第三節(jié)腹外疝病人的護(hù)理

第三節(jié)

腹外疝病人的護(hù)理外科護(hù)理學(xué)保山中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校劉偉道學(xué)習(xí)目標(biāo)1.了解腹外疝的病因、組成與病理類型2.熟悉腹股溝斜疝、直疝和股疝的臨床表現(xiàn)和處理原則3.掌握腹外疝病人手術(shù)前和手術(shù)后的護(hù)理措施護(hù)理一

概述

腹外疝的定義腹外疝是指腹內(nèi)臟器或組織離開了原來的部位，通過腹壁的薄弱或缺損處向體表突出而形成包塊，是外科常見的疾病之一。

【病因及發(fā)病機(jī)制】1.腹壁薄弱或缺損是形成腹外疝的解剖基礎(chǔ)。（1）先天性因素（2）后天性因素2.腹內(nèi)壓增高是引起或誘發(fā)腹外疝形成的重要因素。病因腹壁強(qiáng)度降低：

①某些組織穿過腹壁的部位，如腹股溝管、股管、臍環(huán)等處；②腹白線發(fā)育不全；③手術(shù)切口愈合不良、外傷、感染、老年、久病等。

腹內(nèi)壓力增高：

慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困難、搬運(yùn)重物、舉重、腹水、妊娠、嬰兒經(jīng)常啼哭等?！静±斫馄省?/p>

典型的腹外疝是由疝環(huán)、疝囊、疝內(nèi)容物和疝外被蓋組成。1.疝門也稱疝環(huán)，是疝突出體表的門戶，為腹壁薄弱或缺損處，是腹外疝命名依據(jù)，如腹股溝疝、股疝、切口疝等。2.疝囊

是壁層腹膜從疝環(huán)向外突出所形成的囊袋狀結(jié)構(gòu)，可分頸、體、底三部。疝囊頸由于受進(jìn)出疝內(nèi)容物的摩擦而增厚變白，是高位結(jié)扎疝囊的重要標(biāo)志。3.疝內(nèi)容物

是進(jìn)入疝囊內(nèi)的腹內(nèi)組織或臟器，最常見疝內(nèi)容物是小腸其次是大網(wǎng)膜。4.疝外被蓋

指覆蓋在疝囊以外的腹壁各層組織，通常是由筋膜、肌肉、皮下組織和皮膚構(gòu)成?！静±眍愋汀?.易復(fù)性疝疝內(nèi)容物很容易回納入腹腔的疝，稱為可復(fù)性疝。其特點(diǎn)：當(dāng)病人站立、行走、舉重、咳嗽及排便等腹內(nèi)壓增高時(shí)，疝內(nèi)容物進(jìn)入疝囊，在腹壁上出現(xiàn)包塊；而當(dāng)平臥休息或用手推送疝塊時(shí)，疝內(nèi)容物可回納腹腔，腹壁上出現(xiàn)包塊便消失，故俗稱“疝氣”。臨床上最為常見。2.難復(fù)性疝疝內(nèi)容物不能完全回納入腹腔的疝,稱為難復(fù)性疝。其特點(diǎn)：無論病人是在站立、勞動(dòng)等腹內(nèi)壓增高的情況下，還是在平臥或用手推送疝塊等情況下，疝塊均不消失。引起的原因常是疝內(nèi)容物與疝囊壁發(fā)生了粘連。

