外科學(xué)專業(yè)課 泌尿系統(tǒng)損傷學(xué)習(xí)課件

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科陳羽泌尿系統(tǒng)損傷

概述

1.男性尿道最常見，其次為腎和膀胱，輸尿管損傷較少見2.病理表現(xiàn)：出血、尿外滲概述

3.臨床表現(xiàn)：①休克、血腫及尿外滲相應(yīng)表現(xiàn)②血腫及尿外滲繼發(fā)的感染表現(xiàn)③晚期并發(fā)證：尿路狹窄、尿瘺、腎功能受損腎損傷腎損傷

不易發(fā)生：藏于腎窩，有肋骨、腰肌、腹壁等保護(hù)腎損傷

發(fā)病率上升，與交通事故、暴力犯罪增加有關(guān)一、病因及分類

1.

開放性損傷

2.閉合性損傷

3.“自發(fā)性”腎破裂：腎本身已有病變，輕微外力可造成腎破裂

1、腎挫傷最常見，保守治療二、病理分類2、腎部分裂傷多數(shù)保守治療二、病理分類3、腎全層裂傷保守或手術(shù)治療二、病理分類4、腎蒂損傷緊急手術(shù)二、病理分類三、臨床表現(xiàn)

1、休克：創(chuàng)傷、出血

2、血尿：鏡下或肉眼血尿?？刹怀杀壤?，下列嚴(yán)重?fù)p傷可無血尿：

（1）

腎蒂斷裂或腎動(dòng)脈血栓形成；（2）

腎盂輸尿管斷裂；（3）

血塊堵塞腎盂輸尿管。

3、疼痛：腰部或全腹疼痛

4、腰腹部腫塊

5、

發(fā)熱：感染四、診斷1.

病史+臨床表現(xiàn)受傷時(shí)的細(xì)節(jié)傷后腰痛、肉眼血尿、腫塊等情況對(duì)于明確診斷非常重要

四、診斷

2.

實(shí)驗(yàn)室檢查

尿常規(guī)：幫助判斷有沒有泌尿系損傷及程度

血常規(guī)：了解有沒有失血及程度

四、診斷3.

特殊檢查：先搶救生命，根據(jù)病情選擇

常用：B超、CT/MRI、IVP少用：動(dòng)脈造影、逆行插管造影

（1）B超：首選無創(chuàng)傷，可以床邊進(jìn)行特殊檢查（2）CT：首選直觀、清晰特殊檢查特殊檢查（3）IVP：

有腎臟裂傷時(shí)可表現(xiàn)為造影劑外漏或不顯影（4）動(dòng)脈造影：

準(zhǔn)確顯示損傷與出血位置，排除腎血管損傷。部分病例還能馬上栓塞止血治療（5）逆行插管造影

少用五、治療

1、緊急治療：抗休克等緊急處理

2、保守治療與手術(shù)治療

絕大多數(shù)采用非手術(shù)治療！腎損傷

多數(shù)保守治療：腎包膜堅(jiān)韌，實(shí)質(zhì)裂傷后起到局限出血作用包膜破裂后，腹膜同樣能起到局限出血作用保守治療適合于大多數(shù)閉合性損傷（1）絕對(duì)臥床休息2-4周（防止再出血）（2）密切觀察（生命征、腫塊、血紅蛋白）（3）補(bǔ)充血容量（4）使用廣譜抗生素（5）對(duì)癥處理：止痛、止血、鎮(zhèn)靜手術(shù)治療適應(yīng)癥：

