醫(yī)療美容手術(shù)前健康狀況確認(rèn)書

醫(yī)療美容手術(shù)前健康狀況確認(rèn)書合同編號(hào)：__________甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：____________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性別：____________________身份證號(hào)：________________聯(lián)系方式：________________地址：________________一、前言1.合同目的本確認(rèn)書的目的在于保證乙方在接受醫(yī)療美容手術(shù)前，對(duì)自身的健康狀況有清晰的了解，并明確手術(shù)的相關(guān)信息、風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)，以保障手術(shù)的安全和效果。2.適用范圍本確認(rèn)書適用于乙方在甲方處接受的醫(yī)療美容手術(shù)。二、患者基本信息1.個(gè)人信息乙方應(yīng)如實(shí)提供個(gè)人信息，包括姓名、性別、年齡、身份證號(hào)等。2.聯(lián)系方式乙方應(yīng)提供準(zhǔn)確的聯(lián)系電話和聯(lián)系地址，以便甲方在需要時(shí)能夠及時(shí)與乙方取得聯(lián)系。三、醫(yī)療美容手術(shù)信息1.手術(shù)名稱本次醫(yī)療美容手術(shù)的名稱為：____________________。2.手術(shù)部位手術(shù)將在以下部位進(jìn)行：____________________。3.手術(shù)預(yù)期效果乙方期望通過本次手術(shù)達(dá)到的效果為：____________________。甲方將根據(jù)乙方的需求和實(shí)際情況，制定合理的手術(shù)方案，但手術(shù)效果可能會(huì)因個(gè)體差異而有所不同。四、健康狀況聲明1.過往病史乙方應(yīng)如實(shí)告知甲方自己的過往病史，包括但不限于：（1）是否曾患有心臟病、高血壓、糖尿病、肝腎疾病等慢性疾病；（2）是否曾患有傳染性疾病，如肝炎、結(jié)核病等；（3）是否曾患有精神疾病或神經(jīng)系統(tǒng)疾??；（4）是否曾接受過重大手術(shù)或有過手術(shù)并發(fā)癥；（5）是否有其他可能影響手術(shù)的疾病史。2.過敏史乙方應(yīng)告知甲方自己是否有過敏史，包括藥物過敏、食物過敏、花粉過敏等，以及過敏的具體表現(xiàn)和嚴(yán)重程度。3.目前健康狀況乙方應(yīng)說明自己目前的健康狀況，包括是否有發(fā)熱、咳嗽、流涕等癥狀，是否處于妊娠期或哺乳期，是否正在服用某些藥物等。五、術(shù)前檢查項(xiàng)目1.常規(guī)檢查（1）血常規(guī)：檢查白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板等指標(biāo)，以了解乙方的基本血液情況。（2）尿常規(guī)：檢查尿液中的蛋白質(zhì)、葡萄糖、白細(xì)胞等，以評(píng)估乙方的泌尿系統(tǒng)健康狀況。（3）肝功能檢查：包括谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素等指標(biāo)，以了解乙方的肝臟功能。（4）腎功能檢查：檢查肌酐、尿素氮等指標(biāo)，以評(píng)估乙方的腎臟功能。（5）心電圖檢查：檢查乙方的心臟電活動(dòng)，以排除心臟疾病。（6）胸部X光檢查：檢查乙方的肺部情況，以排除肺部疾病。2.專項(xiàng)檢查根據(jù)乙方的具體情況和手術(shù)需求，甲方可能會(huì)安排一些專項(xiàng)檢查，如：（1）凝血功能檢查：檢查乙方的凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間等，以評(píng)估乙方的凝血功能，避免手術(shù)中出現(xiàn)出血不止的情況。（2）免疫功能檢查：檢查乙方的免疫細(xì)胞數(shù)量和功能，以評(píng)估乙方的免疫力，避免手術(shù)后出現(xiàn)感染等并發(fā)癥。（3）影像學(xué)檢查：如B超、CT、MRI等，以了解手術(shù)部位的具體情況，為手術(shù)方案的制定提供依據(jù)。六、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)告知1.一般風(fēng)險(xiǎn)（1）感染：手術(shù)過程中或手術(shù)后可能會(huì)發(fā)生感染，導(dǎo)致傷口紅腫、疼痛、發(fā)熱等癥狀，嚴(yán)重時(shí)可能需要進(jìn)一步治療。（2）出血：手術(shù)中可能會(huì)出現(xiàn)出血，如出血量較大，可能需要輸血或進(jìn)行其他處理。（3）腫脹和淤血：手術(shù)后手術(shù)部位可能會(huì)出現(xiàn)腫脹和淤血，這是正常的術(shù)后反應(yīng)，但在某些情況下，腫脹和淤血可能會(huì)持續(xù)較長時(shí)間或加重。（4）瘢痕形成：手術(shù)后手術(shù)部位可能會(huì)留下瘢痕，瘢痕的大小和形狀因人而異，有些人可能會(huì)出現(xiàn)瘢痕增生或瘢痕疙瘩。（5）麻醉風(fēng)險(xiǎn)：手術(shù)需要進(jìn)行麻醉，麻醉過程中可能會(huì)出現(xiàn)過敏反應(yīng)、呼吸抑制、心跳驟停等風(fēng)險(xiǎn)。2.特定風(fēng)險(xiǎn)（1）根據(jù)手術(shù)的具體類型和部位，可能會(huì)存在一些特定的風(fēng)險(xiǎn)。