3嵌頓性疝(incarceratedhernia):疝囊頸較小而腹內(nèi)壓突然增高時(shí)，疝內(nèi)容物可強(qiáng)行擴(kuò)張囊頸而進(jìn)入疝囊，隨后因囊頸的彈性收縮，將內(nèi)容物卡住，使其不能回納，這種情況稱為嵌頓性或箝閉性疝。4.絞窄性疝：嵌頓疝未能及時(shí)解除，腸壁及其系膜受壓情況不斷加重，使動(dòng)脈血流減少，最后導(dǎo)致完全阻斷，即為絞窄性疝。此時(shí)，腸系膜動(dòng)脈搏動(dòng)消失，腸壁失去光澤、彈性和蠕動(dòng)能力，變黑壞死。絞窄性斜疝：術(shù)中見疝內(nèi)容物為小腸，腸管色澤變黑、變暗，蠕動(dòng)減弱，系膜血管博動(dòng)消失，腸管已發(fā)生血供障礙。二、腹股溝疝概述凡腹腔內(nèi)臟器或組織經(jīng)腹股溝區(qū)的薄弱或缺損處向體表突出形成的疝，稱為腹股溝疝。腹股溝疝在各類疝中的發(fā)病率最高，約占腹外疝的90%以上，且多發(fā)生于男性，男、女發(fā)病之比約為15：1。右側(cè)比左側(cè)多見。凡腹內(nèi)臟器或組織經(jīng)腹股溝管的內(nèi)環(huán)進(jìn)入腹股溝管，再?gòu)母构蓽瞎艿耐猸h(huán)突出于體表者，并可進(jìn)入陰囊，稱為腹股溝斜疝。凡腹內(nèi)臟器或組織從直疝三角區(qū)突出于體表者，稱為直疝。凡腹腔內(nèi)臟器或組織經(jīng)股環(huán)、股管而自卵圓窩突出的疝，稱為股疝。腹股溝斜疝：疝囊經(jīng)過腹股溝管深環(huán)（內(nèi)環(huán)）突出，斜行經(jīng)過腹股溝管，穿出腹股溝管淺環(huán)（皮下環(huán)），并可進(jìn)入陰囊。腹股溝直疝：疝囊經(jīng)直疝三角區(qū)直接由后向前突出，不經(jīng)過內(nèi)環(huán)，也不進(jìn)入陰囊。分類

雙側(cè)腹股溝直疝內(nèi)口：精索或子宮圓韌帶穿過腹橫筋膜而形成的一個(gè)卵圓形裂隙，即腹股溝管深環(huán)（內(nèi)環(huán)或腹環(huán)）。外口：腹外斜肌腱膜纖維在恥骨結(jié)節(jié)上外方形成的一個(gè)三角形裂隙，即腹股溝管淺環(huán)（外環(huán)或皮下環(huán)）。前壁：腹外斜肌腱膜。后壁：腹橫筋膜。上壁:腹內(nèi)斜肌和腹橫肌形成的弓狀下緣。下壁：腹股溝韌帶和腔隙韌帶。內(nèi)容物：精索或子宮圓韌帶。腹股溝管解剖直疝三角直疝三角（Hesselbach三角，海氏三角）是由腹壁下動(dòng)脈、腹直肌外側(cè)緣、腹股溝韌帶三者之間形成的一個(gè)三角區(qū)。該處腹壁缺乏完整的腹肌覆蓋，且腹橫筋膜比周圍薄，故易發(fā)生疝由該處發(fā)生的疝稱為腹股溝直疝。發(fā)病機(jī)制

發(fā)病機(jī)制

典型的腹股溝疝的臨床表現(xiàn)是腹股溝區(qū)有一突出的腫塊，站立或咳嗽時(shí)出現(xiàn)，平臥后消失。疝內(nèi)容物回納后用手指緊壓腹股溝管深環(huán)，讓病人起立并咳嗽，斜疝疝塊并不出現(xiàn)，出現(xiàn)者即為直疝。難復(fù)性斜疝的主要特點(diǎn)是疝塊不能完全回納。嵌頓性疝臨床上表現(xiàn)為疝塊突然增大，并伴有明顯疼痛，平臥或用手推送不能使疝塊回納，并有明顯觸痛。絞窄性疝的臨床癥狀多較嚴(yán)重，可發(fā)生疝外被蓋組織的急性炎癥及腸袢壞死穿孔，嚴(yán)重者可發(fā)生膿毒癥。臨床表現(xiàn)

鑒別項(xiàng)目腹股溝斜疝腹股溝直疝發(fā)病年齡多見兒童及青狀年多見于老年突出途徑經(jīng)腹股溝管突出由直疝三角突出進(jìn)陰囊可進(jìn)入陰囊不進(jìn)入陰囊疝塊外形橢圓或梨形，半球形，基底寬上部呈蒂柄狀回納疝塊后壓迫內(nèi)環(huán)疝塊不再突出疝塊仍突出手術(shù)檢查疝囊頸在腹壁下動(dòng)脈外側(cè)疝囊頸在腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)

