海綿狀血管瘤研究

一例海綿狀血管瘤患者的

護(hù)理教學(xué)查房

湘雅三醫(yī)院羅婷李會(huì)查房流程查房目的報(bào)告病例討論分析、指導(dǎo)、總結(jié)床旁查看病人通過護(hù)理查房來探討海綿狀血管瘤的臨床表現(xiàn)、術(shù)前及術(shù)后的護(hù)理，從而提高病人的治療護(hù)理效果和提高責(zé)任護(hù)士整體護(hù)理病人的能力保證病人護(hù)理安全和護(hù)理質(zhì)量指導(dǎo)護(hù)士了解疾病的前沿信息，解決疑難問題，防止并發(fā)癥的發(fā)生查房目的

病例報(bào)告基本資料：10床吳建黨男43歲主訴：頭暈3天伴右側(cè)面部及右上肢麻木不適現(xiàn)病史：患者于3d前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，伴視物旋轉(zhuǎn)，無明顯惡心嘔吐、復(fù)視、耳鳴，安靜后緩解，頭向左偏轉(zhuǎn)時(shí)可誘發(fā)頭暈，于外院住院治療后病情較前稍有好轉(zhuǎn)，但仍有陣發(fā)性頭暈。為求進(jìn)一步診治來我院神經(jīng)內(nèi)科就診，我院頭部MRI提示：左額葉異常信號病灶，考慮海綿狀血管瘤并出血具有手術(shù)指針，于3月26日轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)一般，食欲正常，體重?zé)o明顯減輕，大小便正常，睡眠欠佳。病例報(bào)告既往史：患者有“腦出血”疾病史,反復(fù)出血史﹙三次﹚個(gè)人史：無吸煙史，飲酒史，無毒物及疫水接觸史，家人均體健。入院體查：T:36.6℃，P:79次/分，R:20次/分，BP:110/71mmHg，神清語利，定向力、計(jì)算力、記憶力檢查正常，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，伸舌偏右；頸軟，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音；心界叩診無擴(kuò)大，律齊，未聞及雜音；腹軟，全腹無壓痛及反跳痛，四肢肌力、肌張力正常，深淺感覺正常，腱反射存在、對稱、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)可，病理征未引出，步態(tài)正常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：腦膜刺激征（一）。入院診斷：1.腦出血2.腦血管畸形？診療計(jì)劃：1.告病重，予以心電監(jiān)護(hù)、一級護(hù)理。2.完善相關(guān)檢查：三大常規(guī)、肝腎功能、血糖血脂、電解質(zhì)、凝血功能、DSA等檢查。

3.暫予以吸氧、護(hù)腦、營養(yǎng)神經(jīng)、止血、改善循環(huán)、護(hù)胃等對癥支持治療。目前病情

患者于2014年4月2日在全麻插管麻醉下行開顱探查+左側(cè)海綿狀血管瘤切除術(shù)，術(shù)后留置硬膜外引流管一根，于4月4日拔除，現(xiàn)神志清楚，瞳孔等大等圓，直徑3mm,對光反射靈敏，伸舌右偏，精神狀態(tài)可，頭部傷口已拆線。床旁體查

海綿狀血管瘤是指在出生時(shí)即出現(xiàn)的低血流量的血管畸形，又稱為靜脈畸形，是一種隱匿性的血管畸形之一。好發(fā)于面頰、頸、眼瞼、唇、舌、口底，長大時(shí)可引起畸形和功能障礙，繼發(fā)感染可引起疼痛、腫脹，表面潰瘍，并有出血危險(xiǎn)

疾病知識海綿狀血管瘤也可發(fā)生在顱內(nèi)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的任何部位，如腦皮質(zhì)、基底節(jié)和腦干等部位以及中顱窩底，單發(fā)(75%)>多發(fā)(25%)，幕上(額、顳葉最多)>幕下，80%位于幕上，15%位于幕下，5%位于脊髓。顱外腫瘤邊界不清，捫之柔軟，有時(shí)可捫及靜脈石，體位移動(dòng)試驗(yàn)呈陽性海綿狀血管瘤的發(fā)病機(jī)制海綿狀血管瘤的實(shí)質(zhì)是畸形血管團(tuán)，血液滯留也是畸形血管內(nèi)形成血栓和鈣化的原因。病灶周圍腦組織有膠質(zhì)增生和黃色的含鐵血紅蛋白沉積，這種含鐵血紅蛋白正是引起病人癲癇的主要原因之一。海綿狀血管瘤的臨床表現(xiàn)1.無癥狀

