《院內(nèi)獲得性感染的治療與控制》課件

醫(yī)院獲得性NF-GNB感染的

治療與控制復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院上海市院內(nèi)感染質(zhì)控中心何禮賢《院內(nèi)獲得性感染的治療與控制》《院內(nèi)獲得性感染的治療與控制》《院內(nèi)獲得性感染的治療與控制》《院內(nèi)獲得性感染的治療與控制》《院內(nèi)獲得性感染的治療與控制》《院內(nèi)獲得性感染的治療與控制》Gram-NegativeInfectionsareAssociatedWithPoorOutcomesinVAPKeyPoints:VAPcausedbygram-negativepathogensareassociatedwithhighmortalityratesStudydesignandinclusioncriteria:398patientsincludedfrom20ICUsacrosstheUnitedStatesPatientswerehospitalizedfor>48h,intubatedandreceivingmechanicalventilation,and>18yearsofageVAPdiagnosisbasedonAmericanCollegeofChestPhysicianscriteriaAlleligiblepatientsmusthavehadarespiratorytractculturepriortobeginningantibiotictherapyOnlyfirst-episodecasesofVAPwereeligible《院內(nèi)獲得性感染的治療與控制》HAP：中國1990’論文Meta分析“CBMdisk”1990-98年共檢索到論文344篇，85篇符合要求進(jìn)入meta分析，其他途徑檢索3篇，共88篇，總計HAP8705例32個研究中心監(jiān)測住院178851例，發(fā)生HAP共4166例，HAP總體發(fā)病率2.33％，HAP占NI（構(gòu)成比）27.99％（12篇論文）《院內(nèi)獲得性感染的治療與控制》HAP主要病原菌構(gòu)成比（％）病原體分離菌株構(gòu)成比G-桿菌銅綠假單孢菌124120.6克雷伯菌60810.1大腸埃希菌3562.9腸桿菌屬2784.6不動桿菌2754.6嗜麥芽窄食單孢菌1001.7流感嗜血桿菌500.8G+球菌金黃色葡萄球菌3585.9腸球菌831.4肺炎鏈球菌611.0胡必杰、何禮賢、張杏怡等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2001;11(13):177-180《院內(nèi)獲得性感染的治療與控制》中山醫(yī)院2003.1~2005.11期間56例的VAP病原菌分布病原菌種類早發(fā)且無MDR病原體（病例數(shù)＝8）晚發(fā)且有MDR病原體（病例數(shù)＝48）合計株數(shù)構(gòu)成％株數(shù)構(gòu)成％株數(shù)構(gòu)成％MRSA12.11327.71429.8鮑曼不動桿菌24.3919.11123.4假單胞菌1225.5銅綠假單胞菌714.9714.9其他假單胞菌511.9510.6腸桿菌科14.3514.4612.8洋蔥伯克霍爾德24.324.3其他24.3短小黃色桿菌12.112.1脫硝產(chǎn)堿桿菌12.112.1《院內(nèi)獲得性感染的治療與控制》VAP死亡影響因素多因素分析影響因素分類例數(shù)*病死率％OR95%CIP覆蓋病原菌是3432.4－－－否2060.04.61.2-16.80.023腎功能不全有4637.0－－－無875.08.41.2-60.00.035MDR病原體有812.5－－－無4647.88.30.8-83.60.072APARCHEⅡ＜152236.4－－－≥153246.91.20.3-4.30.760費曉云、胡必杰、李華茵等.待發(fā)表《院內(nèi)獲得性感染的治療與控制》Sanford抗微生物治療指南2008關(guān)于高耐藥細(xì)菌的治療鮑曼不動桿菌（A.baum）耐IMP、胃腸外給藥

III-CS、AP-Pen、AP－AMG和FQs： 推薦AM-SB（CID34:1425,2002;JAC42:793,1998）

Colistin（CID36:1111,2003;43:S89,2006 JAC54:1085,2004）《院內(nèi)獲得性感染的治療與控制》評述：1997年有報道8例A.baum腦膜炎（7例耐IMP） 應(yīng)用AM/SB治療6例治愈（CID24:932,1997）; 此后有報告多種聯(lián)合治療方案對某些MDR- A.baum菌株有效。3聯(lián)方案PolymB+IMP+RFP） 以及含Colistin的各種聯(lián)合方案體外顯示抗菌活性?！对簝?nèi)獲得性感染的治療與控制》銅綠假單胞菌（AP）耐IMP/MER： 推薦：CIP（按敏感性測定）、AP-AMG（按敏感性 測定）、Clistin對MDR－菌株有效。 評述：許多菌株對氨曲南、頭孢他啶或AP-Pen仍 有效。AP-Pen+AP-AMG,AP-CSIII+AP-AMG試 管內(nèi)有活性。

