感染性心內(nèi)膜炎InfectiveEnarditis

感染性心內(nèi)膜炎

(InfectiveEndocarditis)遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科龍仙萍ZunYiMedicalUniversity講授目的和要求1.掌握感染性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)、診斷和治療方法。2.熟悉該病的病理、并發(fā)癥。3.了解其病因和發(fā)病機理。ZunYiMedicalUniversity講授主要內(nèi)容

概述1

發(fā)病機理2

病理3

臨床表現(xiàn)4

實驗室和其他檢查567診斷標(biāo)準(zhǔn)

治療病程急性亞急性瓣膜性質(zhì)自體瓣膜心內(nèi)膜炎人工瓣膜心內(nèi)膜炎定義

感染性心內(nèi)膜炎(infectiveendocarditis，IE)為心臟內(nèi)膜表面的微生物感染，伴贅生物形成。

瓣膜為最常受累部位，但感染也可發(fā)生在間隔缺損部位、腱索或心壁內(nèi)膜。概述急性病原體-金黃色葡萄球細菌中毒癥狀明顯病程進展迅速，數(shù)天至數(shù)周引起瓣膜破壞感染遷移多見亞急性病原體-草綠色鏈球菌中毒癥狀輕病程數(shù)周至數(shù)月感染遷移少見概述血液動力因素非細菌性血栓心膜炎短暫性菌血癥細菌感染無菌性贅生物亞急性發(fā)病機制急性發(fā)病機制尚不清楚，累及正常心瓣膜病原菌來自皮膚、肌肉、骨骼等部位的活動性感染灶細菌量大，毒力強，高度侵襲性和粘附于內(nèi)膜的能力。主動脈瓣常受累發(fā)病機制急性發(fā)病機制尚不清楚，累及正常心瓣膜病原菌來自皮膚、肌肉、骨骼等部位的活動性感染灶細菌量大，毒力強，高度侵襲性和粘附于內(nèi)膜的能力。主動脈瓣常受累發(fā)病機制心內(nèi)感染和局部擴散贅生物碎片脫落致栓塞血源性播散免疫系統(tǒng)激活病理病理11正常主動脈瓣IE主動脈瓣贅生物ZunYiMedicalUniversity病理臨床表現(xiàn)1發(fā)熱2心臟雜音3周圍血管征2動脈栓塞3非特異癥狀臨床表現(xiàn)1最常見的癥狀可表現(xiàn)為弛張熱，一般＜39℃。爆發(fā)性敗血癥可有高熱寒顫280-85%患者出現(xiàn)雜音急性者易出現(xiàn)雜音強度和性質(zhì)的變化，或出現(xiàn)新的雜音主動脈關(guān)閉不全的雜音多見發(fā)熱心臟雜音3瘀點指和趾甲下線狀出血Roth斑OslerJaneway臨床表現(xiàn)周圍血管征甲下線狀出血臨床表現(xiàn)Roth斑:視網(wǎng)膜卵圓型出血斑，中央為白色臨床表現(xiàn)18Osler結(jié)節(jié)臨床表現(xiàn)Janeway損害臨床表現(xiàn)220-40%發(fā)生動脈栓塞栓塞可發(fā)生任何部位，腦栓塞15-20%動脈栓塞3脾大，病程＞6周，15-20%貧血，多見亞急性，多為輕中度貧血。非特異癥狀臨床表現(xiàn)并發(fā)癥心臟腎臟細菌性動脈瘤神經(jīng)系統(tǒng)遷移性膿腫1

并發(fā)癥心臟心力衰竭化膿性心包炎心肌炎急性心肌梗塞心肌膿腫并發(fā)癥ZunYiMedicalUniversity并發(fā)癥細菌性動脈瘤遷移性膿腫3-5%近端主動脈、腦、內(nèi)臟和四肢見于病程晚期

多見于急性患者多發(fā)生于肝、脾、骨髓和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥1腦栓塞腦細菌性動脈瘤腦出血中毒性腦病腦膿腫化膿性腦膜炎神經(jīng)系統(tǒng)見于急性患者尤是金黃色葡萄球菌性心內(nèi)膜炎ZunYiMedicalUniversity并發(fā)癥2腎動脈栓塞和腎梗死-多見急性患者局灶和彌漫性腎小球腎炎-常見于亞急性患者腎膿腫腎臟ZunYiMedicalUniversity一、常規(guī)檢驗1.尿液

常有顯微鏡下血尿和輕度蛋白尿。肉眼血尿顯示腎梗死2.血液亞急性者正常色素型正常細胞性貧血常見，白細胞計數(shù)正?；蜉p度升高。急性者白細胞計數(shù)增高和明顯核左移血沉增高二、免疫學(xué)檢查

