醫(yī)院內(nèi)肺炎常見耐藥菌感染現(xiàn)狀與治療進(jìn)展

醫(yī)院內(nèi)肺炎常見耐藥菌

感染現(xiàn)狀與治療進(jìn)展

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胡必杰1/18/20251醫(yī)院內(nèi)肺炎的“三高”

發(fā)病率，病死率，醫(yī)療花費(fèi)1/18/202522003年上海市57708例次醫(yī)院感染構(gòu)成情況2003年2002年1/18/20253內(nèi)科ICU醫(yī)院感染主要部位n=13,592RichardsMJ,etal.InfectControlHospEpidemiol2000;21:510-5151/18/20254我國(guó)VAP發(fā)病率是美國(guó)(NNIS)的5～10倍!ICU類型感染率2005年2006年CCU20.5520.82心胸ICU17.7714.84內(nèi)科ICU28.8632.41混合ICU24.7425.34神經(jīng)外科ICU24.0525.11兒科ICU15.5313.05外科ICU25.3424.72創(chuàng)傷ICU40.3227.51呼吸ICU19.0127.08呼吸機(jī)相關(guān)肺炎：感染數(shù)/1000插管日AmJInfectControl2004;32:470-851/18/20255HAP病原譜復(fù)雜

經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物全覆蓋越來越難！1/18/20256醫(yī)院內(nèi)肺炎的病原構(gòu)成

病原體構(gòu)成比％GNB（綠膿桿菌，腸桿菌科）50~70金葡菌15~30厭氧菌10~30流感嗜血桿菌10~20肺炎鏈球菌10~20軍團(tuán)菌4病毒（CMV，流感，RSV，SARS）10~20真菌<11/18/20257醫(yī)院內(nèi)肺炎病原早期中期晚期135101520鏈球菌流感桿菌金葡菌MRSA腸桿菌肺克，大腸綠膿桿菌不動(dòng)桿菌嗜麥芽窄食單胞菌入院天數(shù)1/18/202581/18/2025Dr.HUBijie9醫(yī)院內(nèi)肺炎病原菌

（Meta分析，全國(guó)1990～1998年，6062株菌）

病原體菌株構(gòu)成％綠膿桿菌124120.6克雷伯菌60810.1大腸桿菌3565.9腸桿菌屬2784.6不動(dòng)桿菌2754.6嗜麥芽窄食單胞1001.7流感嗜血桿菌500.8金黃色葡萄球菌3585.9腸球菌831.4肺炎鏈球菌611.01/18/202591/18/2025Dr.HUBijie10上海市18家綜合性醫(yī)院院內(nèi)感染發(fā)病的隊(duì)列研究(99.10)

病原體菌株構(gòu)成%金葡菌5311.9CoNS235.2鏈球菌112.5腸球菌132.9大腸桿菌306.7肺炎克雷伯菌449.9腸桿菌屬細(xì)菌132.9其他腸桿菌科81.8綠膿桿菌306.7其他假單胞菌81.8不動(dòng)桿菌347.6其他非發(fā)酵菌40.9其他細(xì)菌357.8白色念珠菌7216.1其他真菌6815.2合計(jì)446100.01/18/2025101/18/2025Dr.HUBijie11NLRTI前五位病原菌在6個(gè)常見科室的比較

謝紅梅，胡必杰，何禮賢，等.2819例醫(yī)院下呼吸道感染病原和預(yù)后分析.上海醫(yī)學(xué)2003；26：880-8851/18/2025112003～2005年復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院

SICU64例VAP病原譜構(gòu)成病原菌種類早發(fā)且無MDR(n=8)晚發(fā)或有MDR（n=48）合計(jì)

株數(shù)構(gòu)成%株數(shù)構(gòu)成%株數(shù)構(gòu)成%金葡菌MRSA12.11327.71429.8鮑曼不動(dòng)桿菌24.3919.11123.4假單胞菌1225.5銅綠假單胞菌714.9714.9其他假單胞12.148.5510.6腸桿菌科612.8大腸埃希菌14.312.124.3肺炎克雷伯菌24.324.3催產(chǎn)克雷伯菌12.112.1陰溝腸桿菌12.112.1洋蔥伯克霍爾德24.324.3其他0024.324.3合計(jì)58.94291.1471001/18/202512肺部真菌感染已成為常見病1/18/202513兩肺彌漫性浸潤(rùn)病灶感染病原體？衣原體軍團(tuán)菌CMV肺孢子菌流感/副流感病毒1/18/202514HAP病原菌