《院內(nèi)獲得性感染的治療與控制》頭孢哌酮/舒巴坦鈉(2:1)與亞胺培南/西司他丁治療醫(yī)院獲得性非發(fā)酵菌下呼吸道感染的前瞻性、開放性、隨機(jī)對照多中心研究長征醫(yī)院、長海醫(yī)院、市一醫(yī)院、市六醫(yī)院、瑞金醫(yī)院、仁濟(jì)醫(yī)院、新華醫(yī)院、肺科醫(yī)院、華東醫(yī)院、中山醫(yī)院《院內(nèi)獲得性感染的治療與控制》入選標(biāo)準(zhǔn)1、18－70歲醫(yī)院獲得性下呼吸道感染患者（ICU和非ICU）診斷標(biāo)準(zhǔn)（臨床）：按醫(yī)院感染定義和界定時間內(nèi)發(fā)生的下呼吸道感染，符合以下二者之一即可作為臨床診斷。(1)患者出現(xiàn)咳嗽，痰呈膿性或粘稠，肺部出現(xiàn)濕羅音，并有下列情形之一：

a）發(fā)熱；

b）白細(xì)胞總數(shù)和（或）嗜中性粒細(xì)胞比例增高c）X線顯示肺部有炎性、浸潤性病變(2)慢性氣道疾患穩(wěn)定期繼發(fā)感染并有病原學(xué)改變或X線顯示與入院時比較有明顯改變或新病變說明：病變局限于氣道者為醫(yī)院感染氣管支氣管炎；出現(xiàn)肺實質(zhì)性炎癥（X線顯示）為醫(yī)院感染肺炎。2、經(jīng)痰細(xì)胞學(xué)篩選合格痰標(biāo)本或經(jīng)人工氣道吸引下呼吸道分泌物或BALF/PSB標(biāo)本培養(yǎng)分離到非發(fā)酵菌（如前述，不包括嗜麥芽窄食單胞菌，因其對泰能天然耐藥)。3、同意接受試驗。《院內(nèi)獲得性感染的治療與控制》排除標(biāo)準(zhǔn)1、孕婦、哺乳婦女；2、對受試藥和對照藥任何成份過敏者；3、嚴(yán)重心、肝、腎功能損害(心功能Ⅲ-Ⅳ、肝腎功能主要指標(biāo)超過正常上界1倍)，出血傾向，神經(jīng)精神病史或癥狀等;4、腫瘤化療致wbc<3×109/L或其他免疫抑制患者;5、病情危重預(yù)計生存時間短于2個月等;6、合并可能影響結(jié)果評價的其他胸部疾病如膿胸、肺間質(zhì)纖維化、肺癌等7、前3個月內(nèi)曾參加過其他藥物臨床試驗8、不屬于本試驗規(guī)定的細(xì)菌性感染?！对簝?nèi)獲得性感染的治療與控制》試驗步驟和用藥方法1、上述呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)一旦鑒定出非發(fā)酵菌，立即報告臨床，進(jìn)行臨床篩選，符合入選標(biāo)準(zhǔn)病例隨機(jī)分配進(jìn)入試驗組和對照組。2、用藥方法A組（試驗組）：舒普深（2：1）4.0iv.gttbidB組（對照組）：泰能1.0iv.gttbid聯(lián)合抗生素：合并MRSA時聯(lián)合萬古霉素（按ATS標(biāo)準(zhǔn)）和VAP兩組均聯(lián)合阿米卡星0.4~0.6iv.gttqd療程：7～14天其他治療藥物：按臨床需要《院內(nèi)獲得性感染的治療與控制》試驗步驟和用藥方法（續(xù)）3、觀察指標(biāo)（1）臨床：體溫、呼吸頻率、脈搏、血壓、咳嗽、痰量及其性狀、肺部伴癥以及全身狀態(tài)如神志；（2）血常規(guī)、電介質(zhì)、肝腎功能；（3）動脈血氣；（4）x線；（5）血培養(yǎng)及呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)與藥敏4、停藥或調(diào)整用藥：（1）實驗室報告耐藥而臨床有效者可在密切觀察下繼續(xù)使用，如果實驗室藥敏測試耐藥，臨床用藥己超過48h而未顯示療效，則停藥，退出試驗。（2）實驗室報告敏感而臨床用藥≥5天未顯示療效，則調(diào)整治療方案，按無效病例處理。