骨質(zhì)疏松診治與中醫(yī)藥

骨質(zhì)疏松診治與中醫(yī)藥ppt2025/1/18Normalbone Osteoporosis骨質(zhì)疏松的定義(WHO1993)骨質(zhì)疏松是以骨量低下、骨組織微結(jié)構(gòu)破壞為特性，并導(dǎo)致骨脆性增長(zhǎng)，易致骨折的一種疾病骨質(zhì)疏松癥（Osteoporosis,OP）是一種世界范圍的、越來越引起人們重視的健康問題發(fā)病率隨年齡的增長(zhǎng)而升高有明顯的性別差異，女性多于男性。OP的特性伴隨人類壽命的延長(zhǎng),OP引起的骨折嚴(yán)重威脅著中、老年人的健康。預(yù)測(cè)在此后50年,全世界范圍的髖骨骨折例數(shù)將有大幅度的增長(zhǎng),其中1/4將發(fā)生在北美和歐洲,超過二分之一發(fā)生在亞洲,尤其是中國(guó)。最新研究表明，一直被認(rèn)為是老年人特有疾病的OP，實(shí)際上在小朋友時(shí)期就已存在。骨強(qiáng)度NIH共識(shí)申明骨質(zhì)量

骨強(qiáng)度+骨大小和微構(gòu)造轉(zhuǎn)換率微損傷累積礦化程度基質(zhì)/膠原質(zhì)量骨密度NIHConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosis.JAMA285():785-95OP是一種具有明確的病理生理、社會(huì)心理和經(jīng)濟(jì)后果的健康問題。直接后果之一就是骨折的增長(zhǎng)，屬脆性骨折。輕微創(chuàng)傷及平?；顒?dòng)中即可發(fā)生，最常見的是脊椎骨折、髖部骨折和橈骨遠(yuǎn)端骨折，并且再次發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)明顯增大，內(nèi)固定的牢固程度差、易松動(dòng)，骨折愈合慢。OP性骨折大大增長(zhǎng)了老年人的病殘率和死亡率。不可控制原因

人種（白種人和黃種人患OP的危險(xiǎn)高于黑人）老齡女性絕經(jīng)母系家族史已發(fā)現(xiàn)多種與OP發(fā)病有關(guān)的基因，如維生素D受體基因、I型膠原基因、雌激素受體基因可控制原因

低體重性激素低下吸煙過度飲酒、咖啡及碳酸飲料等體力活動(dòng)缺乏、飲食中鈣和/或維生素D缺乏（光照少或攝入少）有影響骨代謝的疾病和應(yīng)用影響骨代謝藥物內(nèi)分泌變化PTH↑1，25(OH)2D3↓降鈣素（CT）↓營(yíng)養(yǎng)原因低鈣飲食、長(zhǎng)期蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)缺乏、維生素C中醫(yī)理論屬于中醫(yī)學(xué)中“骨痹”的范圍?！端貑枴ば魑鍤馄氛f：“腎主骨”?！蛾庩枒?yīng)象大論》說：“腎生骨髓”。《素問·痿論篇》日：“腎者水藏也，今水不勝火則骨枯而髓虛，故足不住身，發(fā)為骨痿?！卑l(fā)病原因腎虛脾虛血瘀腎虛是骨質(zhì)疏松癥發(fā)生的主線原因中醫(yī)認(rèn)為，骨之強(qiáng)勁與脆弱是腎中精氣盛衰的重要標(biāo)志?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎虛的實(shí)質(zhì)是下丘腦。垂體．性腺軸發(fā)生了紊亂成骨功能下降，發(fā)生骨質(zhì)疏松。脾虛是骨質(zhì)疏松癥發(fā)生的重要原因若脾胃功能衰退，則精血虧虛精虧不能澆灌，血虛不能營(yíng)養(yǎng)，無以生髓養(yǎng)骨，而致骨質(zhì)疏松《內(nèi)經(jīng)》：脾主四肢《靈樞·本神》：脾氣虛則四肢不用血瘀是骨質(zhì)疏松癥的增進(jìn)原因