嵌頓機(jī)會(huì)較多極少腹股溝斜疝直疝的鑒別

【處理原則】1.非手術(shù)治療腹外疝一般應(yīng)及早施行手術(shù)治療，但對(duì)半歲以內(nèi)嬰幼兒、年老體弱或伴并有嚴(yán)重疾病不能耐受手術(shù)者，可采用非手術(shù)療法。其方法是：用棉帶、疝帶或其他的壓迫方法，阻止疝內(nèi)容物突出。

2.手術(shù)治療是治療腹外疝最有的方法。常用的手術(shù)方式有：（1）疝囊高位結(jié)扎術(shù)，是治療嬰幼兒腹外疝最常用的手術(shù)方法；（2）疝修補(bǔ)術(shù)是在疝囊高位結(jié)扎術(shù)的基礎(chǔ)上，利用周圍健康的組織來修補(bǔ)腹壁的薄弱或缺損處，如用聯(lián)合肌健和腹股溝韌帶來修補(bǔ)腹股溝的薄弱或缺損處。（3）疝成形術(shù)

當(dāng)疝環(huán)周圍組織薄弱或缺損嚴(yán)重，無法進(jìn)行修補(bǔ)時(shí)，可用自身的組織（如腹直肌前鞘或游離的闊筋膜等）或高分子生物材料（如聚酯補(bǔ)片、聚丙烯補(bǔ)片、膨化聚四氟乙烯補(bǔ)片等人工補(bǔ)片）進(jìn)行修補(bǔ)。（4）經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù):具有創(chuàng)傷小、手術(shù)疤痕小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。（三）無張力疝修補(bǔ)術(shù)1.平片無張力疝修補(bǔ)術(shù)（Lichtenstein手術(shù)）2.疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)（Rutkow手術(shù)）3.巨大補(bǔ)片加強(qiáng)內(nèi)臟囊手術(shù)（Stoppa手術(shù)）

3、嵌頓性疝的治療

對(duì)嵌頓性疝的患者，如嵌頓時(shí)間較短（在6～8小時(shí)以內(nèi)），疝內(nèi)容物無絞窄征象時(shí)，可試行手法復(fù)位，以后考慮手術(shù)治療；如手法復(fù)位失敗或已發(fā)生絞窄性疝者，應(yīng)緊急手術(shù)治療。【護(hù)理評(píng)估】1.健康史

(1)了解評(píng)估病人有無存在先天或后天性腹壁薄弱或缺損的因素。（2)評(píng)估病人有無腹內(nèi)壓增高的因素。2．身體心狀況

（1）軀體表現(xiàn)1）腹股溝斜疝2）腹股溝直疝

3）股疝 3、心理狀況評(píng)估因疝塊長(zhǎng)期反復(fù)突出而影響病人正常的工作、生活和學(xué)習(xí)，同時(shí)由于病人及家屬對(duì)腹外疝疾病的認(rèn)識(shí)不足，擔(dān)心治療費(fèi)用和手術(shù)治療效果，故病人多表現(xiàn)有焦慮不安的心理狀況。

【護(hù)理診斷與醫(yī)護(hù)合作性問題】1.焦慮與疝塊影響病人日常生活有關(guān)2.疼痛與疝塊嵌頓及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。3.知識(shí)缺乏與缺乏腹外疝康復(fù)等知識(shí)有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥術(shù)后陰囊水腫、術(shù)后切口感染及疝復(fù)發(fā)等?！咀o(hù)理目標(biāo)】1．病人焦慮程度減輕，能積極配合醫(yī)護(hù)治療。2．病人疼痛減輕或消失。3．病人能知曉腹外疝的發(fā)病原因及預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)知識(shí)。4．護(hù)士能及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，并積極配合醫(yī)生進(jìn)行處理?！咀o(hù)理措施】1.手術(shù)前護(hù)理(1)心理護(hù)理(2)一般護(hù)理(3)病情觀察(4)消除引起腹內(nèi)壓增高的因素（5）術(shù)前訓(xùn)練(5)嚴(yán)格備皮(6)灌腸和排尿(7)嵌頓、絞窄性疝病人急診手術(shù)的術(shù)前護(hù)理

