骨關(guān)節(jié)炎的診治解析

1骨關(guān)節(jié)炎的診治

23骨關(guān)節(jié)炎的患病情況★我國(guó)總發(fā)生率為3%，即3600萬病人，與美國(guó)發(fā)生率基本一樣★>50歲50%患有OA>65歲90%的女性和80%的男性患有OA

4OA5OA！6骨關(guān)節(jié)炎

由多種因素引起關(guān)節(jié)軟骨退變而導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨破壞、軟骨下骨硬化或囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)囊攣縮、韌帶松弛或攣縮的慢性關(guān)節(jié)病變7骨關(guān)節(jié)炎（OA）是關(guān)節(jié)退行性病變通常以關(guān)節(jié)疼痛為主要癥狀，負(fù)重時(shí)加重，可有關(guān)節(jié)僵硬關(guān)節(jié)可有增生結(jié)節(jié)，活動(dòng)時(shí)有摩擦感，關(guān)節(jié)功能有不同程度限制8

據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)----目前全球人口10%的醫(yī)療問題源于OAOA已成為老年人致殘頭號(hào)殺手

致殘率高達(dá)53%

骨關(guān)節(jié)炎的認(rèn)識(shí)與防治

戰(zhàn)勝疾病改善生活質(zhì)量10骨關(guān)節(jié)炎的病因？具體病因不明,可能的原因:年齡軟骨代謝異常創(chuàng)傷肥胖炎癥111.2.3.4.12正常骨關(guān)節(jié)炎13骨關(guān)節(jié)炎的分類

原發(fā)性手遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)脊柱局限性：膝髖足跖趾關(guān)節(jié)全身性：3個(gè)以上的關(guān)節(jié)受累14骨關(guān)節(jié)炎的分類繼發(fā)性：外傷性（局部）代謝性（全身）（如痛風(fēng)）骨壞死各種關(guān)節(jié)炎后遺癥（RA，AS，血友病等）15疾病特點(diǎn)1、中老年多發(fā)2、衰老、創(chuàng)傷、炎癥、肥胖是誘因3、不累及內(nèi)臟器官16骨關(guān)節(jié)炎癥狀起病緩慢關(guān)節(jié)痛，活動(dòng)時(shí)加重關(guān)節(jié)僵硬，彈響或摩擦感繼發(fā)性滑膜炎或關(guān)節(jié)積液引起的腫脹關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，負(fù)重關(guān)節(jié)突然打軟關(guān)節(jié)畸形17骨關(guān)節(jié)炎癥狀1.遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)端疼痛、腫脹、出現(xiàn)“骨性隆起”、出現(xiàn)手指疼痛（休息后緩解，如出現(xiàn)休息痛、夜間痛，病情加重）18骨關(guān)節(jié)炎癥狀2、膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)關(guān)節(jié)彈響、骨摩擦音。上下樓梯、蹬爬、下蹲困難。3、髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、活動(dòng)受限。穿衣、穿鞋襪困難。4、頸部及下背部疼痛19骨關(guān)節(jié)炎體征局部壓痛、被動(dòng)活動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)疼痛活動(dòng)時(shí)摩擦音關(guān)節(jié)肥大，積液，骨性結(jié)節(jié)，骨贅形成關(guān)節(jié)畸形，半脫位受累關(guān)節(jié)附近肌肉萎縮20不同部位骨關(guān)節(jié)炎手骨關(guān)節(jié)炎：疼痛，部位，結(jié)節(jié)，畸形膝骨關(guān)節(jié)炎：活動(dòng)痛，骨擦音，骨贅，滑膜炎，關(guān)節(jié)積液，活動(dòng)受限21不同部位骨關(guān)節(jié)炎髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎：隱痛，跛行，僵硬，起立困難，拖曳步態(tài)脊柱骨關(guān)節(jié)炎：疼痛和僵硬，神經(jīng)根壓迫，骨刺形成，頸椎腰椎受累多見22手骨關(guān)節(jié)炎23手骨關(guān)節(jié)炎24膝關(guān)節(jié)腫脹、積液25

骨關(guān)節(jié)炎實(shí)驗(yàn)檢查血、尿常規(guī)血沉類風(fēng)濕因子血鈣、磷、生化影像學(xué)：關(guān)節(jié)X線、CT、MRI關(guān)節(jié)超聲