耐藥率明顯高于其他部位分離菌！1/18/202515呼吸科常見耐藥革蘭陰性桿菌肺炎克雷伯桿菌，大腸埃希菌(產(chǎn)ESBL)腸桿菌屬，沙雷菌，枸櫞酸菌，變形桿菌銅綠假單胞菌，其他假單胞菌鮑曼不動(dòng)桿菌，其他不動(dòng)桿菌嗜麥芽窄食單胞菌屬伯克霍爾德菌屬產(chǎn)堿桿菌屬，黃桿菌屬 NPRS結(jié)果顯示，銅綠和鮑曼作為MDR問題正在凸現(xiàn)1/18/202516綠膿桿菌的耐藥變遷敏感率%王輝，陳民鈞等，中華醫(yī)學(xué)雜志，2003年3月；NPRS-20041/18/202517歐洲細(xì)菌敏感率:產(chǎn)ESBL的大腸桿菌敏感菌株(%)AstraZenecaDataonfile耐藥檢測(cè)，了解當(dāng)?shù)氐哪退幾V1/18/2025182007年，歐洲肺克對(duì)5種抗生素對(duì)的敏感性（歐洲）1/18/2025192007年，歐洲綠膿桿菌對(duì)5種抗生素的敏感性（歐洲）1/18/2025202007年，美國(guó)腸桿菌科對(duì)5種抗生素的敏感性1/18/202521克雷伯菌屬耐藥率變化2007年，美國(guó)1/18/2025222007年，美國(guó)綠膿桿菌對(duì)5種抗生素的耐藥率1/18/202523

中國(guó)ESBL的流行情況%*WangH,ChenM.DiagnosMicrobiolInfectDis,2005,51,201-208,NPRSdata##CMSdata,10hospitalsinChina.年**####1/18/202524中國(guó)腸桿菌科細(xì)菌中ESBLs檢出率醫(yī)院大腸桿菌%肺炎克雷伯菌和產(chǎn)酸克雷伯氏菌%奇異變形桿菌%華山醫(yī)院58.1%67.9%54.0%瑞金醫(yī)院43.5%32.5%10.4%北京協(xié)和醫(yī)院48.5%26.0%7.0%同濟(jì)醫(yī)院67.4%58.0%21.7%浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一醫(yī)院62.4%41.0%0廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院43.8%58.6%6.7%北京醫(yī)院31.1%15.4%0上海兒科醫(yī)院50.4%63.6%7.0%上海兒童醫(yī)院45.3%42.5%0總計(jì)51.7%45.2%18.1%汪復(fù).中國(guó)抗感染與化療雜志.2008；1（8）：1-91/18/202525腸桿菌科細(xì)菌對(duì)抗生素的敏感率和耐藥率汪復(fù).中國(guó)抗感染與化療雜志.2008；1（8）：1-91/18/202526克雷伯菌對(duì)抗生素敏感率和耐藥率汪復(fù).中國(guó)抗感染與化療雜志.2008；1（8）：1-91/18/202527非發(fā)酵糖菌耐藥性分析

【注】銅綠假單胞菌致院內(nèi)獲得性感染，特別是呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的首位病因，由此菌引起的菌血癥的死亡率達(dá)到70％。2006CMSS監(jiān)測(cè)最新數(shù)據(jù)1/18/202528非發(fā)酵糖菌耐藥性分析MIC50MIC90美平132亞胺培南232碳青霉烯類敏感性最高2006CMSS監(jiān)測(cè)最新數(shù)據(jù)1/18/202529VAP致病菌與經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療錯(cuò)誤的比例銅綠假單胞菌MRSA不動(dòng)桿菌屬KollefMHClinicalInfDiseases31Suppl4:131-8,Sept20001/18/202530HAP病原譜復(fù)雜

準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷常有困難！1/18/202531呼吸道分泌物細(xì)菌檢查

要重視定量或半定量培養(yǎng)1/18/202532【病例】患者男性，咳嗽、咳痰加重1周，痰色稍黃，發(fā)熱38.5C，查體于右下肺少許濕性羅音，胸片示右下肺炎咳痰培養(yǎng)結(jié)果： 綠膿桿菌 ＋ 草綠色鏈球菌 ＋＋＋

奈瑟菌 ＋＋＋肺部感染最可能的病原體？1/18/202533【病例】患者男性，咳嗽、咳痰加重1周，痰色稍黃，發(fā)熱38.5C，查體于右下肺少許濕性羅音，胸片示右下肺炎咳痰培養(yǎng)結(jié)果： 綠膿桿菌 ＋＋＋ 草綠色鏈球菌 ＋