2．術(shù)后護(hù)理(1)臥位與活動(dòng)(2)飲食(3)病情觀察(4)預(yù)防陰囊血腫(5)預(yù)防切口感染(6)防止腹內(nèi)壓增高(7)康復(fù)指導(dǎo)

術(shù)后當(dāng)天取平臥位，膝下墊軟枕，第二天可改半臥位，不宜早期下床活動(dòng)，一般術(shù)后3—5天離床活動(dòng)一般病人術(shù)后6—12小時(shí)可進(jìn)流質(zhì)，第二日進(jìn)軟食或普食，作腸切除及腸吻合者需肛門排氣后進(jìn)食術(shù)后切口部位常規(guī)壓沙袋（重0.5kg）24小時(shí)以減輕滲血；使用丁字帶或陰囊托托起陰囊【護(hù)理評(píng)價(jià)】1．病人焦慮程度是否減輕，能否積極配合醫(yī)護(hù)治療。2．病人疼痛是否減輕或消失。3．病人是否能知道預(yù)防腹外疝復(fù)發(fā)的有關(guān)知識(shí)。4.病人術(shù)后有無陰囊血腫發(fā)生，傷口是否發(fā)生了感染；若發(fā)生，是否得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。三、股疝概念疝囊通過股環(huán)、經(jīng)股管向卵圓窩突出的疝，稱為股疝(femoralhernia)。臨床表現(xiàn)常在腹股溝韌帶下方卵圓窩處出現(xiàn)一半圓形隆起，疝塊往往不大。股疝容易嵌頓，一旦嵌頓可迅速發(fā)展為絞窄性。四、切口疝概念切口疝（incisionalhernia）是發(fā)生于腹壁手術(shù)切口處的疝。臨床上比較常見，占腹外疝的第三位。主要病因是腹壁切口感染、縫合技術(shù)、縫合材料、腹內(nèi)壓增高和全身性因素。最常發(fā)生于腹直肌切口，并以下腹部切口多見；其次為正中切口和旁正中切口。治療治療原則是手術(shù)修補(bǔ)，手術(shù)要點(diǎn)是切除疤痕、顯露疝環(huán)、回納疝內(nèi)容物、縫合修補(bǔ)。對(duì)于較大的切口疝，可用人工高分子修補(bǔ)材料或自體筋膜組織進(jìn)行修補(bǔ)。四、臍

疝概念：疝囊通過臍環(huán)突出的疝稱臍疝（umbilicalhernia）。病因：小兒臍疝的病因是臍環(huán)閉鎖不全或臍部瘢痕組織不夠堅(jiān)強(qiáng)，在腹內(nèi)壓增加的情況下發(fā)生。成人臍疝為后天性疝，較為少見。臨床表現(xiàn)：小兒臍疝多屬易復(fù)性，表現(xiàn)為啼哭時(shí)臍疝脫出，安靜時(shí)腫塊消失，疝囊頸一般不大，但極少發(fā)生嵌頓和絞窄。成人臍疝由于疝環(huán)狹小，發(fā)生嵌頓或絞窄者較多。治療：非手術(shù)治療：適于2歲之前的小兒，原則是在回納疝塊后，用一大于臍環(huán)的、外包紗布的硬幣或小木片抵住臍環(huán)，用膠布或繃帶加以固定。手術(shù)治療：原則是切除疝囊，縫合疝環(huán)。五、白線疝概念：白線疝（herniaoflineaalba）是指發(fā)生于腹壁正中線（白線）處的疝，絕大多數(shù)在臍上，故也稱上腹疝。下腹部?jī)蓚?cè)腹直肌靠得較緊密，白線部腹壁強(qiáng)度較高，故很少發(fā)生白線疝。

治療：疝塊較小而無明顯癥狀者，可不必治療。癥狀明顯者可行手術(shù)修補(bǔ)。小結(jié)

