昆明市某三甲醫(yī)院老年住院患者跌倒恐懼現(xiàn)狀及影響因素分析調(diào)查問(wèn)卷

昆明市某三甲醫(yī)院老年住院患者跌倒恐懼現(xiàn)狀及影響因素分析調(diào)查問(wèn)卷一、一般資料1.您的性別：[單選題]*○男○女2.您的年齡[單選題]*○60-65歲○66-70歲○71-80歲○81-90歲○90歲以上3.文化程度[單選題]*○小學(xué)及以下○初中○高中/中專○大專/本科及以上4.您的身高_(dá)_cm、體重__kg[多選題]*□身高_(dá)________________□體重_________________5.您的婚姻狀況[單選題]*○未婚○已婚○喪偶○離異6.您的醫(yī)保類型[單選題]*○城鎮(zhèn)職工醫(yī)?！鸪青l(xiāng)居民醫(yī)?！鹕虡I(yè)保險(xiǎn)○基本醫(yī)保+商業(yè)保險(xiǎn)○無(wú)7.您是否有過(guò)跌倒的經(jīng)歷？[單選題]*○無(wú)○有（次數(shù)：______）_________________8.您是否有接受跌倒相關(guān)教育的需求？[單選題]*○非常需要○需要○無(wú)所謂○不太需要○不需要9.您接受過(guò)跌倒相關(guān)的健康教育嗎，如果有其主要來(lái)源是什么？（可多選）[多選題]*□沒(méi)有□醫(yī)務(wù)人員講解□社區(qū)宣傳□家人的叮囑□其他_______________________依賴于第8題第2個(gè)選項(xiàng)二、疾病狀況10.您是否患有以下經(jīng)醫(yī)生診斷的慢性疾?。啥噙x）[多選題]*□循環(huán)系統(tǒng)：高血壓、冠心病□呼吸系統(tǒng)：支氣管炎、哮喘、慢性阻塞性肺疾病□消化系統(tǒng)：胃炎、胃潰瘍、肝炎□運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：骨質(zhì)疏松、骨關(guān)節(jié)炎□神經(jīng)系統(tǒng)：腦梗死、帕金森□內(nèi)分泌系統(tǒng)：糖尿病、高血脂□泌尿系統(tǒng)：前列腺炎/增生、尿頻□其他：_______________________11.您服用藥物的種類：[單選題]*○無(wú)○1-2種○3種○4種或更多三、身體素質(zhì)狀況12..您的視力情況：：[單選題]*○良好○有下降但不影響生活○有下降影響生活○失明（單眼∕雙眼）13..您的聽(tīng)力情況：

[單選題]*○良好○有下降但不影響生活○有下降影響生活○失聰（單耳∕雙耳）14.您走路時(shí)是否需要拐杖等工具的幫助？[單選題]*○是○否15.您能否能自己從座位上站立起來(lái)？（不依靠手臂或工具支撐）[單選題]*○是○否16.您日?；顒?dòng)時(shí)會(huì)覺(jué)得體力很差或容易疲乏嗎？[單選題]*○是○否17.您感覺(jué)您目前身體狀況如何？[單選題]*○良好○比較好○一般○比較差○很差18.若給您的疼痛感覺(jué)評(píng)分（0表示沒(méi)有痛感，10表示劇烈疼痛），您會(huì)打幾分？（近1周內(nèi)）：[單選題]*0○0○1○2○3○4○5○6○7○8○9○1010四、環(huán)境因素19.您覺(jué)得目前的住院環(huán)境中是否有讓您可能會(huì)跌倒的地方？

[單選題]*○是○否20.如果有，您覺(jué)得有哪些方面（可多選）？

[多選題]*□病房地面不防滑□室內(nèi)照明不充足□扶手安裝不到位□衛(wèi)生間設(shè)施不合理□病床滑輪固定不牢靠□病床高度不合適□床頭柜拿東西不方便□走路通道有雜亂物品堆放□其他：_______________________依賴于第19題第1個(gè)選項(xiàng)五、生活情況21.您的照護(hù)者主要是？[單選題]*○無(wú)○伴侶○子女○兄弟姐妹○朋友○保姆/鐘點(diǎn)工○其他_________________22.您覺(jué)得平時(shí)的睡眠足夠嗎?[單選題]*○過(guò)多○正好○不夠○遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠23.您平時(shí)做鍛煉嗎？[單選題]*○經(jīng)?！鹩袝r(shí)○偶爾○基本不做六、心理因素（老年人抑郁量表(DIA－S)）

請(qǐng)根據(jù)您的感受，選擇“是”或“否”。24.我最近感到情緒低落[單選題]*○是○否25.我擔(dān)心會(huì)說(shuō)錯(cuò)或做錯(cuò)一些事[單選題]*○是○否26.我可以很容易輕松[單選題]*○是○否27.我的生活似乎毫無(wú)意義[單選題]*○是○否28.我很難激發(fā)自己的積極性[單選題]*○是○否29.我擔(dān)心我的未來(lái)[單選題]*○是○否30.即使有些時(shí)候事情很困難，我依然可以感受生活[單選題]*○是○否31.困難時(shí)常將我壓倒[單選題]*○是○否32.我時(shí)常陷入焦慮之中[單選題]*○是○否33.我對(duì)我的生活基本滿意[單選題]*○是○否七、修訂版跌倒恐懼調(diào)查問(wèn)卷（FFQ-R）

下面是幾個(gè)有關(guān)可能跌倒的描述。請(qǐng)說(shuō)明您在何種程度上同意或不同意它們?；卮饹](méi)有對(duì)錯(cuò)之分，請(qǐng)用您的實(shí)際情況表明對(duì)下列陳述的態(tài)度。34.我以后可能會(huì)跌倒。[單選題]*○非常不同意○不同意○同意○非常同意35.跌倒后我可能會(huì)受傷。[單選題]*○非常不同意○不同意○同意○非常同意36.我不能預(yù)防跌倒。[單選題]*○非常不同意○不同意○同意○非常同意37.我擔(dān)心再次跌倒[單選題]*○非常不同意○不同意○同意○非常同意38.如果我跌倒了，我的生活將會(huì)發(fā)生很大變化。[單選題]*○非常不同意○不同意○同意○非常同意39.一想到跌倒，我就很害怕。[單選題]*○非常不同意○不同意○同意○非常同意40.頭暈或被絆倒時(shí)，我可能會(huì)跌倒。[單選題]*○非常不同意○不同意○同意○非常同意41.我或許能防止自己跌倒。[單選題]*○非常不同意○不同意○同意○非常同意42.我會(huì)改變一些生活方式來(lái)預(yù)防跌倒。[單選題]*○非常不同意○不同意○同意○非常同意43.為了不跌到，我常常會(huì)限制自己的活動(dòng)。[單選題]*○非常不同意○不同意○同意○非常同意44.我很少考慮自己跌倒的可能性。[單選題]*○非常不同意○不同意○同意○非常同意45.我最害怕的事情之一就是我可能會(huì)跌倒。[單選題]*○非常不同意○不同意○同意○非常同意46.跌倒后，我可能不會(huì)受傷[單選題]*○非