奈瑟菌 ＋肺部感染最可能的病原體？1/18/202534【病例】患者男性，76歲,慢支呼衰入院,氣管插管和抗菌治療后一度好轉(zhuǎn),近1周咳嗽明顯加重,痰量加重，痰色稍黃，發(fā)熱38.5C，查體于右下肺少許濕性羅音，胸片示右下肺炎經(jīng)人工氣道吸痰培養(yǎng)結(jié)果： 不動(dòng)桿菌 ＋＋ 腸球菌 ＋

肺部感染最可能的病原體？1/18/202535AcinetobacteronlyinfectshighlydebilitatedpatientsWithrelativelylowmortality8-12%H.RichetICAAC2004Abstract#403MRSAPaeruginosaAcinetobacterSmaltophiliaPathogenicityHostdebilitationNoantibioticsincaseofcolonization1/18/202536CAP需要進(jìn)行病原學(xué)檢查的臨床情形（HAP呢？）指征血培養(yǎng)痰培養(yǎng)軍團(tuán)菌尿抗原檢測(cè)肺炎鏈球菌尿抗原檢查其他ICU患者XXXXX(BAL)門診患者抗生素治療無效XXX空洞性陰影XXX(TB,F)白細(xì)胞減少XX酗酒XXXX慢性嚴(yán)重肝臟疾病XX嚴(yán)重阻塞性/結(jié)構(gòu)性肺疾病X無脾（解剖性或功能性）XX近期旅行（2周內(nèi)）XX(Tab8)軍團(tuán)菌尿抗原檢測(cè)陽性X(培養(yǎng))不適用肺炎鏈球菌尿抗原檢測(cè)陽性XX不適用胸腔積液XXXXX(胸水)1/18/202537GM試驗(yàn)，G試驗(yàn)軍團(tuán)菌和肺炎鏈球菌尿可溶性抗原檢測(cè)肺炎支原體、肺炎衣原體血清學(xué)檢測(cè)呼吸道病毒檢測(cè)1/18/202538HAP抗菌治療

正確的策略可明顯改善預(yù)后！1/18/202539改善HAP預(yù)后的關(guān)鍵科學(xué)、合理、有效的使用抗菌藥物提高病原學(xué)診斷水平熟悉不同人群常見病原譜熟悉抗菌藥物的藥敏譜根據(jù)藥動(dòng)與藥效學(xué)原理，科學(xué)地給藥學(xué)習(xí)和運(yùn)用診治指南…………所有HAP均要進(jìn)行病原學(xué)診斷1/18/202540如何對(duì)HAP科學(xué)、合理分層？病情嚴(yán)重程度早發(fā)與晚發(fā)有無耐藥菌感染因素免疫功能狀態(tài)其他X形態(tài)學(xué)？出現(xiàn)高熱、WBC升高、膿痰的意義？1/18/202541HAP或VAP初期經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療

（早發(fā)、無MDR危險(xiǎn)因素），ATS2005可能的病原體推薦的抗生素肺炎鏈球菌頭孢曲松，或流感嗜血桿菌左氧，莫西，環(huán)丙，或MSSA

氨芐西林/舒巴坦，或抗生素敏感腸桿菌科歐他培南大腸埃希菌肺炎克雷白桿菌變形菌屬沙雷氏菌屬1/18/202542HAP、VAP、HCAP初期經(jīng)驗(yàn)性治療

（晚發(fā)、MDR危險(xiǎn)因素）

ATS2005可能的病原體推薦的抗生素上述病原體抗假單孢菌頭孢類，或MDR病原體抗假單孢菌碳青霉烯類，或綠膿桿菌β-內(nèi)酰胺類/酶抑制劑，聯(lián)合肺炎克雷白菌ESBL+抗假單孢菌氟喹諾酮類，或不動(dòng)桿菌氨基糖甙類，聯(lián)合（必要時(shí)）MRSA利奈唑胺或萬古霉素嗜肺軍團(tuán)菌1/18/202543MDR引起HAP、HCAP和VAP的危險(xiǎn)因素90天內(nèi)用過抗生素治療本次住院時(shí)間≥5天所在社區(qū)或病區(qū)的抗生素耐藥率較高出現(xiàn)HAP的危險(xiǎn)因素90天內(nèi)住院時(shí)間≥2天居住在養(yǎng)老院或護(hù)理院家庭輸液治療（包括抗生素治療）30天內(nèi)進(jìn)行慢性透析家庭清創(chuàng)家庭成員中有MDR病原菌感染免疫抑制疾病和/或治療1/18/202544呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的經(jīng)驗(yàn)治療