腹外疝是腹部疾病中最見的疾病之一。主要表現(xiàn)：病人站立、勞動(dòng)、行走、咳嗽、嬰兒啼哭等腹內(nèi)壓增高時(shí)在腹部出現(xiàn)包塊。當(dāng)患者平臥或用手向腹腔推送，包塊消失。當(dāng)腹外疝發(fā)生嵌頓或絞窄時(shí)，常需緊急處理。護(hù)理時(shí)，術(shù)前應(yīng)強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格備皮和消除腹內(nèi)壓增高的因素，術(shù)后注意不能過早下床活動(dòng)，預(yù)防切口感染，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和配合醫(yī)生處理各種引起腹內(nèi)壓增高的因素，促使病人早日康復(fù)。目標(biāo)檢測(cè)題一、填空題:1.引起腹外疝的病因主要

、

。2.腹外疝的病理類型有

、

、_________、__________。3.腹外疝主要的手術(shù)方式有

、

、________。4.根據(jù)解剖關(guān)系腹股溝疝可分為_________和______________。

目標(biāo)檢測(cè)題二、名詞解釋：1.腹外疝2.絞窄性疝3.腹股溝斜疝4.股疝目標(biāo)檢測(cè)題三、單選題1.最易引起嵌頓的疝是：A．直疝B．斜疝C．股疝D(zhuǎn)．臍疝E．切口疝2.下列哪一項(xiàng)不是腹股溝斜疝的特點(diǎn)：A．疝經(jīng)腹股溝管突出B．可進(jìn)入陰囊或大陰唇C．疝環(huán)在腹壁下動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)D．還納后壓迫內(nèi)環(huán)，可阻止疝突出E．咳嗽有沖動(dòng)感3.腹股溝斜疝與直疝主要的鑒別點(diǎn)是：A．發(fā)現(xiàn)年齡不同B．疝塊外形不同C．壓迫內(nèi)環(huán)后疝是否再突出D．有無咳嗽沖擊感E．嵌頓機(jī)會(huì)的多少4.疝術(shù)后護(hù)理哪項(xiàng)不妥A.積極治療便秘B.及時(shí)處理咳嗽C.陰囊勿作特殊處理D.切口處壓砂袋E.術(shù)后三個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)5.腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后護(hù)理，錯(cuò)誤的是 A.腹股溝手術(shù)區(qū)可用砂袋壓迫B.用陰囊托或丁字帶托起陰囊C.保持大、小便通暢D.及早下床活動(dòng)E.三個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)6.腹股溝斜疝術(shù)后切口部位壓沙袋的主要目的是A.預(yù)防陰囊血腫B.減輕切口疼痛C.預(yù)防切口感染D.防止切口裂開E.減輕腹壁張力目標(biāo)檢測(cè)題7.某男，17歲，右側(cè)腹股溝斜疝，嵌頓２小時(shí)就診，檢查，右下腹包塊，有輕壓痛，腹肌無明顯肌緊張，無反跳，此時(shí)最適宜的處理是A.選行非手術(shù)治療，佩帶疝帶B.擇期手術(shù)治療C.試行手法還納D.不可還納，應(yīng)緊急手術(shù)E.經(jīng)上處理均不對(duì)8.腹股溝斜疝與直疝主要的鑒別點(diǎn)是A.發(fā)現(xiàn)時(shí)的年齡不同B.疝塊外形不同C.壓迫內(nèi)環(huán)后疝是否再突出D.有無咳嗽沖擊感E.嵌頓機(jī)會(huì)的多少9.1歲以內(nèi)病兒的腹股溝斜疝的治療應(yīng)采用A.疝囊高位結(jié)扎術(shù)B.疝修補(bǔ)術(shù)C.疝成形術(shù)D.可暫不治療E.用棉束帶壓迫內(nèi)環(huán)10.絞窄性疝的處理原則是A.手法復(fù)位B.緊急手術(shù)C.對(duì)癥治療D.支持療法E.抗感染