5、30天隨訪：復(fù)發(fā)、死亡、出院或繼續(xù)住院?！对簝?nèi)獲得性感染的治療與控制》療效判斷臨床療效：按痊愈、顯效、進(jìn)步和無效4級評定。細(xì)菌學(xué)療效：按清除、假定清除、部分清除、持續(xù)、 替換和再感染6級評定?！对簝?nèi)獲得性感染的治療與控制》結(jié)果（1）CPZ/SBT(N=34)IMP/CST(N=35)P值男/女23/1120/150.458年齡61.52±12.5260.44±13.180.737HAP/HTB22/1227/80.297有無基礎(chǔ)疾病22/1220/150.540白細(xì)胞計數(shù)10.33±3.30×109/l11.86±4.85×109/l0.131機(jī)械通氣7/345/350.624HAP：醫(yī)院內(nèi)肺炎HTB：醫(yī)院內(nèi)氣管－支氣管炎表1兩組基線資料比較《院內(nèi)獲得性感染的治療與控制》表2兩組病原菌分布及先期抗生素治療CPZ/SBTIMP/CST病原菌(株)3430銅綠假單孢菌1421不動桿菌147其他假單孢20嗜麥芽窄食單胞菌10產(chǎn)堿桿菌11其他21先期抗生素(例次)青霉素類117頭孢菌素類1014氨基糖苷類37喹諾酮類78其他76《院內(nèi)獲得性感染的治療與控制》表3兩組臨床療效比較療程結(jié)束時第30天隨訪CPZ/SBT(N=34)IMP/CST(N=35)CPZ/SBT(N=20)IMP/CST(N=22)治愈1171213顯效162546進(jìn)步4313無效3030有效率79.4％91.4％80.0％86.4％治愈率31.4％20.0％60.0％59.0％兩組療效比較P均>0.05《院內(nèi)獲得性感染的治療與控制》表4兩組細(xì)菌學(xué)療效評價療程結(jié)束時第30天隨訪CPZ/SBTIMP/CSTCPZ/SBTIMP/CST清除25191114假定清除1200部分清除1101替換0100持續(xù)1443無法評價3300清除率80.6％75.0％73.3％82.4％兩組細(xì)菌學(xué)療效比較P均>0.05《院內(nèi)獲得性感染的治療與控制》表5兩組細(xì)菌清除情況(療程結(jié)束時)CPZ/SBTIMP/CST銅綠假單孢菌10/14(71.4%)14/21(66.7%)#不動桿菌11/14(78.6%)8/17(47.1%)*其他假單孢菌1/20嗜麥芽窄食單孢菌1/10產(chǎn)堿桿菌1/11/1其他1/20#P=0.533*P=0.077《院內(nèi)獲得性感染的治療與控制》CPZ/SBT輕度惡心1例IMP/CST未見不良反應(yīng)《院內(nèi)獲得性感染的治療與控制》結(jié)論CPZ/SBT和IMP/CST治療非發(fā)酵菌下呼吸道感染均有良好臨床和細(xì)菌學(xué)療效，不良反應(yīng)率很低CPZ/SBT對不動桿菌的細(xì)菌學(xué)療效可能優(yōu)于IMP/CSTCPZ/SBT應(yīng)當(dāng)推薦為治療非發(fā)酵菌醫(yī)院內(nèi)下呼吸道感染菌的一線用藥《院內(nèi)獲得性感染的治療與控制》Colistin單藥與聯(lián)合治療MDR-PA和A.baumCol單藥(％)Col+RFP(%)Col+RFP+其他*(%)Col+其他*(%)治愈2/3(67)6/10(60)11/13(84)5/7(72)改善1/3(33)3/10(30)01/7(14)失敗01/10(10)2/13(16)1/7(14)消除3/3(100)8/10(80)10/13(77)6/7(86)持續(xù)02/10(20)2/13(16)1/7(14)不能評價001/13(7)0（其他：CARB.CTZ）結(jié)論：Colistin單藥或聯(lián)合用藥均屬有效、安全。