①開放性腎外傷②嚴(yán)重的閉合性腎外傷：嚴(yán)重的腎裂傷、腎碎裂、腎蒂損傷

手術(shù)治療適應(yīng)癥：

③

保守治療閉合性腎損傷有以下情況者：

a抗休克無好轉(zhuǎn)或好轉(zhuǎn)后再休克

b血尿加重、血紅蛋白及紅細(xì)胞比容持續(xù)降低

c腰腹部腫塊逐漸增大

d疑腹腔臟器損傷手術(shù)方法①

經(jīng)腹探查②先控制腎血管③據(jù)具體情況決定手術(shù)方式（腎修補(bǔ)、腎血管取血栓或修補(bǔ)、腎切除）3.并發(fā)癥處理：

①

尿囊腫、腎周膿腫—引流②輸尿管狹窄、腎積水—成形術(shù)或腎切除

③惡性高血壓—血管修復(fù)或腎切除④動(dòng)靜脈瘺、假性動(dòng)脈瘤—修補(bǔ)輸尿管損傷

一、病因1、開放手術(shù)損傷：鉗夾、結(jié)扎、縫扎、切斷、粘連

2、腔內(nèi)器械損傷：膀胱鏡、輸尿管鏡檢查或治療→破損、穿孔、撕裂

3、放射性損傷：宮頸癌、前列腺癌放療→尿瘺、狹窄

4、外傷：槍傷、刀傷、暴力損傷

二、病理分類

輕微挫傷穿孔、撕裂縫扎↓↓↓無痕跡愈合尿瘺、感染狹窄、梗阻↓↓狹窄、梗阻→腎積水三、臨床表現(xiàn)1、血尿：程度不一，與受傷程度不一致2、尿外滲：腫塊、腰腹痛、感染3、尿瘺：皮膚瘺、腸瘺、陰道瘺4、梗阻：腰脹痛、發(fā)熱、腎功能損害四、診斷1、病史創(chuàng)傷、內(nèi)鏡、手術(shù)史2、了解外傷是否通過輸尿管行徑

檢查、手術(shù)時(shí)有沒傷及可能

四、診斷3、輔助檢查術(shù)中—注射靛胭脂、術(shù)野有沒滲尿術(shù)后—B超、IVP、CT/MRI、逆行造影

MRU（核磁水成像）

輸尿管斷端上端成鳥嘴樣平第二腰椎下緣逆行造影

顯示輸尿管斷端下段為平腰4椎體上緣五、鑒別診斷

如何鑒別輸尿管瘺與膀胱瘺：

經(jīng)導(dǎo)尿管注美藍(lán)液進(jìn)膀胱

↓

漏出液↙↘

藍(lán)色清亮↓

↓

膀胱瘺輸尿管瘺

六、治療1、抗休克，挽救生命2、處理輸尿管損傷（1）輕微的鉗夾、損傷、穿孔：修補(bǔ)和/或放置內(nèi)支架管7-10天六、治療2、處理輸尿管損傷（2）輸尿管被結(jié)扎：馬上去除結(jié)扎線切除缺血段，再吻合六、治療2、處理輸尿管損傷（3）輸尿管離斷、部分缺損：輸尿管端端吻合輸尿管-膀胱壁吻合腸代輸尿管，自體腎移植六、治療3、晚期并發(fā)癥治療（1）輸尿管狹窄：內(nèi)鏡下插管、擴(kuò)張、置管開放手術(shù)松解粘連，切除狹窄段六、治療3、晚期并發(fā)癥治療（2）尿瘺：引流與抗炎治療尿瘺3個(gè)月后再修復(fù)六、治療3、晚期并發(fā)癥治療（3）其它情況：手術(shù)時(shí)機(jī)未到而有梗阻→腎造瘺損傷嚴(yán)重，腎功能喪失→切除腎臟膀胱損傷

一、病因

1、開放性損傷：子彈、彈片或銳器貫穿傷，可合并其它臟器損傷

2、閉合性損傷：膀胱充盈時(shí)外力打擊、骨盆骨折骨片刺破

3、醫(yī)源性損傷：膀胱鏡檢或治療、盆腔手術(shù)等二、病理分類1、膀胱挫傷：粘膜或部分肌層受損，膀胱壁

未完全穿裂，尚可容納尿液病理分類2、膀胱破裂（1）腹膜外型：無腹膜破裂（2）腹膜內(nèi)型：伴腹膜破裂

病理分類（3）自發(fā)性膀胱破裂：有病變的膀胱（如結(jié)核）過度膨脹而發(fā)生破裂膀胱損傷外力外力膀胱充盈時(shí)易遭受損傷破裂！三、臨床表現(xiàn)1、休克：骨盆骨折劇痛、大出血、血尿外滲—腹膜炎2、腹痛：腹膜外型—下腹痛；腹膜內(nèi)型—全腹痛、移動(dòng)性濁音3、血尿、排尿困難4、尿瘺四、診斷1、病史+體征

2、導(dǎo)尿試驗(yàn)：插導(dǎo)尿管→少量血尿或無尿→注入生理鹽水200毫升→回抽量差別大→破裂假陽性—尿管近端開口吸住磅胱粘膜或血塊假陰性—小破口被血塊或大網(wǎng)膜堵塞

3、

X線檢查（1）骨盆平片：骨盆骨折（2）膀胱造影（最有意義）：自導(dǎo)尿管注入15%泛影葡胺300毫升→正側(cè)位片造影劑外漏→破裂抽出造影劑再拍片→造影劑位于膀胱外→破裂五、治療原則