目標(biāo)檢測(cè)題四、簡(jiǎn)答題1.在臨床上腹股溝斜疝和直疝有哪些區(qū)別點(diǎn)(請(qǐng)列表回答)？2.哪些征象表明嵌頓性疝的發(fā)生？會(huì)引起什么并發(fā)癥？五、病例分析

患者，男性，農(nóng)民，61歲。因右腹股溝區(qū)反復(fù)出現(xiàn)可復(fù)性腫塊10余年，腫塊不能回納伴腹痛4小時(shí)而入院。10年前患者右側(cè)腹股溝區(qū)出現(xiàn)可復(fù)性腫塊，站立、行走或咳嗽時(shí)突出，腫塊突出時(shí)伴局部酸脹及腹部脹痛，腫塊可下降至陰囊，腫塊不突出時(shí)，無特殊不適。起病后患者未做特殊處理，4小時(shí)前患者因干重體力活，腫塊再次突出，并不能回納至腹腔，同時(shí)伴腹痛及局部壓痛，腹痛呈陣發(fā)性絞痛，還伴肛門排氣減少。

入院查體:一般情況可，心肺正常，腹平坦，右下腹明顯壓痛，無反跳痛與肌緊張，肝脾不大，腹部叩診無移濁，雙腎區(qū)無叩痛，聽診腸鳴音活躍，右腹股溝區(qū)可見10cm×6cm×8cm大小腫塊，直達(dá)陰囊，局部壓痛明顯，腫塊質(zhì)軟，不能回納至腹腔，腫塊透光試驗(yàn)陰性。1.你認(rèn)為該病人的初步診斷是什么？2.護(hù)理評(píng)估有哪些的發(fā)現(xiàn)？3.結(jié)合病情提出相應(yīng)護(hù)理診斷？4.若需做手術(shù)，請(qǐng)寫出術(shù)前準(zhǔn)護(hù)理措施？I8H7H6G6F5E4E3D3C2C1B0A0z+z-y-x)w(w*v*u&u%t$s$r!r#q#pZoYoXnXmWmVlUkUjTjSiShRhQgPfPeOeNdNs$s!r!q#pZpYoYnXnWmVlVkUkTjTiShRhQgQfPfOeNdNcMcLbLaK9J9I8I7H7G6F5F4E4D3D2C2B1A0A+z+y-y)x(w(v*v&u&t%s$s!r!q#qZpYoYnXnWmWlVkUkTjTiSiRhRgQfPfOeOdNdMcLbLaKaJ9J8I7H7G6G5F5E4D3D2C2B1B0A+z+y-y)x)w(v*v&u&t%t$s$r!q#qZpZoG5F5E4D3D2C2B1B0A0z+y-y)x)w(w*v&u&t%t$s$r!q#qZpZoYoXnWmWlVlUkUjTiSiRhRgQgPfOeOdNdMcMbLbKaJ9J8I8H7H6G5F5E4E3D3C2B1B0A0z+z-y)x)w(w*v*u&t%t$s$r!r#qZpZoYoXnXmWmVlUkUjTjSiShRgQgPfPeOeNdMcMbLbKaK9J8I8H7H6G6F5E4E3DjSiShRhQgQfPeOeNdNcMcLbLaK9J9I8I7H7G6F5F4E4D3D2C1B1A0A+z+y-x)x(w(v*v&u%t%s$s!r!q#pZpYoYnXnWmWlVkUkTjTiSiRhQgQfPfOeOdNcMcLbLaKaJ9I8I7H7G6G5F4E4D3D2C2B1A0A+z+y-y)x)w(v*v&u&t%t$s!r!q#qZpZoYnXnWmWlVlUkTjTi-y)x)w(w*v*u&t%t$s$r!r#qZpZoYoXnXmWmVlUkUjTjSiShRgQgPfPeOeNdMcMbLbKaK9J8I8H7H6G6F5E4E3D3C2C1B0A0z+z-y-x)x(w*v*u&u%t%s$r!r#q#pZpYoXnXmWmVlVkUjTjSiShRhQgPfPeOeNdNcMbLbKaK9J9I8I7H6G6F5F4E4D3C2C1B1A0hRhQgQfPeOeNdNcMcLbKaK9J9I8I7H6G6F5F4E4D3C2C1B1A0A+z-y-x