護(hù)理文書書寫規(guī)范

護(hù)理文書書寫規(guī)范王靈2025/1/181護(hù)理文書的重要性護(hù)理文書是病歷資料的重要的構(gòu)成部分，是護(hù)士在護(hù)理活動(dòng)中對(duì)獲得客觀資料進(jìn)行歸納、分析、整頓形成的文字記錄，護(hù)理記錄單它是一把雙刃劍，因此護(hù)理記錄單書寫一定要符合規(guī)范對(duì)我們起重大的保護(hù)作用。2025/1/182基本規(guī)定1、客觀、真實(shí)、精確、及時(shí)、完整、規(guī)范。2、同一種醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用同一種顏色。3、護(hù)理文書書寫使用中文。4、醫(yī)學(xué)術(shù)語、文字工整，字跡清晰、表述精確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)對(duì)的。5、錯(cuò)字修改措施：應(yīng)當(dāng)用雙橫線畫在錯(cuò)字上，保留原記錄清晰可辨，并注明修改時(shí)間、修改人簽名，同一頁修改超過3處或合計(jì)超過10個(gè)字應(yīng)重新書寫；輕易出現(xiàn)異議的記錄也應(yīng)重新書寫。6、護(hù)理文書書寫一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。2025/1/1832025/1/184楣欄項(xiàng)目：包括姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、診斷、住院號(hào)?；颊咴\斷發(fā)生變更時(shí)，在續(xù)頁上填寫變更后的診斷，可以寫第一診斷。日期欄：首頁日期欄的第一日填寫年、月、日，續(xù)頁只寫月、日；如碰到新的月份或年度，應(yīng)填寫月、日或年、月、日。住院天數(shù)欄：自入院當(dāng)日開始計(jì)數(shù)，直至出院。一、體溫單2025/1/1854、手術(shù)日期欄：用紅色墨水筆填寫手術(shù)或分娩后日數(shù)，以手術(shù)或分娩次日為第一日，填寫“1”，依次填寫至14日。在手術(shù)或分娩當(dāng)日手術(shù)日期欄對(duì)應(yīng)時(shí)間內(nèi)40～42℃之間用紅色墨水筆縱行頂格填寫“手術(shù)”或“分娩”，字跡清晰。若在14日內(nèi)患者做第二次手術(shù)，應(yīng)在手術(shù)當(dāng)日填寫“手術(shù)2”，將第1次手術(shù)日數(shù)作為分母，第2次手術(shù)日數(shù)作為分子填寫，依此類推。5、注意事項(xiàng)：在體溫單40～42℃橫線之間用紅色墨水筆縱行頂格填寫入院、出院、轉(zhuǎn)入、死亡、手術(shù)、分娩；除手術(shù)、分娩和出院不寫詳細(xì)時(shí)間外，其他時(shí)間均采用24小時(shí)制，精確到分鐘。2025/1/1862025/1/187（一）體溫單繪制體溫低于35℃（含35℃）為體溫不升，在35℃橫線下測量時(shí)間點(diǎn)頂格用藍(lán)黑墨水筆縱行填寫“不升”，不在與前次和下次測量體溫相連。2025/1/188（二）脈搏繪制1、脈搏以紅點(diǎn)“●”表達(dá)，相鄰脈搏之間用紅線相連。2、脈搏與體溫重疊時(shí)，在體溫符號(hào)外畫紅圈“○×”。3、脈搏短絀時(shí)，心率以“○”，相鄰脈搏與心率分別相連，兩連線的空白區(qū)，以紅筆畫直線填滿。2025/1/189（三）呼吸曲線的繪制1、呼吸用紅色阿拉伯?dāng)?shù)字表達(dá)每分鐘呼吸次數(shù)。如每日志錄呼吸2次以上，應(yīng)當(dāng)在對(duì)應(yīng)的欄目內(nèi)上下交錯(cuò)記錄，第一次呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在上方。2、使用呼吸機(jī)的患者呼吸以黑?表達(dá)，在對(duì)應(yīng)的時(shí)間內(nèi)呼吸次數(shù)30次橫線下頂格用黑筆劃?，相鄰的?之間不連線。2025/1/1810（四）體溫單低欄的填寫規(guī)定1、低欄項(xiàng)目填寫：大小便次數(shù)出入液量體重血壓藥物過敏數(shù)字以阿拉伯?dāng)?shù)字記錄，只填寫數(shù)字免記單位，在每頁下方填寫住院周數(shù)。

112、大小便次數(shù)每24小時(shí)記錄1次，填寫前一日24小時(shí)的次數(shù)。3、大便以次數(shù)為單位。大便失禁用“※”表達(dá)大便失禁，“☆”表達(dá)人工肛門，未排大便用“0”表達(dá)；灌腸以“E”表達(dá)，灌腸后排便以“E”作為分母，排便次數(shù)作為分子，如灌腸后無大便以“0/E”表達(dá)，灌腸前排便一次，灌腸后又排便一次以“11/E”表達(dá)，灌腸2次后排便4次以“4/2E”表達(dá)。2025/1/1812