(47-thICAAC,L-479)《院內(nèi)獲得性感染的治療與控制》MDR-A.baum抗菌協(xié)同試驗（E-test）Col+TGIMP+TGAK+TGIMP+Col結(jié)果無關(guān)80無關(guān)10無關(guān)10無關(guān)30(%分離株)相加20相加90相加90相加70結(jié)論：未發(fā)現(xiàn)拮抗。協(xié)同試驗對預(yù)測MDR-A.baum特定抗菌藥物聯(lián)合是有用的.

（47-thICAAC,E-914）《院內(nèi)獲得性感染的治療與控制》Polym.B(PB)聯(lián)合MEP對MEP耐藥A.baum菌的協(xié)同抗菌作用協(xié)同作用（時間－殺菌試驗）菌株24h時間點細(xì)菌數(shù)的變化（Log10CFU/ml）MEP+PB1×MICMEP+PB1/2MICMEP+PB1/4MICA－4.6－5.0－5.0B－4.4－5.0－5.0C－3.6－4.2－5.0D－2.7－5.0－4.3E－3.2－5.0－5.0結(jié)論：低劑量PB聯(lián)合MEP可以提供有效而少毒性的治療

（47-thICAAC,E-913）《院內(nèi)獲得性感染的治療與控制》其他有關(guān)研究西太平地區(qū)Colistin對MDR－A.baum（來自10國30株）敏感性研究顯示：

1株對COL高耐（MIC128μg/ml）；

7株異質(zhì)性耐COL； 其余菌株MIC仍在0.5～2.0μg/ml之間泰國報道，COL僅MDR－不動桿菌MIC≤0.25μg/ml的菌株具有快速和持續(xù)殺菌作用，因此當(dāng)COL的MIC≥0.5時COL不是有效的單藥治療藥物。替甲環(huán)素對耐IMP的A.bum感染的治療價值有限，從美滿霉素敏感菌株分離出替甲環(huán)素耐藥株，而全部耐藥IMP菌株均對美滿霉素和colistin敏感，提示臨床上應(yīng)用替甲環(huán)素治療耐藥A.baum感染需要考慮這些因素。

47-thICAACE.992,923,916 《院內(nèi)獲得性感染的治療與控制》NF-GNB醫(yī)院感染的預(yù)防與控制主要為外源性感染，控制反方法洗手和接觸隔離是最基本措施內(nèi)源性感染不可忽視，特別是在VAP。減少返流和吸入、聲門下吸引和改善胃腸動力可以有效措施。減少危險因素，最重要的是合理使用抗生素，盡可能縮短住院時間和侵襲性操作?！对簝?nèi)獲得性感染的治療與控制》心臟外科重癥監(jiān)護(hù)室鮑曼不動桿菌暴發(fā)感染分子流行病學(xué)研究郭述良何禮賢胡必杰張磊羅永艾《院內(nèi)獲得性感染的治療與控制》48.597.0145.5194.0242.5291.0339.5KbPFGE基因分型結(jié)果清晰顯示，2001年10月-2002年8月在CICU內(nèi)發(fā)生了aba的交叉?zhèn)鞑ズ捅┌l(fā)感染，而且存在著呼吸道和血行兩種傳播與暴發(fā)感染途徑。呼吸道傳播由A克隆引起，血行暴發(fā)感染主要由B克隆引起?！对簝?nèi)獲得性感染的治療與控制》

35株表型相同菌株染色體DNAPFGE圖譜分析結(jié)果細(xì)菌（株）GM-PFGE條帶圖示完全相同1~3條差異>3條差異銅綠假單胞菌（n=15）13（5例）02（1例）圖1腸桿菌科

圖2大腸埃希菌（n=2）002（1例）圖2肺炎克雷伯菌（n=2）002（1例）圖2陰溝腸桿菌（n=5）5（2例）00圖2肺炎鏈