)x(w(v*u&u%t%s$s!r!q#pZpYoYnXnWmVlVkUkTjTiShRhQgQfPfOeNdNcMcLbLaK9J9I8I7H7G6F5F4E4D3D2C2B1A0A+z+y-y)x(w(v*v&u&t%s$s!r!q#qZF5E4E3D2C2B1B0A0z+y-y)x)w(w*v&u&t%t$s$r!r#qZpZoYoXnXmWlVlUkUjTjSiRhRgQgPfPeOdNdMcMbLbKaJ9J8I8H7H6G5F5E4E3D3C2C+z-y-x)x(w*v*u&u%t%s$r!r#q#pZpYoXnXmWmVlVkUkTjSiShRhQgQfPeOeNdNcMcLbKaK9J9I8IZpYoYnXmWmVlVkUkTjSiShRhQgQfPeOeNdNcMcLbKaK9J9I8I7H6G6F5F4E4D3C2C1B1A0A+z+y-x)x(w(v*v&u%t%s$s!r!q#pZpYoYnXnjSiRhRgQgPfPeOdNdMcMbLbKaJ9J8I8H7H6G5F5E4E3D3C2B1B0A0z+z-y-x)w(w*v*u&u%t$s$r!r#q#pH6G5F5E4E3D3C2C1B0A0z+z-y-x)w(w*v*u&u%t$s$r!r#q#pZoYoXnXmWmVlUkUjTjSiShRhQgPfPeOeNbKaK9J9I8I7H6G6F5F4E4D3C2C1B1A0A+z-y-x)x(w(v*v&u%t%s$s!r!q#pZpYoYnXnWmVlVkUkTjTiShRhQgQfPfOeNdNcMcLbLaKaJ9I8I7H7G6G5F4E4D3D2C2B1A0A+z+y-y)x(w(v*v&KaJ!q#qZpZoYoXnWmWlVlUkUjTiSiRx)w(w*v*u&u%t$s$r!r#q#pZoYoXnXmWmVlUkUjTjSiShRgQgPfPeOeNdNcMbLbKaK9J9I8H7H6G6F5F4E3D3C2C1B1A0z+z-y-x)x(w*v*u&u%r!q#pZpYoYnXnWmVlVkUkTjTiShRhQgQfPfOeNdNcMcLbLaK9J9I8I7H7G6G5F4E4D3D2C2B1A0A+z+y-y)x(w(v*v&u&t%s$s!r!q#qZpYoYn3D2C2B1B0A0z+y-y)x)eOdNdMcMbLaKaJ9J8I8XnXmWmVlUkUjTjSiShRgQgPfPeOeNdMcMbLbKaK9J9I8H7H6G6F5F4E3D3C2C1B1A0z+z-y-x)x(w*v*u&u%t%s$r!r#q#pZpYoXnXmUkTjTiShRhQgQfPfOeNdNcMcLbLaK9J9I8I7H7G6F5F4E4D3D2C1B1A0A+z+y-y)x(w(v*v&u&t%s$s!r!q#qZpYoYnXnWmWlVkUkTjTiSiRhQgQf*vMcMbLaKaJ9JoYoXnXmWmVlUkUjTjSiShRgQgPfPeOeNdMcMbLbKaK9J8I8H7H6G6F5E4E3D3C2C1B1A0z+z-y-x)x(w*v*u&u%t%s$r!r#q#pZmWmVlVkUkTjTiShRhQgQfPfOeNdNcMcLbLaK9J9I8I7H7G6F5F4E4D3D2C1B1A0A+z+y-x)x(w(v*v&u&t%s$s!r!q#qZpYoYnXnWmWlViSiRhRgQfPfOeOdNdMcMbLaKaJ9J8I8H7XmWmVlUkUjTjSiShRgQgPfPeOeNdMcMbLbKaK9J8I8H7H6G6F5E4E3D3C2C1B0A0z+z-w(v*u&u%t%s$s!r#q#pZpYoYnXmWmVlVkUkTjSiShRhQgQfPfOeNdNcMcLbLaK9J9I