門診急診病歷管理制度

門診急診病歷管理制度第一章總則第一條目的與依據(jù)為提高我院門診急診病歷管理水平，確保門診急診服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療安全，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院管理規(guī)定，訂立本制度。第二條適用范圍本制度適用于醫(yī)院門診部和急診科的醫(yī)務(wù)人員，涵蓋門診急診病歷的書寫、歸檔、查詢、傳遞等方面。第三條術(shù)語定義門診病歷：指門診部醫(yī)生對患者進(jìn)行初診或復(fù)診時所記錄的病歷。急診病歷：指急診科醫(yī)生對急診患者進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)時所記錄的病歷。病歷流轉(zhuǎn)單：指病歷在醫(yī)院內(nèi)部流轉(zhuǎn)時所附帶的文件，用于記錄病歷流轉(zhuǎn)的時間、地方和責(zé)任人等信息。病歷歸檔：指將已完成的門診急診病歷依照肯定的次序進(jìn)行整理、存儲和管理的工作。第二章門診急診病歷書寫第四條書寫規(guī)范門診急診病歷必需使用統(tǒng)一的病歷書寫格式，包含患者基本信息、主訴、既往病史、體格檢查、初步診斷、治療方案等內(nèi)容。醫(yī)務(wù)人員書寫病歷時，應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語和詞匯，避開使用難以理解或容易產(chǎn)生歧義的語言。書寫過程中，應(yīng)注意書寫的清楚、準(zhǔn)確和完整，字跡工整，不得有涂改、劃線等現(xiàn)象。在病歷書寫過程中，如需更正錯誤或增補(bǔ)信息，應(yīng)在錯誤或增補(bǔ)的內(nèi)容上注明時間、姓名和說明。第五條簽名與審核門診急診病歷應(yīng)當(dāng)由負(fù)責(zé)醫(yī)生親自簽名，確保病歷的真實性和準(zhǔn)確性。醫(yī)生須在病歷上簽名，并注明簽名時間，確保簽名的全都性。簽名后的病歷應(yīng)交由負(fù)責(zé)醫(yī)生或副主任醫(yī)師進(jìn)行審核，審核人員應(yīng)在病歷上簽名并注明審核時間。第三章門診急診病歷歸檔第六條病歷歸檔程序已完成簽名和審核的門診急診病歷應(yīng)及時進(jìn)行歸檔。歸檔前，病歷管理員應(yīng)對病歷進(jìn)行整理，將病歷依照病歷流轉(zhuǎn)單上的信息進(jìn)行排序和分類。歸檔時，病歷管理員應(yīng)依照科室和時間次序，在病歷送交歸檔部門前進(jìn)行蓋章確認(rèn)。歸檔部門應(yīng)對病歷進(jìn)行核對，確保病歷的完整性和準(zhǔn)確性，并進(jìn)行目錄歸檔。第七條病歷歸檔要求門診急診病歷歸檔應(yīng)依照醫(yī)院規(guī)定的期限進(jìn)行，不得超時。病歷存放區(qū)域應(yīng)保持乾凈、干燥，設(shè)有報警安全系統(tǒng)，僅有授權(quán)人員可以進(jìn)入。病歷歸檔部門應(yīng)依據(jù)病歷存儲需求，合理規(guī)劃病歷存儲空間，并做好防火、防護(hù)、防腐等措施。第八條病歷借閱管理門診急診病歷的借閱必需經(jīng)過書面申請，并附上合理的借閱理由。病歷管理員應(yīng)依據(jù)申請的需要核對借閱人身份，并記錄借閱時間、目的和借閱期限等信息。病歷借閱期限一般不得超出7個工作日，并可依據(jù)實際需求進(jìn)行適當(dāng)延長，但需經(jīng)過病歷管理領(lǐng)導(dǎo)的批準(zhǔn)。第九條病歷檔案保密門診急診病歷的保密工作是醫(yī)院門診急診病歷管理的緊要構(gòu)成部分。醫(yī)務(wù)人員須嚴(yán)格遵守保密法律法規(guī)，不得擅自泄露患者隱私和病歷內(nèi)容。門診急診病歷管理部門應(yīng)確保病歷和病歷流轉(zhuǎn)單等相關(guān)信息的安全，并定期檢查保密措施的執(zhí)行情況。第十條病歷檔案銷毀門診急診病歷經(jīng)過規(guī)定的保管期限后，應(yīng)依照醫(yī)院規(guī)定的程序進(jìn)行銷毀。病歷銷毀應(yīng)由病歷管理部門負(fù)責(zé)，并應(yīng)編制銷毀清單，做好相關(guān)記錄和備份工作。病歷銷毀前，必需經(jīng)過相關(guān)部門的批準(zhǔn)，并在銷毀前進(jìn)行目錄歸檔。第四章門診急診病歷傳遞第十一條電子病歷傳遞門診急診病歷可以以電子形式進(jìn)行傳遞，但必需采取安全、可靠的方式進(jìn)行傳輸和存儲。電子病歷傳遞過程中必需經(jīng)過身份驗證，確保傳輸?shù)陌踩院蜏?zhǔn)確性。電子病歷傳遞和存儲過程中，需要進(jìn)行備份和加密處理，并定期進(jìn)行系統(tǒng)安全檢查。第十二條紙質(zhì)病歷傳遞門診急診病歷的紙質(zhì)傳遞必需通過病歷流轉(zhuǎn)單進(jìn)行，確保病歷傳遞的流程清楚可控。病歷流轉(zhuǎn)單需標(biāo)明傳遞的時間、地方和責(zé)任人，接收人必需在接受病歷后簽字確認(rèn)。病歷傳遞過程中，應(yīng)當(dāng)注意病歷的保密性和準(zhǔn)確性，避開病歷的丟失、竄改等情況發(fā)生。第五章懲罰與監(jiān)督第十三條違規(guī)懲罰對于違反本制度的醫(yī)務(wù)人員，將依據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，包含但不限于口頭警告、記過、記大過、降職、辭退等懲罰。第十四條監(jiān)督與檢查醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對門診急診病歷管理工作的監(jiān)督和檢查，定期對相關(guān)部門進(jìn)行審核和評估，發(fā)現(xiàn)問題及時進(jìn)行整改，并做好記錄和備案。第十五條審查與修訂本制度應(yīng)定期進(jìn)行審查與修訂