26X線表現(xiàn)關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生關(guān)節(jié)間隙變窄軟骨下骨硬化，囊性變與腐蝕關(guān)節(jié)損毀和畸形27膝骨關(guān)節(jié)炎28手骨關(guān)節(jié)炎291．近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛2．X線片（站立或負(fù)重位）示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和或囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅3．關(guān)節(jié)液（至少2次）清亮、黏稠，WBC<2000個(gè)/ml4．中老年患者（≥40歲）5．晨僵≤30min6．活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音（感）符合1+2條或1+3+5+6條或1+4+5+6條診斷膝關(guān)節(jié)OA

膝關(guān)節(jié)OA診斷標(biāo)準(zhǔn)30骨關(guān)節(jié)炎治療目的

減輕或消除疼痛矯正畸形改善或恢復(fù)關(guān)節(jié)功能改善生活質(zhì)量31骨關(guān)節(jié)炎治療方法一般治療及患者教育藥物治療手術(shù)治療骨關(guān)節(jié)炎的非藥物治療科普教育參加疾病俱樂部社會(huì)組織的醫(yī)學(xué)咨詢活動(dòng)電話熱線降低體重有氧操理療活動(dòng)關(guān)節(jié)的鍛煉增強(qiáng)肌力的鍛煉輔助器械彈撥髕骨糾正內(nèi)翻、外翻的矯形支具職業(yè)治療保護(hù)關(guān)節(jié)，節(jié)省能量日常生活中應(yīng)用的輔助工具控制或減輕體重！

34運(yùn)動(dòng)處方1、加強(qiáng)全身肌肉鍛煉，關(guān)節(jié)肌肉鍛煉有利于肢體功能的維持或恢復(fù)（在沒有阻力的情況下做肌肉收縮動(dòng)作和肢體的適度活動(dòng)）2、做關(guān)節(jié)無須負(fù)重的運(yùn)動(dòng)（游泳、散步、慢跑）理療體療1、活動(dòng)關(guān)節(jié)的鍛煉2、增強(qiáng)肌力的鍛煉3、彈撥髕骨4、保護(hù)關(guān)節(jié)，節(jié)省能量5、家庭用理療器具6、幫助病人正確應(yīng)用輔助工具輔助工具與支具1、手杖、拐杖2、保護(hù)器，如護(hù)膝3、步行器，開門器4、糾正內(nèi)翻、外翻畸形的矯形支具骨關(guān)節(jié)炎的藥物治療口服非甾體抗炎藥（非選擇性、選擇性COX-2抑制劑）軟骨保護(hù)劑

對(duì)乙酰氨基酚關(guān)節(jié)腔注射糖皮質(zhì)激素：甲強(qiáng)龍透明質(zhì)酸鈉局部藥物治療中藥治療38非甾體抗炎藥物原則：劑量個(gè)體化選用一種藥，漸加量。在足量2-3周后無效可更改另一種，有效后漸減不推薦兩種NSAID同時(shí)使用，因療效不增加，而副作用增加盡量選擇安全性高，性價(jià)比好的藥物39非甾體抗炎藥物分類甲酸類乙酰水楊酸（阿司匹林）乙酸類吲哚美辛（消炎痛）丙酸類布洛芬、芬必得苯乙酸類英太青，扶他林昔康類美洛昔康、莫比可、莫刻林非酸類瑞力芬（尼美舒利）環(huán)氧化酶-2特異性抑制劑：西樂葆（塞來昔布）

40非甾體抗炎藥分類COX-2抑制劑（昔布類）：

塞來昔布（西樂葆）漢防己甲素傳統(tǒng)NSAIDs主要包括：

布洛芬萘普生雙氯芬酸吡羅昔康、美洛昔康萘丁美酮尼美舒利41NSAIDs類藥物非選擇性NSAIDs抑制COX-2發(fā)揮抗炎作用抑制COX-1引發(fā)不良反應(yīng)增加胃腸道、心腎不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)并引起血小板功能障礙花生四烯酸COX-1(基礎(chǔ)酶)COX-2(誘導(dǎo)酶)胃腸道腎臟血小板炎癥部位巨噬細(xì)胞滑液纖維細(xì)胞非選擇NSAIDs

選擇性COX-2抑制劑

選擇性抑制COX-2發(fā)揮抗炎作用心腎不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)減少GI不良反應(yīng)42胃腸道不耐受:發(fā)生率高達(dá)50％鏡下潰瘍:發(fā)生率15-25%潰瘍并發(fā)癥:每年1-2%