8I7H7G6F5F4E4D3D2C1B1A0A+z+y-x)v&u&t%t$s!r!q#qZpZoYnXnWmWlVlUkTjTiSiRhRgQfPfOeOdNdMcLbLaKaJ9J8I8H7G6G5F5E4E3D2C2jTiSiRhRgQfPf*u&t%t$s$r!r#qZpZoYoXnXC2C1B1A0A+z-y-x)x(w(v*u&u%t%s$s!r#q#pZpYoYnXmWmVlVkUkTjSiShRhQgQfPeOcLbLaKaJ9I8I7H7G6G5F4E4D3D2C2B1A0A+z+y-y)x(w(v*v&u&t%s$s!r!q#qZpZoYnXnWmWlVlUkTjTiSiRhRgOdNdMcMbLaKaJ9J8I8H7H6G5F5E4E3D3C2B1B0A0z+z-y)x)w(w*v*u&t%t$s$r!r#qZpZoYoXnXmWlVlUkUjThQgPfPeOeNdNcMbLbKaK9J9I8H7H6G6F5F4E3D3C2C1B1A0AfPfOeNdNcMcLbLaKaJ9I8I7H7G6G5F4E4D3D0A+z+y-y)x)w(v*v&u&t%t$s$r!q#qZpZoYoXnWmWlVlUkUjTiSiRhRgQgPfOeOdNdMcMbLaKaJ9J8I8H5E4E3D3C2C1B0A0z+z-y-x)w(w*v*u&u%t$s$r!r#q#pZoYoXnXmWmVlVkUjTjSiShRhQgPfPeOeNdNcK9J9I8I7H6G6F5F4E4D3C2C1B1A0A+z+y-x)x(w(v*v&u%t%s$s!r!q#pZpYE4D3D2C2B1B0A+z+y-fPfOeOdNdMcLbLaKqZpZoYoXnXmWlVlUkUjTjSiRhRgQgPfPeOdNdMcMbLbKaJ9J8I8H7H6G5F5E2C1B1A0z+z-y-x)x(w*v*u&u%t%s$r!r#q#pZpYoXnXmWmVlVkUkTjSiShRhQgQfPeOeNdNcMcJ9I8I7H7G6F5F4E4D3D2C1B1A0A+z+y-y)x(w(v*v&u&t%s$s!r!q#qZpYoYnXnWmWlVkUkTjRgQgPfOeOdNdMcMbLaKaJ9J8I8H7G6G5F5E4E3D2C2B1B0A0z+y-y)x)w(w*vbKaK9J8I8HZoYoXnXmWmVlUkUjTjSiShRgQw(v*u&u%t%s$s!r#q#pZpYoYnXmWmVlVkUkTjTiShRhQgOdNcMcLbLaKaJ9I8I7H7G6G5F4E4D3D2C2B1B0A+z+y-y)x)w(v*v&u&t%t$s!r!q#qZpWmWlVlUkUjTiSiRhRgQgPfPeOdNdMcMbLbKaJ9J8I8H7H6G5F5E4E3D3C2B1B0A0z+z-w*v*u&u%t%s$r!r#q#pZpYoXnXmWmVlVkUjTjSiShRhQgPfPeOeNdNcMbLbKaK9J9I8F5F4E4D3D2C1B1A0A+z+y-x)x(w(v*v&u%t%s$s!r!q#q5F5E4D3D2C2B1B0A0z+yeOdNdMcMbLbKaK!r#qZpZoYoXnXmWlVlUkUjTjSiRhRgQgPfPeOeNdMcMbLbKaK9H6G6F5F4E3D3C2C1B1A0z+z-y-x)x(w(v*u&u%t%s$s!r#q#pZpYoYnXmWmVlVkShRhQgQfPfOeOdNcMcLbLaKaJ9I8I7H7G6G5F4E4D3D2C2B1A0A+z+y-y)x(w($r!r#q#pZoYoXnXmWmVlUkUjTjSiShRgQgPfPeOeNdMcMbLbKaK9J9I8H7H6G6D3C2C1B1A0A+z-y-x)x