王清任《醫(yī)林改借》：“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀”。血淤病機(jī)腎精虛衰，元?dú)馓摱鵁o以運(yùn)血，血行緩慢→滯而成瘀；腎陽衰憊，溫煦失職，陰寒凝滯，血行不暢→留而成瘀；腎陰局限性，虛火灼津，而致津液凝聚，血液不通→血瘀。脾虛致氣血無以化生，血虛→致瘀由血瘀到瘀血血瘀是其發(fā)生的病理過程和基礎(chǔ)，此階段多無明顯臨床體現(xiàn)，或有隱痛，癥狀較輕，多被忽視。瘀血證體現(xiàn)為局部刺痛，疼痛多有定處，呈持續(xù)性，并晝輕夜重，痛處固定不移，嚴(yán)重者有駝背，身材變矮或骨折。瘀血和血瘀是互相聯(lián)絡(luò)而又有區(qū)別的2個(gè)概念重視瘀血證痛有定處舌下脈絡(luò)曲張舌紫黯有瘀斑口唇齒齦黯紅皮膚黏膜瘀斑二.骨質(zhì)疏松的分類原發(fā)性骨質(zhì)疏松繼發(fā)性骨質(zhì)疏松青少年型特發(fā)型青年成人特發(fā)型老年退化型絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥老年性骨質(zhì)疏松癥這兩類少見繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥是由于某種疾病或藥物等誘因引起的骨質(zhì)疏松癥,如內(nèi)分泌性骨質(zhì)疏松癥、營(yíng)養(yǎng)缺乏性骨質(zhì)疏松癥、藥物性骨質(zhì)疏松癥、腎性骨質(zhì)疏松癥等1.I型和II型骨質(zhì)疏松的特點(diǎn)原發(fā)性骨質(zhì)疏松的發(fā)病機(jī)理—Ⅱ型腎功能減退因增齡使骨的形成↓維生素D受體數(shù)目↓1α羥化酶↓1,25(OH)2D3↓↓肌肉力量及順應(yīng)性↓神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)↓血鈣↓礦化↓繼發(fā)性PTH↑低骨量骨軟化骨折易跌倒日曬局限性骨質(zhì)疏松血睪酮水平↓→CT基質(zhì)及CT儲(chǔ)備功能↓腸及腎吸取鈣↓胃、腸內(nèi)積極性鈣運(yùn)轉(zhuǎn)障礙中醫(yī)分類腎陽虛型腎陰虛型腎精局限性型脾腎陽虛型肝腎陰虛型氣血虧虛型瘀血阻絡(luò)型三.臨床體現(xiàn)疼痛身材縮短脊柱變形骨折骨吸取增長(zhǎng)是引起OP疼痛的始動(dòng)原因骨的形態(tài)和構(gòu)造受到破壞。影響骨骼的內(nèi)環(huán)境、也波及到周圍的組織。骨內(nèi)壓增高,微循環(huán)產(chǎn)生淤血,骨膜應(yīng)力增長(zhǎng)→張力性疼痛；椎體的壓縮變形,脊柱失去原有的穩(wěn)定性,為了維持穩(wěn)定,肌肉需代償性地增長(zhǎng)張力＋變形椎體對(duì)肌肉的直接刺激→攣性疼痛。疼痛的部位

腰背部疼痛最多見,以脊柱為中心向兩側(cè)擴(kuò)散,體位變化可減輕或加重疼痛。其他部位也可出現(xiàn)疼痛,如骨盆、髖部、臀部、骶尾部、膝踝部、足跖等。頑固性的足跟痛。較重的患者可出現(xiàn)全身疼痛。疼痛發(fā)生的時(shí)間和頻率

初起時(shí)隨人體的動(dòng)靜狀態(tài)變化→間歇性疼痛后來伴隨骨質(zhì)疏松癥的發(fā)展加重→持續(xù)性疼痛晝輕夜重疼痛性質(zhì)

酸痛、脹痛、鈍痛、深部痛當(dāng)出現(xiàn)骨折時(shí)可引起急性劇痛,而椎體壓縮骨折時(shí)約半數(shù)患者感到疼痛或疼痛加重。疼痛伴發(fā)的其他癥狀