針對(duì)MRSA進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療能降低病死率*病原菌首選治療備選治療多種多樣，包括：肺炎鏈球菌金葡菌軍團(tuán)菌腸道桿菌銅綠假單胞菌窄食單胞菌不動(dòng)桿菌厭氧菌萬古霉素1.0IVq12h+(左氧氟沙星或莫西沙星)或者亞胺培南或美羅培南+左氧氟沙星或莫西沙星懷疑有軍團(tuán)菌時(shí)加用氟喹諾酮類藥物利奈唑胺+(左氧氟沙星或莫西沙星)或者頭孢吡肟或大劑量哌拉西林/三唑巴坦+妥布霉素懷疑有軍團(tuán)菌時(shí)加用氟喹諾酮類藥物Ref:SanfordGuide2007-2008;*CCM34:2069,20061/18/2025451.KollefMH,etal.Chest.1998;113:412-20.2.KollefMH,etal.Chest.1999;115:462-74.不適當(dāng)初始抗生素治療將導(dǎo)致病死率顯著提高42.017.7P<0.001

危重患者

2病死率(%)60.833.3010203040506070P<0.001呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎1(71/169)(86/486)(31/51)(17/51)不適當(dāng)初始抗生素治療適當(dāng)初始抗生素治療不適當(dāng)初始抗生素治療適當(dāng)初始抗生素治療1/18/2025461/18/2025Dr.HUBijie47重癥感染如何起始治療一種b-lactam：泰能,pip/tazo,cefepime，Cefoperazone/sulbactam加一種非b-lactam：環(huán)丙沙星，阿米卡星懷疑金葡菌感染時(shí)，加Glycopeptide

不要忘記可能的真菌感染Jean-ClaudePechère，UniversityofGeneva1/18/202547MDR引起肺炎的防治方法預(yù)防醫(yī)院內(nèi)肺炎（HAP、VAP、HCAP）早期、準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷，不要治療定植菌和污染菌停止無效、完全耐藥的抗生素，避免更嚴(yán)重的后果加大劑量：根據(jù)藥敏結(jié)果尋找低敏的藥物，在安全范圍內(nèi)的最大劑量，時(shí)間依賴性的藥在允許范圍縮短用藥間隔，甚至24h連續(xù)點(diǎn)滴聯(lián)合用藥：MIC為16ug/ml的頭孢他啶和16ug/ml的阿米卡星合用可能有效；特門汀與氨曲南聯(lián)合治不發(fā)酵糖菌效果有時(shí)很好；氨曲南可耐受金屬酶舊藥新用：多粘菌素E，舒巴坦對(duì)不動(dòng)桿菌等1/18/202548多粘菌素類多粘菌素屬多肽類抗生素，包括多粘菌素polymyxinB及多粘菌素polymyxinE（粘菌素colistin）對(duì)生長(zhǎng)繁殖期和靜止期的多數(shù)GNB有殺滅作用。具有表面活性，含有帶陽電荷的游離氨基，能與革蘭陰性菌細(xì)胞膜的磷脂中帶陰電荷的磷酸根結(jié)合，使細(xì)菌細(xì)胞膜面積擴(kuò)大，通透性增加，胞內(nèi)磷酸鹽、核苷酸等成份外漏，導(dǎo)致細(xì)菌死亡。多粘菌素口服不易吸收。t1/2約6h，經(jīng)腎緩慢排泄，腎功能不全者t1/2可達(dá)2～3天。毒性較大，主要表現(xiàn)在腎臟及神經(jīng)系統(tǒng)兩方面，其中多粘菌素B較E尤為多見，癥狀為蛋白尿、血尿等，靜脈給藥可致嚴(yán)重腎毒性。大劑量、快速靜脈滴注時(shí)，由于神經(jīng)肌肉的阻滯可導(dǎo)致呼吸抑制。硫酸多粘菌素E（colistin

sulfate）靜滴：50～100mg/日，分2次，療程不超7天。霧化吸入：100～150mg溶于2ml水，加入2mlNS，霧化吸入，q12h1/18/202549為什么選擇敏感的抗菌藥物還會(huì)失?。啃轮委煼桨傅谝粫r(shí)間給予恰當(dāng)治療使用廣譜抗生素優(yōu)化抗生素給藥劑量和給藥途徑了解當(dāng)?shù)啬退幾V根據(jù)細(xì)菌學(xué)結(jié)果調(diào)整抗生素（降階梯