外科護理技能實訓 課件 模塊四-項目二-胸腔閉式引流的護理

外科護理護理技能實訓系列教材胸腔閉式引流的護理目錄CONTENTS目的01準備02實施03問題探究04目的01........................................................目的01目的引流胸膜腔內(nèi)的積氣、積液和積血。重建胸膜腔正常的負壓，保持縱隔的正常位置。促進肺復張。保持引流的通暢，防止逆行感染，便于觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量。準備02........................................................護士及病人準備01準備護士準備：衣帽整潔，七部洗手，戴無菌口罩。病人準備：向病人解釋、取得配合；安置舒適體位。........................................................用物準備02治療盤、絡合碘、無菌紗布2塊及無菌鑷、卵圓鉗或止血鉗2把、一次性治療巾、一次性手套、彎盤、一次性無菌胸腔引流裝置、抹布、醫(yī)囑單、護理記錄單、速干手消毒劑、醫(yī)用垃圾桶、生活垃圾桶、75%酒精、棉簽、彎盤、剪刀、膠布、0.9%氯化鈉溶液500ml........................................................環(huán)境準備03室內(nèi)空氣清潔，光線明亮，溫度適宜，符合無菌要求，有消毒隔離措施實施03........................................................核對解釋01雙人核對醫(yī)囑，攜執(zhí)行單至患者床旁。核對病人信息（詢問姓名，核對手腕帶、床頭卡），確認患者身份無誤，解釋操作的目的、方法，取得病人的配合。評估患者，房間調(diào)至溫度適宜，酌情關門窗，備遮擋屏風，保護病人隱私。洗手、戴口罩按照要求備齊用物，檢查各種物品合格可以使用。

您好，我是護士小*，請問您叫什么名字？請讓我掃您腕帶信息，您現(xiàn)在感覺怎么樣？您現(xiàn)在是術(shù)后第*天，為了保持您胸腔閉式引流的通暢，需要給您更換引流裝置，我先看一下您傷口和引流的情況？我去準備物品，您稍等。........................................................胸腔閉式引流裝置的準備02?打開胸腔引流裝置包裝袋，取出引流瓶連接管放置適當處，備好膠布。?按取無菌溶液方法將生理氯化鈉溶液500ml倒入胸腔引流瓶內(nèi)。?將無菌引流瓶連接管與水封瓶長管緊密連接，長管沒入液面3-4cm。平視觀察胸腔引流瓶內(nèi)液平面，用膠布做好標記，并注明日期、時間及責任人。........................................................再次核對安置體位03攜用物至床旁，再次核對病人信息您是*床***吧，現(xiàn)在我給您做胸腔閉式引流管的護理操作，您這樣躺的舒服嗎？（可以）........................................................評估引流情況041、將治療巾墊于引流管下適當處，取2把卵圓鉗或止血鉗雙重夾閉引流管適宜處。2、取無菌紗布包裹胸腔引流管與引流瓶連接管的連接處，分離胸腔引流管。3、將胸腔引流瓶連接管前端向上提起，使引流液全部流入胸腔引流瓶內(nèi)，觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，并將換下的引流瓶放入醫(yī)用垃圾袋內(nèi)。........................................................消毒并連接05消毒胸腔引流管連接口（內(nèi)壁、橫截面及外壁）各兩遍，取無菌紗布包裹連接處，將胸腔引流管與水封瓶連接管緊密連接，并將胸腔引流瓶置于安全處，松卵圓鉗或止血鉗。........................................................確認引流通暢06擠壓胸腔引流管，囑患者深呼吸，咳嗽，觀察引流瓶內(nèi)水柱波動及有無氣泡逸出等情況，確認病人無胸悶、憋氣等不適，保持引流瓶低于胸腔60-100cm。........................................................整理用物071、撤治療巾，脫手套。2、協(xié)助病人取舒適臥位，整理床單位。觀察胸腔引流液的量、顏色、性質(zhì)。3、再次核對病人，詢問病人需要，進行相關知識宣教及指導。........................................................處理用物并記錄08按消毒隔離原則分類處理用物、洗手、取口罩記錄引流液顏色、性狀及量問題探究04........................................................問題101如何保持引流管道的密閉？使用前、使用過程中檢查整個引流裝置是否密閉，保持管道連接處銜接牢固。保持引流瓶直立，長管沒入水中3-4cm。胸壁傷口引流管周圍用油紗布包蓋嚴密。更換引流瓶或者搬動患者時，需雙鉗夾閉引流管。妥善固定引流管，防止滑脫。引流管連接處滑脫或引流瓶損壞，應立即雙鉗假幣胸壁引流管，并更換整個裝置。若引流管從胸腔滑脫，立即用手封閉引流口，配合醫(yī)生進一步處理。........................................................問題202如何保持引流管通暢?患者常采取半臥位，有利于呼吸、循環(huán)，有利于引流。防止引流管阻塞、扭曲、受壓，鼓勵患者咳嗽、深呼吸、經(jīng)常變換體位，也有利于肺復張。定時擠壓引流管，以免官腔被血凝塊或者膿塊堵塞。........................................................問題303如何觀察和記錄引流情況?通過對引流物的觀察，可了解和判斷胸腔內(nèi)臟器的病理改變和治療效果。一般情況下，開胸術(shù)后由胸悶腔引流出的血性液，第一個24小時內(nèi)不超過500ml，并且會逐日遞減、色澤變淡。通常術(shù)后3-4天后即可拔除引流管。引流量多且色澤很深，應警惕是否有胸膜腔內(nèi)活動性出血，密切觀察并及時通知醫(yī)生。........................................................問題404引流管意外脫出的如何處理?一旦脫管，立即用無菌凡士林紗布置于胸壁引流口處，用手壓緊，使其密閉并通知醫(yī)生是否需要重新置管。........................................................問題505術(shù)后肺不張如何處理?手術(shù)后疼痛，呼吸運動受限，咳嗽收到抑制，因而咳痰困難，痰液堵塞支氣管。病人表現(xiàn)為呼吸急促、氣促、發(fā)紺，血氧飽和度下降，甚至出現(xiàn)血壓下降、心動過速等。預防措施包括：做好健康宣教，指導患者進行有效咳嗽，術(shù)后鼓勵患者今早下床活動，生命體征平穩(wěn)后取半臥位，指導患者做吹氣球訓練，促進肺復張，必要時經(jīng)鼻口腔吸痰或者支氣管鏡下吸痰，促進痰液排出，促進肺復張。在病人發(fā)生肺復張后應及時告知醫(yī)生，配合醫(yī)生進行相應的護理。........................................................問題606胸管拔除指征及處理有哪些?48-72小時后，引流量明顯減少且顏色變淺，24小時引流量＜100ml，肺部聽診呼吸音清晰，X線胸片提示肺復張良好，無漏氣，病人無呼吸困難即可拔管。方法是：囑病人先深吸一口氣，屏氣拔管，迅速用凡士林紗布覆蓋，用膠布密封，拔管后臥床2-4小時，