椎體壓縮變形→加重椎間盤病變和骨贅→胸痛、下腰部疼痛、下肢放射痛或間歇性跛行馬尾神經(jīng)受壓→大、小便異常五.檢查一般X線檢查：只有在骨丟失達(dá)30%以上時(shí)才能檢測(cè)出，因而對(duì)骨質(zhì)疏松的初期診斷無協(xié)助，但確定骨折有診斷價(jià)值。骨密度檢測(cè)：骨礦密度（BMD）簡(jiǎn)稱骨密度，是目前診斷骨質(zhì)疏松、預(yù)測(cè)骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)、監(jiān)測(cè)自然病程以及評(píng)價(jià)藥物干預(yù)療效的最佳定量指標(biāo)。骨密度僅能反應(yīng)大概70%的骨強(qiáng)度。骨質(zhì)疏松癥的重要危險(xiǎn)因子具有中醫(yī)特色的干預(yù)措施一級(jí)防止：“未病先防”(1)調(diào)攝精神，(2)調(diào)整飲食(3)科學(xué)健身如五禽戲、太極拳、氣功、散步、八段錦、慢跑、游泳等(4)起居有常：順應(yīng)四時(shí)氣候變化6)積極的中醫(yī)藥防治：補(bǔ)腎健骨，調(diào)補(bǔ)后天脾胃，補(bǔ)氣活血二級(jí)防止：有病早治、既病防變通過調(diào)查和骨密度篩查，早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療通過藥物與非藥物手段，緩和骨痛，增進(jìn)健康，延緩衰老，提高生活質(zhì)量。在治療中，積極應(yīng)用行之有效的補(bǔ)肝腎以及補(bǔ)氣活血中藥，積極的中醫(yī)康復(fù)治療克制骨轉(zhuǎn)換率：合用于骨轉(zhuǎn)換率增高者，常選用骨吸取克制劑以防止骨量深入丟失，重要的藥物有雌激素類、降鈣素和氨基二磷酸鹽等。增長(zhǎng)骨量：可選用骨形成刺激劑。臨床上可用的有氟化物等克制繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的發(fā)生，常選用骨礦化增進(jìn)劑以糾正低鈣血癥。治療原則1．抗骨吸取藥物雌激素替代療法(HRT選擇性雌激素受體調(diào)整劑(SERM)降鈣素雙膦酸鹽類藥物2．增進(jìn)骨形成藥物甲狀旁腺激素（PTH）氟化物他汀類藥物成骨生長(zhǎng)肽(OGP)骨髓基質(zhì)干細(xì)胞治療3．其他藥物植物雌激素常用的藥物及應(yīng)用防治骨質(zhì)疏松藥物作用機(jī)制Ca2+維生素D骨轉(zhuǎn)換、塑型Ca2+代謝攝取骨吸取骨形成雌激素SERMS雙膦酸鹽鮭魚降鈣素PTH氟化物制劑一般患者，無論性別與年齡，尤其是嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者，首選二膦酸鹽，骨痛嚴(yán)重，包括骨折后疼痛，先用降鈣素1—2月，疼痛減輕后可用其他藥物。多數(shù)治療1個(gè)月后疼痛明顯減輕，若局部仍有明顯疼痛，應(yīng)予檢查尋因。絕經(jīng)時(shí)間不長(zhǎng)且無HRT禁忌癥者用HRT。初期絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松用HRT且治療時(shí)間不超過5年療效一定，也比較安全。怎樣選擇？70歲以上老年人體弱，往往有心腦血管梗塞史，臥床及靜坐時(shí)間多，易發(fā)生靜脈栓塞及炎癥，故HRT及SERM均不適宜使用。假如有胃病則二磷酸鹽也不能耐受。因此如骨痛明顯先用降鈣素治療，疼痛好轉(zhuǎn)后用羅鈣全，強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)措施，鼓勵(lì)合適運(yùn)動(dòng)提高健康水平青年特發(fā)性O(shè)P如骨質(zhì)疏松及疼痛嚴(yán)重，亦可用二磷酸鹽和（或）降鈣素治療。且并非性激素缺乏所致，故不用HRT或HERM。不少患者病情輕或只有局部骨質(zhì)疏松則強(qiáng)調(diào)防治骨質(zhì)疏松的基礎(chǔ)措施，如注意營(yíng)養(yǎng)，鼓勵(lì)運(yùn)動(dòng)，補(bǔ)充鈣劑及生理劑量的維生素D。中醫(yī)治則補(bǔ)腎健脾化瘀在“腎為先天之本”、“脾為后天之本”理論指導(dǎo)下的補(bǔ)腎健脾治則基礎(chǔ)上，運(yùn)用瘀血學(xué)說，在活血同步，加重化瘀?；鲋委煹闹匾饔谩夺t(yī)林改錯(cuò)》：活血化瘀治療痹證，名方身痛逐瘀湯葉天士：“久病入絡(luò)”，主張用活血化瘀及蟲類藥物，搜剔宣通經(jīng)絡(luò)?，F(xiàn)代藥理研究已證明化瘀類藥物的抗凝和鎮(zhèn)痛作用普遍比活血類藥物更強(qiáng)黃芪補(bǔ)氣現(xiàn)代研究表明，黃芪能增進(jìn)膠原蛋白合成增長(zhǎng)，增進(jìn)成骨細(xì)胞分泌類骨質(zhì)；能增進(jìn)肝臟膽固醇的合成，為類固醇激素的合成提供原料，間接增進(jìn)性激素的生成；還能補(bǔ)脾健脾，為補(bǔ)骨提供物質(zhì)源泉。杜仲葉重要成分：杜仲葉醇能增長(zhǎng)骨小梁的寬度和密度，減少骨小梁?jiǎn)栂?，杜仲葉醇具有類似性激素作用，從而增進(jìn)骨髓生成和增長(zhǎng)骨質(zhì)強(qiáng)度。淫羊藿為老式的補(bǔ)腎壯陽中藥，富含黃酮類化合物具有性激素樣作用；直接克制骨吸取和增進(jìn)骨形成，使機(jī)體代謝處在骨形成不小于骨吸取的正平衡狀態(tài)。斷板龜是一種較為名貴的藥材，味咸、甘，性