25%高免疫球蛋白血癥，80%循環(huán)中出現(xiàn)免疫復(fù)合物實驗室和其他檢查ZunYiMedicalUniversity三、血培養(yǎng)是診斷菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎的最重要方法。急性患者入院后3小時內(nèi)，每隔1小時1次共取3個血標(biāo)本后開始治療。亞急性患者第一日間隔1小時采血1次，共3次；次日無細菌生長，重復(fù)采血3次后，開始治療。已用過抗生素者，停藥2～7天后采血每次采血10～20ml作需氧和厭氧培養(yǎng)，并且作藥敏試驗。實驗室和其他檢查ZunYiMedicalUniversity四、X線檢查肺部多處小片狀浸潤陰影提示膿毒性肺栓塞所致肺炎。左心衰竭時有肺淤血或肺水腫征主動脈細菌性動脈瘤可致主動脈增寬實驗室和其他檢查ZunYiMedicalUniversity、五、心電圖偶見急性心肌梗死或房室、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯六、超聲心動圖

經(jīng)胸超聲檢查可診斷出50%～75%的贅生物經(jīng)食管超聲可檢出<5mm的贅生物，敏感性高達95%以上。贅生物≥10mm時，易發(fā)生動脈栓塞超聲心電圖可明確基礎(chǔ)心臟病和心內(nèi)并發(fā)癥實驗室和其他檢查ZunYiMedicalUniversity實驗室和其他檢查UCG顯示主動脈瓣及三尖瓣贅生物ZunYiMedicalUniversity一、診斷凡有細菌性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)，如發(fā)熱伴有心臟雜音，尤其是主動脈瓣關(guān)閉不全雜音，貧血，血尿，脾大，白細胞增高和伴或不伴栓塞時，血培養(yǎng)陽性，可診斷本病。超聲心電圖和血培養(yǎng)是診斷IE的兩大基石。具體診斷參考IEDuke診斷標(biāo)準(zhǔn)。

診斷和鑒別診斷ZunYiMedicalUniversity二、鑒別診斷亞急性與急性風(fēng)濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、左房粘液瘤、淋巴瘤腹腔感染及結(jié)核病鑒別。急性者與金黃色葡萄球菌、淋球菌、肺炎球菌和革蘭氏陰性桿菌敗血癥鑒別。診斷和鑒別診斷ZunYiMedicalUniversityIEDuke診斷標(biāo)準(zhǔn)（修訂版）主要標(biāo)準(zhǔn)（一）血培養(yǎng)陽性（符合以下至少一項標(biāo)準(zhǔn)）

2次血培養(yǎng)均為一致的典型IE致病微生物（草綠色鏈球菌，鏈球菌，金黃色葡萄球菌）

多次血培養(yǎng)檢出同一IE微生物（2次至少間隔12h以上血培養(yǎng)陽性，所有3次血培養(yǎng)均陽性、或4次或4次以上的多數(shù)血培養(yǎng)陽性）

Q熱病原體1次血培養(yǎng)陽性或其IgG抗體滴度>1:800。（二）心內(nèi)膜受累證據(jù)超聲心動圖異常（贅生物、膿腫、人工瓣膜裂開）新出現(xiàn)的瓣膜反流次要標(biāo)準(zhǔn)1.易患體質(zhì)，心臟本身存在易患因素，或注射吸毒者；2.發(fā)熱，體溫>38℃；3.血管現(xiàn)象：動脈栓塞，感染性肺梗死，細菌性動脈瘤，顱內(nèi)出血，以及Janeway損害；4.自身免疫現(xiàn)象：腎小球腎炎，Osler結(jié)節(jié)，Roth斑以及類風(fēng)濕因子；5.致病微生物感染證據(jù)：不符合主要標(biāo)準(zhǔn)的血培養(yǎng)陽性，或與IE一致的活動性致病微生物感染的血清學(xué)證據(jù)；確診：滿足2項主要標(biāo)準(zhǔn)，或1項主要標(biāo)準(zhǔn)+3項次要標(biāo)準(zhǔn)，或5項次要標(biāo)準(zhǔn)。疑診：滿足1項主要標(biāo)準(zhǔn)+1項次要標(biāo)準(zhǔn)，或3項次要標(biāo)準(zhǔn)。主要標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn)IEDuke診斷標(biāo)準(zhǔn)（修訂版）一、血培養(yǎng)陽性兩次血培養(yǎng)均為一致的典型IE致病微生物多次血培養(yǎng)檢出同一IE微生物Q熱病原體1次血培養(yǎng)陽性或其IgG抗體滴度>1:800。二、心內(nèi)膜受損證據(jù)超聲心動圖異常（贅生物、膿腫、人工瓣膜裂開）新出現(xiàn)的瓣膜反流易患因素發(fā)熱：體溫＞38℃血管征象免疫征象致病微生物感染證據(jù)確診：滿足2項主要標(biāo)準(zhǔn)，或1項主要標(biāo)準(zhǔn)+3項次要標(biāo)準(zhǔn)，或5項次要標(biāo)準(zhǔn)。疑診：滿足1項主要標(biāo)準(zhǔn)+1項次要標(biāo)準(zhǔn)，或3項次要標(biāo)準(zhǔn)?？刮⑸锼幬镏委熤委熗饪浦委熃?jīng)驗治療已知病原微生物治療主要適應(yīng)癥次要適應(yīng)癥用藥原則抗微生物藥物治療早期應(yīng)用足量用藥靜脈用藥病原微生物不明

