外科學(xué)專業(yè)課 外科學(xué)麻醉學(xué)習(xí)課件

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科張濤

麻醉學(xué)1麻醉（Anesthesia）

是使病人失去知覺或感覺，特別是指失去痛覺，以便能進(jìn)行手術(shù)或其他引起疼痛的醫(yī)療操作麻醉學(xué)（Anesthesiology）

是研究麻醉理論、技術(shù)和麻醉藥物，以及病人的麻醉安全等問題的一門學(xué)科

2麻醉學(xué)的發(fā)展古代的麻醉止痛

針刺鎮(zhèn)痛、麻沸散19世紀(jì)近代的麻醉發(fā)展

笑氣麻醉1845年乙醚麻醉1846年

氯仿麻醉1853年

現(xiàn)代麻醉醫(yī)學(xué)的發(fā)展

臨床麻醉急救與復(fù)蘇重癥監(jiān)測治療急慢性疼痛的診治3

臨床麻醉急慢性疼痛的診治重癥監(jiān)測治療現(xiàn)代麻醉的工作范疇4臨床麻醉的分類根據(jù)麻醉作用部位和所用藥物的不同全身麻醉

吸入全身麻醉靜脈全身麻醉

局部麻醉表面麻醉局部浸潤麻醉區(qū)域阻滯神經(jīng)阻滯椎管內(nèi)麻醉復(fù)合麻醉蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（腰麻）硬脊膜外腔阻滯（硬膜外麻醉）骶管阻滯腰硬聯(lián)合麻醉51.麻醉前準(zhǔn)備和麻醉前用藥2.全身麻醉3.局部麻醉4.椎管內(nèi)麻醉5.麻醉期間的監(jiān)測和管理

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1、麻醉前準(zhǔn)備和麻醉前用藥

7麻醉前準(zhǔn)備麻醉前評估糾正或改善病理生理狀態(tài)精神狀態(tài)的準(zhǔn)備胃腸道的準(zhǔn)備麻醉設(shè)備、用具及藥品的準(zhǔn)備麻醉方案選擇8ASA分級*急癥病例注“急”或“E”，表示風(fēng)險較擇期手術(shù)增加9糾正或改善病理生理狀態(tài)糾正貧血、低蛋白血癥、血容量不足糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂改善心臟功能，糾正心衰和心律失?？刂蒲羌案哐獕褐委熀粑到y(tǒng)疾病戒煙10胃腸道的準(zhǔn)備

成人擇期手術(shù)前應(yīng)禁食12小時，禁飲4小時小兒術(shù)前應(yīng)禁食（奶）4-8小時，禁水2-3小時急癥飽胃患者應(yīng)選擇合適的麻醉方法11麻醉設(shè)備、用具及藥品的準(zhǔn)備

麻醉機、氣源、吸引器生命監(jiān)護(hù)儀喉鏡、氣管導(dǎo)管及連接管急救設(shè)備麻醉藥和急救藥12麻醉前用藥消除病人緊張、焦慮及恐懼的心情減少術(shù)中麻醉藥物的用量和副作用提高病人的痛閾抑制呼吸道腺體的分泌，防止發(fā)生誤吸消除不良神經(jīng)反射，維持血液動力學(xué)的穩(wěn)定13麻醉前常用藥物的種類及作用藥物類型藥名作用用法和用量安定鎮(zhèn)靜藥地西泮安定鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮、抗驚厥肌注5-10mg咪噠唑侖肌注0.04-0.08mg/kg口服0.5mg/kg催眠藥苯巴比妥

鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥肌注0.1-0.2g鎮(zhèn)痛藥嗎啡鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜肌注0.1mg/kg哌替啶肌注1mg/kg抗膽堿藥阿托品抑制腺體分泌、解除平滑肌痙攣和迷走神經(jīng)興奮肌注0.01-0.02mg/kg東莨菪堿肌注0.1-0.3mg142、全身麻醉

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全身麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入或靜脈、肌肉注射進(jìn)入人體內(nèi)，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制，臨床表現(xiàn)為神志消失，全身的痛覺喪失、遺忘、反射抑制和一定程度的肌肉松弛，這種方法稱為全身麻醉.

16全身麻醉的實施麻醉誘導(dǎo)—給予麻醉藥物后使病人從清醒狀態(tài)進(jìn)入到意識消失或?qū)μ弁礋o感知的狀態(tài)的過程麻醉維持—使用藥物，使病人保持麻醉狀態(tài)麻醉復(fù)蘇—從麻醉狀態(tài)恢復(fù)到意識存在，機體痛覺和反射恢復(fù)到正常的狀態(tài)17（1）吸入麻醉藥18吸入麻醉的理化性質(zhì)與藥理性能血/氣分配系數(shù)：是吸入麻醉藥在血液中的溶解度血液對吸入麻醉藥的攝取量影響肺泡氣吸入麻醉藥濃度上升的重要因素麻醉誘導(dǎo)和蘇醒的速度的最重要的決定因素油/氣分配系數(shù)：吸入麻醉藥在橄欖油中的溶解度決定了吸入麻醉藥的效能強度脂溶性越高，效能強度也越大最低肺泡有效濃度（minimumalveolarconcentration,MAC）：吸入麻醉藥在一個大氣壓下與純氧同時吸入時，能使50%病人在切皮時不發(fā)生搖頭、四肢運動等反應(yīng)時的最低肺泡濃度