伴有癥狀的潰瘍/潰瘍并發(fā)癥:每年2–4%傳統(tǒng)NSAIDs“雙刃劍”導(dǎo)致嚴(yán)重胃腸道損傷43COX-2特異性抑制劑特點(diǎn)療效同傳統(tǒng)非甾體抗炎藥物安全性高，胃腸道副作用小無抗血小板凝集與延長(zhǎng)出血時(shí)間的作用，無須術(shù)前停用442013版AAOS骨關(guān)節(jié)炎治療指南

對(duì)臨床指導(dǎo)意義重大44NSAIDs在骨關(guān)節(jié)炎治療中的地位明顯提高乙?；印⑵愃幬?，氨基葡萄糖、硫酸軟骨素等治療地位明顯下降45兩版指南中NSAIDs的治療推薦比較在無禁忌癥的情況下，采用下列藥物之一（乙酰氨基酚、NSAIDs）進(jìn)行鎮(zhèn)痛推薦等級(jí)：B癥狀性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者推薦口服或局部使用NSAIDs推薦等級(jí)：Strong第一版第二版指南術(shù)語(yǔ)推薦等級(jí)指南術(shù)語(yǔ)推薦等級(jí)WerecommendAWerecommendStrong WesuggestBWesuggestModerateoptionCThepractitionermight Limited WeareunabletorecommendfororagainstIWeareunabletorecommendfororagainst InconclusiveIntheabsenceofreliableevidence,theopinionofthisworkgroupisConsensus2008版AAOS指南2013版AAOS指南46

癥狀關(guān)節(jié)疼痛及壓痛關(guān)節(jié)腫大晨僵關(guān)節(jié)摩擦音（感）關(guān)節(jié)活動(dòng)受限炎癥實(shí)驗(yàn)室檢查：伴滑膜炎者CRP、ESR升高X線：軟骨下骨質(zhì)硬化、軟骨下囊性變及骨贅形成痛骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南.中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)2010.IL-1在OA發(fā)病機(jī)制中起重要作用472011年發(fā)表的用藥方法臨床對(duì)比研究StrandV,etal.JRheumatol.2011;1:1-10關(guān)于塞來昔布持續(xù)與間斷服用在骨關(guān)節(jié)炎預(yù)防效果的對(duì)比研究2011年11月發(fā)布于加拿大<TheJournalofRheumatology>《風(fēng)濕病學(xué)雜志》雜志影響因子：3.258持續(xù)與間斷服用塞來昔布治療骨關(guān)節(jié)炎對(duì)比觀察48每例骨關(guān)節(jié)炎患者平均每月復(fù)發(fā)次數(shù)42%P<0.0001StrandV,etal.JRheumatol.2011;1:1-10.持續(xù)應(yīng)用塞來昔布

由于抗炎顯著減少骨關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)次數(shù)研究設(shè)計(jì)：一項(xiàng)隨機(jī)雙盲、平行分組、多中心研究，共納入858例膝/髖OA患者，隨機(jī)分為2組：431例持續(xù)應(yīng)用塞來昔布(200mg/d)、427例間斷應(yīng)用塞來昔布(200mg/d)。評(píng)估各組患者平均每月復(fù)發(fā)次數(shù)。研究結(jié)果：治療期間，與間斷應(yīng)用組相比，持續(xù)應(yīng)用塞來昔布組平均每月復(fù)發(fā)次數(shù)顯著減少達(dá)42%。4849持續(xù)服用與間斷服用塞來昔布安全性均良好

嚴(yán)重不良事件報(bào)告例數(shù)：持續(xù)服用組vs.間斷服用組BMI＜30患者BMI≥30患者不良事件報(bào)告例數(shù)n=209n=205n=222n=22250外科治療---保守治療無效、嚴(yán)重疼痛畸形

●關(guān)節(jié)鏡：關(guān)節(jié)清理、游離體摘除●截骨術(shù)●關(guān)節(jié)置換●軟骨移植●關(guān)節(jié)融合術(shù)51小結(jié)OA是退行性改變，影響生活質(zhì)量，致殘率高，要重視早、中期：關(guān)節(jié)肌肉適當(dāng)鍛煉、減輕體重與藥物綜合治療晚期患者手術(shù)治療522013AAOS發(fā)布第二版膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎治療指南意義重大

指南強(qiáng)烈推薦NSAIDs，不建議或反對(duì)對(duì)乙酰氨基酚、阿片類或鎮(zhèn)痛貼劑用于治療癥狀性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎

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