急性者--廣譜抗生素亞急性--針對鏈球菌已分離出病原微生物

藥物敏感實驗選用抗生素ZunYiMedicalUniversity經(jīng)驗治療

急性者：萘夫西林+氨芐西林亞急性者：青霉素+慶大霉素對不能耐受內(nèi)酰胺酶者，選萬古霉素+環(huán)丙沙星療程：4-6周，根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗微生物藥物治療ZunYiMedicalUniversity抗微生物藥物治療已知致病微生物青霉素敏感細菌青霉素；青霉素+慶大霉素；頭孢曲松或萬古霉素青霉素耐藥的鏈球菌青霉素+慶大霉素；萬古霉素腸球菌心內(nèi)膜炎青霉素+慶大霉素；氨芐西林；萬古霉素金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌甲氧西林敏感：萘夫西林或苯唑西林；頭孢唑林；萬古霉素甲氧西林耐藥：萬古霉素真菌感染：兩性霉素

主要適應(yīng)癥由瓣膜功能衰竭所致的心力衰竭盡管積極抗生素治療下，仍有持續(xù)敗血癥再發(fā)栓塞次要適應(yīng)癥膿腫、假性動脈瘤以及瓣葉破裂或瘺引起異常交通的征象不容易治愈或?qū)π呐K結(jié)構(gòu)破壞力大的病原微生物抗生素治療后仍病原菌不明伴有心衰的左側(cè)急性金黃色葡萄球菌性IE血培養(yǎng)陰性，足夠抗生素治療，持續(xù)發(fā)熱10天以上的再發(fā)ZunYiMedicalUniversity外科治療有嚴重并發(fā)癥或抗生素治療無效的患者應(yīng)及時考慮手術(shù)治療活動性自體瓣膜心內(nèi)膜炎手術(shù)適應(yīng)癥：二尖瓣贅生物>10mm或抗生素治療下贅生物體積增大或贅生物位于二尖瓣閉合的邊緣考慮手術(shù)治療。復(fù)發(fā)的肺動脈栓塞后三尖瓣贅生物20mm時，必須手術(shù)治療ZunYiMedicalUniversity除耐藥的革蘭氏陰性桿菌和真菌所致的心內(nèi)膜炎外，大多數(shù)患者可獲細菌性治愈未治療的急性患者幾乎均在4周死亡亞急性者的自然史一般≥6個月心力衰竭是最嚴重的預(yù)后不良因素死亡原因：心力衰竭、腎衰竭、栓塞、細菌性動脈瘤破裂和嚴重感染。治愈后的5年存活率僅60％～70％，10％在治療后數(shù)月或數(shù)年內(nèi)再次發(fā)病預(yù)后ZunYiMedicalUniversity預(yù)防IE的最有效措施是良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣和定期牙科檢查。任何靜脈導(dǎo)管插入或有創(chuàng)操作過程必須嚴格無菌操作。對于接受高危牙科操作時需要使用抗生素預(yù)防IE的高危患者

預(yù)防人工瓣膜心內(nèi)膜炎早期人工瓣膜置換術(shù)后60天以內(nèi)1/2葡萄球菌，表皮葡萄球菌多于金黃色葡萄球菌最常累及主動脈瓣急性爆發(fā)性起病病死率：40-80%晚期人工瓣膜置換術(shù)后60天以后鏈球菌，草綠色鏈球菌為主最常累及主動脈瓣亞急性表現(xiàn)常見病死率：20-40%人工瓣膜心內(nèi)膜炎本病難以治愈藥物治療療程延長為6-8周早期發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎，應(yīng)積極考慮手術(shù)再次瓣膜置換術(shù)的適應(yīng)癥因瓣膜關(guān)閉不全至中至重度心衰真菌感染充分抗生素治療后持續(xù)有菌血癥急性瓣膜阻塞X線透發(fā)現(xiàn)人工瓣膜不穩(wěn)定新發(fā)生的性質(zhì)傳導(dǎo)阻滯靜脈藥癮心內(nèi)膜炎致病菌最常見來自皮膚。主要致病菌為金黃色葡萄球菌，其次為鏈球菌、革蘭氏陰性桿菌、真菌。大多累及正常瓣膜，三尖瓣占50%以上，其次為主動脈瓣和二尖瓣。急性發(fā)病多見，常伴有遷移性感染灶。年輕伴右心金黃色葡萄球菌感染者病死率在5%以下。左側(cè)心瓣膜受累，革蘭氏陰性桿菌或真菌感染者預(yù)后不良。Thankyou1、字體安裝與設(shè)置如果您對PPT模板中的字體風(fēng)格不滿意，可進行批量替換，一次性更改各頁面字體。在“開始”選項卡中，點擊“替換”按鈕右側(cè)箭頭，選擇“替換