充分引流膀胱尿液；尿外滲部位引流；閉合膀胱壁缺損

1、緊急處理：抗休克、對(duì)癥處理

2、保守治療：適合膀胱挫傷、膀胱小破裂，尿外滲少，癥狀輕（1）停留導(dǎo)尿管7-10天，保持導(dǎo)尿管通暢（2）使用抗菌素預(yù)防感染

3、手術(shù)治療：適應(yīng)膀胱破裂出血尿外滲嚴(yán)重，病情嚴(yán)重的患者（1）修補(bǔ)膀胱破口（如腹膜內(nèi)破裂應(yīng)修補(bǔ)腹膜）（2）腹膜外恥骨上膀造瘺（3）引流膀胱周圍外滲尿液

尿道損傷

一、分類

1、開放性損傷或閉合性損傷開放性損傷：貫穿傷閉合性損傷：外來暴力（尿道內(nèi)或尿道外）最常見

分類2、前尿道或后尿道損傷

前尿道：球部、陰莖部

后尿道：前列腺部、膜部二、并發(fā)癥：尿道狹窄或尿瘺（后尿道更易發(fā)生）前尿道損傷

一、病因及發(fā)病機(jī)制

多發(fā)生在尿道球部會(huì)陰騎跨傷→將球部擠向恥骨聯(lián)合下方二、病理

1、挫傷：水腫出血，無尿外滲，自愈，無尿道狹窄

2、裂傷：尿道完整性存在，有尿外滲、尿道周圍血腫

尿道狹窄

3、尿道完全斷裂：尿道斷端退縮。尿外滲、尿道周圍血腫

尿道狹窄尿外滲范圍：球部損傷：血、尿液外滲到會(huì)陰淺袋陰莖部損傷：陰莖筋膜完整—局限在陰莖

陰莖筋膜破裂—同球部損傷三、臨床表現(xiàn)

1、尿道出血：滴血、嚴(yán)重大出血、血尿

2、疼痛

3、排尿困難：疼痛—括約肌痙攣；完全斷裂—尿潴留

4、局部血腫

5、尿外滲及感染

四、診斷

1、病史+體征：會(huì)陰騎跨傷、尿道器械檢查

2、導(dǎo)尿：嚴(yán)格無菌下→順利入膀胱→尿道連續(xù)性在→停留一周不能入膀胱→不要反復(fù)插

3、尿道造影：裂傷、完全段裂顯示造影劑外滲

五、治療

1、緊急處理：抗休克、會(huì)陰局部壓迫

2、挫傷、輕度裂傷—抗生素預(yù)防感染；必要時(shí)停留尿管一周

3、較嚴(yán)重尿道裂傷：停留尿管一周；插尿管失敗→經(jīng)會(huì)陰尿道修補(bǔ)→停留尿管2-3周

4、尿道斷裂：即時(shí)行經(jīng)會(huì)陰尿道修補(bǔ)或斷端吻合→停留尿管2-3周。

5、并發(fā)癥：尿外滲—外滲區(qū)多處引流；恥骨上膀胱造瘺。尿道狹窄：早期拔尿管后據(jù)情定期擴(kuò)張；晚期經(jīng)尿道疤痕切開或經(jīng)會(huì)陰尿道吻合后尿道損傷

一、病因及發(fā)病機(jī)制：骨盆骨折→尿生殖膈移位→剪刀樣剪力→穿過尿生殖膈的尿道膜部撕裂、前列腺尖部撕斷

二、病理：恥骨前列腺韌帶撕裂→前列腺后上移位盆腔大出血：膀胱、前列腺周圍血腫尿外滲到恥骨后間隙及膀胱周圍，如尿生殖膈亦撕裂—會(huì)陰陰囊血腫、尿外滲恥骨前列腺韌帶

三、

臨床表現(xiàn)

1、休克：損傷、大出血。

2、疼痛：下腹部。

3、排尿困難：不能排尿或尿潴留。

4、尿道出血：無或少量流血（前列腺尿道括約肌功能完好）

5、尿外滲：患者勉強(qiáng)排尿—尿至膀胱、前列腺周圍；亦可出現(xiàn)會(huì)陰、陰囊血腫和尿外滲

四、診斷

1、病史：骨盆骨折史

2、體征：尿潴留；直腸指檢：直腸前柔軟血腫、浮動(dòng)的前列腺尖

3、X線檢查：骨盆平片—骨盆骨折；尿道造影—造影劑外滲；尿道完整→插尿管膀胱造影—有無膀胱破裂

五、治療

1、緊急處理：平臥；抗休克；尿潴留—恥骨上膀胱穿刺。

2、手術(shù)早期處理及并發(fā)癥處理

（1）早期處理

a：病情較重，技術(shù)