2.癲癇

3.出血

占總數(shù)的11%～44%，僅有輕微頭痛

見于大多數(shù)幕上腦內(nèi)海綿狀血管瘤，表現(xiàn)為各種形式的癲癇。

顯性出血占8%～37%，以反復(fù)少量出血為主4.局部神經(jīng)功能缺失

占15.4%～66%。急性及進(jìn)行性局部神經(jīng)功能缺失,常繼發(fā)于病灶出血，其癥狀取決于病灶部位與體積，可表現(xiàn)為靜止性、進(jìn)行性或混合性。大量出血?jiǎng)t引起嚴(yán)重急性神經(jīng)功能障礙。大腦皮層功能分區(qū)（運(yùn)動(dòng)中樞)（感覺中樞）功能分區(qū)輔助檢查CT掃描

MRI

CTA

DSA

檢查

腦血管造影影像學(xué)診斷：全腦血管未見異常

核磁共振-T1

核磁共振-T2

磁敏感成像

核磁共振-T2

磁敏感成像檢查化驗(yàn)結(jié)果日期檢查名稱檢查結(jié)果單位正常參考值3月27日白細(xì)胞紅細(xì)胞中性粒細(xì)胞10.34.0475.210*9/L10*12/L%3.5-9.54.5-5.840-754月3日紅細(xì)胞血紅蛋白中性粒細(xì)胞3.391118610*12/Lg/L%4.5-5.8130-17540-754月7日紅細(xì)胞血紅蛋白中性粒細(xì)胞2.878978.110*12/Lg/L%4.5-5.8130-17540-754月9日紅細(xì)胞血紅蛋白中性粒細(xì)胞血小板2.688885.535110*12/Lg/L%10*9/L4.5-5.8130-17540-75125-350病理檢查結(jié)果4月2日病理切片考慮腦血管畸形海綿狀血管瘤為紅色圓形或分葉狀血管團(tuán)，形似草莓或桑葚，切面如海綿狀檢查結(jié)果4月4日CT提示病變已切除

治療方案治療方案保守治療手術(shù)治療

放射治療

對無癥狀的或僅有輕微頭痛的海綿狀血管瘤，可保守治療，并定期隨訪。

有明顯癥狀如神經(jīng)功能缺失、顯形出血(即使僅有1次)、難治性癲癇、病灶增大或有高顱內(nèi)壓者均應(yīng)手術(shù)治療。常規(guī)放療及立體定向放射治療對海綿狀血管瘤的療效不一定，而且放射線有誘發(fā)海綿狀血管瘤的可能。在臨床上已不提倡應(yīng)用手術(shù)關(guān)鍵一精確定位二利用腦的自然間隙（腦溝）進(jìn)行手術(shù)三顯微外科技術(shù)顱內(nèi)海綿狀血管瘤水抑制核磁共振-T2定位方法-體外參照物立體定向技術(shù)—神經(jīng)導(dǎo)航1.神經(jīng)導(dǎo)航的定義：就是術(shù)前設(shè)計(jì)手術(shù)方案、術(shù)中實(shí)時(shí)指導(dǎo)手術(shù)操作的精確定位技術(shù)，其意義在于確定病變的位置和邊界以保證手術(shù)的微創(chuàng)化。2.顱內(nèi)海綿狀血管瘤是顱內(nèi)常見的良性血管畸形，手術(shù)切除病灶是本病首選的治療方法,且療效一定,其他方法因治療不確定而存在較大爭議,但是多數(shù)體積較小,位置較深,且位于腦實(shí)質(zhì)內(nèi),術(shù)中肉眼及單純顯微鏡下難以準(zhǔn)確辨認(rèn),切除常較困難,神經(jīng)導(dǎo)航有助于直接找到病灶,避勉了常規(guī)手術(shù)切除病灶時(shí)常因術(shù)中反復(fù)探查而損傷腦組織和腦神經(jīng),從而減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。有框架和無框架圖像傳輸預(yù)后海綿狀血管瘤為良性病變，手術(shù)治療能有效地防止出血和控制癲癇的發(fā)作，絕大多數(shù)病人預(yù)后良好。

護(hù)理問題及措施三、術(shù)前準(zhǔn)備一、心理護(hù)理二、病情觀察

術(shù)前護(hù)理術(shù)前護(hù)理問題及措施護(hù)理人員應(yīng)介紹相關(guān)疾病知識和同類患者的良好愈后.運(yùn)用溝通技巧建立良好的護(hù)患關(guān)系，增強(qiáng)其安全感和自信心。告知患者海綿狀血管瘤為良性病變，預(yù)后良好，手術(shù)治療能有效地防止出血和控制癲癇的發(fā)作，多數(shù)病人手術(shù)后能夠恢復(fù)正常的工作或?qū)W習(xí)。一、焦慮、恐懼