4、小便以次數(shù)為單位。尿失禁以“※”表達(dá)；留置尿管以“C”表達(dá)，如“1500/C”表達(dá)留置尿管患者排尿1500ml。留置尿管當(dāng)日志錄患者小便次數(shù)，次日志錄尿量ml數(shù)；拔出尿管當(dāng)日志錄尿量ml數(shù)，次日志錄小便次數(shù)。

135、出入液量以ml為單位，填寫前一日24小時(shí)的出入液總量。6、血壓以mmHg為單位。Qd、Bid測量的血壓填寫在對(duì)應(yīng)日期欄內(nèi)，每日測量3次以上血壓需記錄在護(hù)理記錄單上。2025/1/18147、體重以Kg為單位。新入院患者當(dāng)日須測量體重并記錄，不能測量的患者應(yīng)注明“輪椅”或“平車”。住院患者每周測量1次體重，病情危重或臥床的患者，在體重欄內(nèi)填寫“臥床”。8、藥物過敏欄填寫藥物過敏的名稱，兩種以上（含兩種）藥物過敏應(yīng)記錄“多種藥物”，住院期間發(fā)生的藥物過敏，須填寫在當(dāng)日日期欄內(nèi)。多種藥物過敏時(shí)應(yīng)將過敏藥物名稱體目前護(hù)理記錄單上。9、住院周數(shù)用藍(lán)黑或碳素墨水筆填寫。2025/1/18151、醫(yī)囑須由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有獨(dú)立執(zhí)業(yè)資質(zhì)的注冊護(hù)士簽名，執(zhí)行時(shí)間采用24小時(shí)制。（醫(yī)囑應(yīng)由獲得執(zhí)業(yè)護(hù)士證的護(hù)士處理）2、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。醫(yī)囑執(zhí)行后應(yīng)注明執(zhí)行時(shí)間并簽全名，執(zhí)行時(shí)間應(yīng)詳細(xì)到分鐘。長期備用醫(yī)囑執(zhí)行后應(yīng)在臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)注明執(zhí)行時(shí)間并簽全名；臨時(shí)備用醫(yī)囑如過期未執(zhí)行，護(hù)士用紅色墨水筆在該項(xiàng)醫(yī)囑欄內(nèi)寫“未用”二字，簽名應(yīng)清晰完整。二、醫(yī)囑單

2025/1/18163、一般狀況下，護(hù)士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，因急救急危重患者或手術(shù)中需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)述一遍無誤后執(zhí)行。執(zhí)行護(hù)士應(yīng)在急救結(jié)束后根據(jù)醫(yī)師補(bǔ)記的醫(yī)囑簽全名和執(zhí)行時(shí)間。4、同一時(shí)間內(nèi)執(zhí)行的醫(yī)囑可在上下兩欄內(nèi)簽名及執(zhí)行時(shí)間，中間用豎線相連。不一樣執(zhí)行時(shí)間之間的醫(yī)囑，不得用豎線相連。2025/1/18175、做藥物過敏試驗(yàn)時(shí)由醫(yī)師開具某種藥物皮試醫(yī)囑，其后標(biāo)注一種括號(hào)，由執(zhí)行護(hù)士將皮試成果填入括號(hào)內(nèi)。如成果為陽性需用紅色墨水筆填寫“＋”，陰性用藍(lán)黑或碳素墨水筆填寫“_”表達(dá)。2025/1/1818病危（病重）護(hù)理記錄是指護(hù)士對(duì)病危（病重）患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄，包括患者生命體征、出入液量、病情動(dòng)態(tài)、護(hù)理措施、藥物治療效果及反應(yīng)等，應(yīng)根據(jù)對(duì)應(yīng)?？谱o(hù)理特點(diǎn)書寫。