例如，眼部手術(shù)可能會(huì)導(dǎo)致視力下降、眼干、眼澀等問題；鼻部手術(shù)可能會(huì)導(dǎo)致鼻出血、鼻梁塌陷等問題；胸部手術(shù)可能會(huì)導(dǎo)致乳房變形、乳頭乳暈感覺異常等問題。（2）手術(shù)效果不理想：盡管甲方會(huì)根據(jù)乙方的需求和實(shí)際情況制定手術(shù)方案，但手術(shù)效果可能會(huì)因個(gè)體差異而有所不同，存在手術(shù)效果不理想的風(fēng)險(xiǎn)。七、患者知情同意1.風(fēng)險(xiǎn)理解乙方已充分了解上述手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并對(duì)可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)表示理解和接受。2.自愿選擇乙方自愿選擇在甲方處接受醫(yī)療美容手術(shù)，并愿意承擔(dān)手術(shù)可能帶來的風(fēng)險(xiǎn)和后果。八、醫(yī)生建議與注意事項(xiàng)1.術(shù)前準(zhǔn)備（1）乙方應(yīng)在手術(shù)前按照甲方的要求進(jìn)行各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，如禁食、禁水、清潔皮膚等。（2）乙方應(yīng)在手術(shù)前停止服用某些可能會(huì)影響手術(shù)的藥物，如阿司匹林、華法林等，具體停藥時(shí)間應(yīng)根據(jù)甲方的建議執(zhí)行。（3）乙方應(yīng)在手術(shù)前保持良好的心態(tài)，避免緊張和焦慮。2.術(shù)后護(hù)理（1）乙方應(yīng)在手術(shù)后按照甲方的要求進(jìn)行護(hù)理，如保持傷口清潔、避免劇烈運(yùn)動(dòng)、按時(shí)服藥等。（2）乙方應(yīng)在手術(shù)后注意飲食，避免食用辛辣、刺激性食物，以免影響傷口愈合。（3）乙方應(yīng)在手術(shù)后按照甲方的要求定期復(fù)查，以便及時(shí)發(fā)覺和處理可能出現(xiàn)的問題。九、費(fèi)用明細(xì)1.手術(shù)費(fèi)用本次醫(yī)療美容手術(shù)的費(fèi)用為人民幣_(tái)_________元。2.其他費(fèi)用（1）術(shù)前檢查費(fèi)用：人民幣_(tái)_________元。（2）術(shù)后護(hù)理費(fèi)用：人民幣_(tái)_________元。（3）藥品費(fèi)用：人民幣_(tái)_________元。（4）其他費(fèi)用（如有）：人民幣_(tái)_________元。十、保密條款1.患者信息保密甲方將對(duì)乙方的個(gè)人信息和醫(yī)療記錄進(jìn)行嚴(yán)格保密，未經(jīng)乙方書面同意，不得向任何第三方透露。2.醫(yī)療記錄保密甲方將對(duì)乙方的醫(yī)療記錄進(jìn)行妥善保管，除因醫(yī)療需要或法律法規(guī)要求外，不得擅自公開或使用乙方的醫(yī)療記錄。十一、爭(zhēng)議解決1.協(xié)商解決若雙方在本合同的履行過程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向合同簽訂地的人民調(diào)解委員會(huì)申請(qǐng)調(diào)解。2.仲裁或訴訟若協(xié)商或調(diào)解不成，雙方同意將爭(zhēng)議提交至合同簽訂地的仲裁委員會(huì)進(jìn)行仲裁。仲裁裁決是終局的，對(duì)雙方均有約束力。若一方不愿仲裁或仲裁裁決無法執(zhí)行，任何一方均可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。十二、法律適用與管轄權(quán)1.適用法律本合同的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國法律。2.管轄權(quán)規(guī)定雙方同意，因本合同引起的或與本合同有關(guān)的任何爭(zhēng)議，均由合同簽訂地的人民法院管轄。十三、其他條款1.合同變更與解除（1）本合同的任何變更或補(bǔ)充需經(jīng)雙方書面協(xié)商一致，并簽署相關(guān)的變更或補(bǔ)充協(xié)議。（2）在履行本合同過程中，若出現(xiàn)不可抗力或其他不可預(yù)見、不可避免的因素，導(dǎo)致本合同無法履行或部分無法履行，雙方應(yīng)根據(jù)不可抗力或其他因素的影響程度，協(xié)商決定是否解除本合同或部分解除本合同。2.通知與送達(dá)（1）雙方在本合同中填寫的聯(lián)系地址和聯(lián)系方式為雙方履行本合同的有效地址和聯(lián)系方式。一方變更聯(lián)系地址或聯(lián)系方式的，應(yīng)提前______日書面通知對(duì)方，否則視為未變更。（2）本合同項(xiàng)下的通知應(yīng)以書面形式發(fā)出，可通過專人送達(dá)、掛號(hào)信郵寄、快遞服務(wù)或郵件等方式送達(dá)對(duì)方的聯(lián)系地址或電子郵箱。通知以專人送達(dá)的，簽收之日視為送達(dá)日；以掛號(hào)信郵寄的，寄出后第______日視為送達(dá)日；以快遞服務(wù)送達(dá)的，快遞簽收之日視為送達(dá)日；以郵件送達(dá)的，郵件發(fā)送成功之日視為送達(dá)日。十四、附則1.合同份數(shù)本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.合同生效日期本合同自雙方