---與缺乏對所患疾病知識的了解和擔(dān)心預(yù)后有關(guān)

護(hù)理措施評價(jià)患者焦慮恐懼心理減輕密切觀察患者意識、瞳孔、生命體征的變化，觀察頭痛的部位、性質(zhì)，警惕顱高壓表現(xiàn)，遵醫(yī)囑正確使用脫水劑（甘露醇、甘油果糖、白蛋白）有癜癇發(fā)作史的患者使用抗癲癇藥物觀察有無肢體功能缺失，對于有肢體功能缺失的患者進(jìn)行功能鍛煉的指導(dǎo)二、自理能力缺陷----與顱內(nèi)出血有關(guān)護(hù)理措施告知患者相關(guān)注意事項(xiàng),飲食以清淡易消化為主遵醫(yī)囑做好各項(xiàng)檢查，術(shù)前禁食12小時(shí),禁水10小時(shí);術(shù)前備皮,留置導(dǎo)尿管。術(shù)前準(zhǔn)備護(hù)理措施潛在并發(fā)癥的護(hù)理術(shù)后疼痛的護(hù)理營養(yǎng)支持

術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理問題及措施觀察疼痛的性質(zhì)，術(shù)區(qū)切口痛一般發(fā)生在術(shù)后24小時(shí)，可給予止痛劑。顱內(nèi)壓增高引起的疼痛多發(fā)生在腦水腫高峰期，即術(shù)后2-4天。為搏動(dòng)性頭痛，嚴(yán)重時(shí)伴有噴射狀嘔吐、需依賴脫水、激素治療降低顱內(nèi)壓。一、疼痛

------與手術(shù)后切口痛和顱內(nèi)壓增高有關(guān)

護(hù)理措施評價(jià)患者疼痛較前減輕術(shù)后護(hù)理問題及措施指導(dǎo)病人進(jìn)易消化的優(yōu)質(zhì)蛋白，如動(dòng)物瘦肉、魚肉、蛋類、奶類，進(jìn)食各種新鮮蔬菜、水果，以補(bǔ)充維生素類定期評估患者的營養(yǎng)狀況，以便及時(shí)調(diào)整營養(yǎng)素供給量和配方，做好飲食指導(dǎo)的護(hù)理二、營養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量

------與攝入不足，機(jī)體處于高代謝狀態(tài)有關(guān)

護(hù)理措施評價(jià)患者營養(yǎng)狀況較前改善潛在并發(fā)癥？術(shù)后護(hù)理問題及措施術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征及神志、瞳孔的改變，每半小時(shí)一次并記錄術(shù)后24h內(nèi)易發(fā)生顱內(nèi)出血。注意病人有無頭暈、頭痛、嘔吐、失語、煩躁不安、意識障礙進(jìn)行性加重癥狀，單側(cè)瞳孔散大．應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，復(fù)查CT，若提示顱內(nèi)出血，應(yīng)急診全麻下行血腫清除術(shù)（一）潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)出血

------與切口愈合不良和顱內(nèi)壓增高有關(guān)

護(hù)理措施評價(jià)患者未發(fā)生顱內(nèi)出血防止患者躁動(dòng)不安，用力掙扎，囑患者不要用力咳嗽，保持大便通暢，便秘者應(yīng)多食富含纖維素的食物和蔬菜，必要時(shí)服用緩瀉劑。術(shù)后早期應(yīng)鼓勵(lì)患者多飲水，降低血液黏稠度，以防血栓形成術(shù)后護(hù)理問題及措施嚴(yán)密觀察患者意識、瞳孔，及其生命體征的變化肢體活動(dòng)和肢體感覺。翻身時(shí)動(dòng)作輕穩(wěn)，防止頭部扭轉(zhuǎn)或震動(dòng)。取健側(cè)頭位，清醒后取頭高(15-30)'斜坡臥位，有利于顱內(nèi)靜脈回流，降低顱內(nèi)壓。保持呼吸道通暢，防止嘔吐物阻塞氣道引起窒息（二）潛在并發(fā)癥：腦水腫

------與手術(shù)創(chuàng)傷、牽拉致腦組織受刺激有關(guān)

