疊、骨短縮等愈合，經(jīng)塑形是難以糾正的，在小兒經(jīng)長時(shí)間塑形能部分和完全糾正，旋轉(zhuǎn)畸形難改善。小結(jié)骨折愈合是一個(gè)連續(xù)不斷過程，一面破壞清除，一面再生修復(fù)。問題補(bǔ)充1、一期愈合與二期愈合區(qū)別：一期愈合與二期愈合的不同點(diǎn)在于：一期骨愈合是在骨折斷端的間隙極為微小時(shí)，新生骨單位可由一個(gè)骨折端直接進(jìn)入另一骨折端。二期愈合的方式為間接性的，在骨折端無接觸或間隙較大情況下，預(yù)先形成含成骨組織的肉芽組織和暫時(shí)性的骨痂，其后骨痂塑形。暫時(shí)性愈合轉(zhuǎn)變?yōu)橛谰眯杂?。一期愈合方式是直接的，沒有肉芽組織形成，直接由軟骨內(nèi)骨化完成骨愈合，以后很少需要塑形。在骨松質(zhì)線性骨折，當(dāng)骨折斷端穩(wěn)定，對合好，無移位時(shí)，不附加機(jī)械性固定就能一期愈合。大多數(shù)骨折只有通過牢固內(nèi)固定才達(dá)到一期愈合。牢固內(nèi)固定在早期可以消除骨折斷端活動，抑制骨膜骨痂形成，有利于原發(fā)反應(yīng)性骨痂形成，有利于骨髓循環(huán)通過骨折端，有利于骨髓成骨組織通過骨折端，保證骨髓愈合，促進(jìn)骨皮質(zhì)愈合或骨折連接。2、骨折類型、固定穩(wěn)定性與骨折愈合之間的關(guān)系3、關(guān)節(jié)骨折愈合：在關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，骨松質(zhì)無外骨膜，不顯現(xiàn)外骨痂，有的骨松質(zhì)有外骨膜，但成骨能力差，膜內(nèi)化骨弱，僅有少量外骨痂形成，有的外骨膜僅為一層結(jié)締組織，沒有成骨組織，不會產(chǎn)生外骨痂，這些部位骨愈合只有依賴骨髓成骨作用。股骨頸、髕骨、舟狀骨和其他腕骨的骨膜均缺乏成骨組織，不會在關(guān)節(jié)腔內(nèi)形成骨痂組織。骨松質(zhì)缺乏骨痂，骨折部位骨小梁間直接愈合不夠堅(jiān)固，重力和應(yīng)力作