三、病危（病重）患者護(hù)理記錄單

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1、一般項(xiàng)目包括患者姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、住院號(hào)、診斷及頁碼?；颊咴\斷發(fā)生變更時(shí)，在續(xù)頁上填寫變更后的診斷。（護(hù)理文書診斷填寫第一診斷）2、首頁初次記錄日期欄內(nèi)要填寫年、月、日和記錄的時(shí)間，續(xù)頁只填寫月、日和時(shí)間；碰到新年度應(yīng)填寫年、月、日。每頁第一次記錄填寫日期和時(shí)間，其后只寫詳細(xì)時(shí)間，持續(xù)記錄時(shí)如上頁未寫完，更換頁面寫日期。2025/1/18203、在對(duì)應(yīng)欄目內(nèi)及時(shí)記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入液量等。計(jì)量單位寫在標(biāo)題欄內(nèi)，記錄欄內(nèi)只填數(shù)字。4、及時(shí)精確、客觀真實(shí)記錄患者的神志、精神、病情變化（主訴、癥狀、體征）、急救通過、特殊檢查、重要用藥、根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采用的護(hù)理措施以及治療處理后的效果和患者的皮膚、臥位、心理狀況，飲食、睡眠、大小便、出入液量和多種引流管與否暢通，引流液的顏色、性質(zhì)和量。手術(shù)患者當(dāng)日應(yīng)記錄手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)名稱、返回病房時(shí)間及引流狀況等。2025/1/18215、心電監(jiān)護(hù)在初次連接開始記錄監(jiān)護(hù)指標(biāo)數(shù)據(jù)，并在對(duì)應(yīng)欄目內(nèi)記錄心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等監(jiān)護(hù)指標(biāo)，根據(jù)病情及時(shí)規(guī)范記錄。6、患者輸血應(yīng)記錄輸血前用藥、血型、血液種類、血量及輸血過程觀測成果等。（記錄含15分鐘前滴數(shù)、15分鐘后的滴數(shù)、輸血結(jié)束時(shí)間等）7、規(guī)范記錄出入液量并定期總結(jié)。入量（單位為ml）項(xiàng)目包括使用靜脈輸注的多種藥物、口服的多種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等，出量（單位為ml）項(xiàng)目包括尿、便、嘔吐物、引流物等。2025/1/18228、急救記錄按急救時(shí)間次序精確記錄患者生命體征、病情變化、急救護(hù)理措施、停止急救時(shí)間等，并于急救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。9、護(hù)士簽名應(yīng)在當(dāng)次記錄最終一行簽名欄內(nèi)簽全名。2025/1/1823手術(shù)護(hù)理記錄是對(duì)患者術(shù)前訪視、術(shù)中護(hù)理、術(shù)后交接及巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者手術(shù)中所用器械、敷料等物品的客觀記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完畢，文字工整、清晰、無錯(cuò)別字，各項(xiàng)目填寫完整、精確、無漏項(xiàng)?？崭裉幙梢蕴顚懫渌中g(shù)物品，未使用的手術(shù)器械和敷料空格內(nèi)用對(duì)角線斜杠表達(dá)；簽名清晰可辨，不得代簽名。

四、手術(shù)護(hù)理記錄單

2025/1/18241、楣欄項(xiàng)目：科別、床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)、體重、手術(shù)間號(hào)、手術(shù)類別、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、麻醉方式、主刀醫(yī)師、手術(shù)開始時(shí)間、手術(shù)結(jié)束時(shí)間、患者出手術(shù)間時(shí)間、去向（麻醉恢復(fù)室、病房、重癥醫(yī)學(xué)科等）、手術(shù)器械物品滅菌與否達(dá)標(biāo)。2、手術(shù)器械物品清點(diǎn)查對(duì)登記：手術(shù)器械、敷料等各類物品的名稱及數(shù)量；各類物品手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后數(shù)目登記。3、底欄：器械護(hù)士、巡回護(hù)士簽全名。2025/1/18254、術(shù)前訪視：藥物過敏史、隔離種類及措施、皮膚狀況、術(shù)前健康教育、訪視者簽名。5、術(shù)中護(hù)理：靜脈穿刺種類及部位、留置尿管、留置胃管、手術(shù)體位及易受壓部位防止壓瘡措施、止血儀器使用狀況、植入物及植入器械使用闡明、術(shù)中使用電刀、負(fù)極板及皮膚狀況、輸入的血液制品種類、標(biāo)本送檢及巡回護(hù)士簽名。2025/1/1826（1）手術(shù)敷料、器械清點(diǎn)記錄精確無誤，手術(shù)前后物品清點(diǎn)數(shù)目相符；手術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時(shí)精確記錄、無涂改。（2）器械物品查對(duì)登記表內(nèi)的清點(diǎn)數(shù)用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，書寫清晰可辨，不得用“√”表達(dá)。數(shù)字書寫錯(cuò)誤時(shí)應(yīng)由當(dāng)事人即時(shí)重新書寫，不得修改或采用刮、粘、涂等措施掩蓋或清除本來字跡。（3）使用外來醫(yī)療器械時(shí)需登記器械的總件數(shù)；凡使用人體植入器械必須詳細(xì)填寫植入物名稱、數(shù)量，并及時(shí)將植入物器械包外化學(xué)指示物粘貼于備注欄內(nèi)。（4）手術(shù)中需交接班時(shí)，器械護(hù)士、巡回護(hù)士要共同交接患者手術(shù)進(jìn)展、術(shù)中護(hù)理及該臺(tái)手術(shù)所用器械、敷料清點(diǎn)等，