護(hù)理措施評價(jià)患者未發(fā)生腦水腫

術(shù)后2d至4d易發(fā)生反應(yīng)性腦組織水腫,應(yīng)準(zhǔn)確記錄液體出入水量,控制入量,正確應(yīng)用脫水劑,維持水電解質(zhì)平衡。高熱患者及時(shí)采取降溫措施術(shù)后護(hù)理問題及措施嚴(yán)密觀察患者意識、瞳孔，及其生命體征的變化專人24小時(shí)陪伴，禁止患者獨(dú)自外出，嚴(yán)防意外禁止測量口溫

（三）潛在并發(fā)癥：癲癇

------與腦組織受創(chuàng)傷有關(guān)

護(hù)理措施評價(jià)患者未發(fā)生癲癇抽搐發(fā)作時(shí)不可以用力壓迫抽搐肢體，注意保護(hù)四肢和脊柱；多臥床休息，雙側(cè)床欄保護(hù)；遵醫(yī)囑按時(shí)按量服用抗癲癇藥物囑患者保持情緒穩(wěn)定，保證充足的睡眠，減少探視，保持病室安靜，以減少誘發(fā)因素術(shù)后護(hù)理問題及措施密切觀察患者肢體活動(dòng)和感覺有肢體功能障礙的患者進(jìn)行功能鍛煉的指導(dǎo)，有助于恢復(fù)（四）潛在并發(fā)癥：肢體功能障礙

------與神經(jīng)功能受損有關(guān)

護(hù)理措施評價(jià)患者未發(fā)生肢體功能障礙術(shù)后護(hù)理問題及措施術(shù)后容易出現(xiàn)腦血管痙攣，表現(xiàn)為一過性神經(jīng)功能障礙，如頭痛，短暫的意識障礙、肢體癱瘓等,多于手術(shù)后12-24h發(fā)生早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理，可避免因腦缺血、缺氧而出現(xiàn)不可逆的神經(jīng)功能障礙（五）潛在并發(fā)癥：腦血管痙攣

------與血性腦脊液刺激和大腦缺血缺氧有關(guān)

護(hù)理措施評價(jià)患者未發(fā)生腦血管痙攣術(shù)后護(hù)理問題及措施多在術(shù)后48-72h,需嚴(yán)密觀察患者意識、瞳孔，及其生命體征的變化保持引流裝置清潔、通暢，管道勿受壓、扭曲、脫落。傾倒時(shí)嚴(yán)格無菌操作，防止引流液倒流

保持頭部傷口敷料清潔干燥，發(fā)現(xiàn)傷口敷料潮濕時(shí)，及時(shí)檢查并通知醫(yī)生更換敷料，避免細(xì)菌滋生引起顱內(nèi)感染（六）潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)感染

------與切口愈合不良，傷口引流有關(guān)

護(hù)理措施評價(jià)患者未發(fā)生顱內(nèi)感染每日在無菌條件下更換引流裝置，記錄引流液顏色、性質(zhì)以及引流量。躁動(dòng)患者正確使用約束用具，防止引流管脫落

出院指導(dǎo)進(jìn)食高熱量、高蛋白、富含維生素和纖維素、低脂肪、低膽固醇飲食，少食動(dòng)物脂肪和腌制品。忌濃茶、咖啡、煙酒等刺激性食物。

囑患者多與社會(huì)接觸、保持樂觀的心態(tài)，保證睡眠充足、生活規(guī)律、加強(qiáng)鍛煉、增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，避免用腦過度

正確使用抗癲痛藥，避免隨意停藥、減藥，定期復(fù)查，如有不適及時(shí)就診。

飲食用藥心理、康復(fù)體會(huì)

海綿狀血管瘤本質(zhì)上是靜脈血管畸形，為良性病變，外科手術(shù)治療效果良好。其治療效果與腫瘤生長位置有關(guān)，術(shù)后易出現(xiàn)顱內(nèi)再出血、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥。因此，不僅要掌握常規(guī)護(hù)理，而且在護(hù)理中應(yīng)掌握各種并發(fā)癥的常見原因及表現(xiàn)，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥、及時(shí)給予對癥處理。綜上所述，系統(tǒng)有效的術(shù)前及術(shù)后護(hù)理以及有針對性的心理護(hù)理是提高手術(shù)成功率，減少術(shù)后并發(fā)癥的重要保證。參考文獻(xiàn)1.曹偉新,外科護(hù)理學(xué)(第3版)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005.371．2.鄧志鴻,田新華,黃延林等.鎖孔人路顯微手術(shù)治療顱內(nèi)病變87例分析.中國微侵襲神經(jīng)外科雜志,2010,

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