MAC越小，麻醉效能越強19藥物分子量油/氣血/氣代謝率（%）MAC（%）笑氣441.40.470.004105地氟烷16818.70.420.026.0七氟烷20053.40.652~32.0乙醚7465122.1~3.61.9異氟烷184981.40.21.15安氟烷184981.92~51.7氟烷1972242.415~200.7520影響肺泡藥物濃度的因素通氣使吸入麻醉藥進(jìn)入肺泡新鮮氣體內(nèi)吸入麻醉藥的濃度新鮮氣體流量肺泡通氣量血液的攝取使藥物離開肺泡，攝取量的決定因素有藥物在血液中的溶解度心輸出量肺泡和肺動脈血的吸入麻醉藥的濃度差21氧化亞氮（nitriousoxide）藥理特點：麻醉作用極弱血流動力學(xué)影響輕無呼吸道刺激作用

臨床應(yīng)用：與其他麻醉藥物復(fù)合應(yīng)用嚴(yán)重休克或重危病人分娩鎮(zhèn)痛禁忌證：腸梗阻、氣拴、氣胸病人22異氟烷藥理特點輕度升高顱內(nèi)壓心肌抑制小，擴張外周動脈，降低血壓呼吸抑制輕，但對氣道有刺激性,不適合做吸入誘導(dǎo)增強非去極化肌松劑作用對肝腎功能無明顯影響臨床應(yīng)用：尤適于老年、冠心病、癲癇病人禁忌證：產(chǎn)科病人，可增加子宮出血23七氟烷肺泡濃度上升快,誘導(dǎo)及清醒迅速對循環(huán)影響小，術(shù)后惡心和嘔吐的發(fā)生率低在鈉石灰中和溫度升高時可發(fā)生分解，形成復(fù)合物A有芬香氣味,嗆咳和屏氣的發(fā)生率很低，可保留自主呼吸，適合吸入誘導(dǎo),特別適用于兒童誘導(dǎo)及困難氣道24（2）靜脈麻醉藥

硫噴妥鈉氯胺酮依托咪酯羥丁酸鈉異丙酚25氯胺酮臨床應(yīng)用：全麻誘導(dǎo)，1-2mg/kgiv

與其它靜脈麻醉復(fù)合用于麻醉維持小兒基礎(chǔ)麻醉及成人短小手術(shù)麻醉神經(jīng)阻滯的輔助用藥支氣管平滑肌松弛不良反應(yīng)：

一過性呼吸暫停，幻覺，噩夢，精神癥狀及眼內(nèi)壓升高注意事項：

①高血壓②顱內(nèi)壓升高③眼內(nèi)壓升高④心肌供血不全⑤癲癇不宜應(yīng)用26依托咪酯藥理特點：起效快，作用時間短，無鎮(zhèn)痛作用降低腦血流，顱內(nèi)壓及代謝率對循環(huán)系統(tǒng)影響小，輕度擴冠作用呼吸抑制作用不強對肝腎功能無明顯影響臨床應(yīng)用：全麻誘導(dǎo)，尤其是冠心病，心功能差和年老體弱的危重患者不良反應(yīng)：肌陣攣、靜脈刺激性、腎上腺皮質(zhì)功能減退27咪達(dá)唑侖藥理特點較強鎮(zhèn)靜催眠、順行性遺忘、抗焦慮、抗驚厥以及降低肌張力的作用對呼吸抑制作用與劑量及注射速度有關(guān)臨床應(yīng)用麻醉前用藥、麻醉輔助用藥（靜注1-2mg可入睡）全麻誘導(dǎo)（0.15-0.2mg/kg）28異丙酚藥理性能鎮(zhèn)靜、催眠作用，鎮(zhèn)痛作用弱，蘇醒迅速而完全維持時間3-10min，無興奮無蓄積無毒性降低腦代謝和顱內(nèi)壓對心血管系統(tǒng)的影響對呼吸系統(tǒng)的影響對肝腎功能無明顯影響臨床應(yīng)用全麻誘導(dǎo)和維持

ICU患者的鎮(zhèn)靜門診無痛手術(shù)或內(nèi)鏡檢查29（3）氣管內(nèi)插管目的

保持患者呼吸道通暢，防止異物進(jìn)入進(jìn)行有效地人工或機械通氣吸入麻醉及氣管給藥方法

經(jīng)口腔明視插管經(jīng)鼻腔明視或盲探插管303132333435用彎喉鏡顯露聲門

經(jīng)口腔明視插管36氣管內(nèi)插管的并發(fā)癥牙齒損傷或脫落粘膜損傷、出血顳下頜關(guān)節(jié)脫位嗆咳、喉痙攣、支氣管痙攣心血管反應(yīng)通氣不足、缺氧和術(shù)后肺不張37（4）全身麻醉的并發(fā)癥及其處理①返流與誤吸（RegurgitationandAspiration）原因：誘導(dǎo)時氣道梗阻，飽胃、上消化道出血、腸梗阻表現(xiàn)：急性呼吸道梗阻、吸入性肺炎、肺不張?zhí)幚恚侯A(yù)防為主，氣管插管、氣管切開、皮質(zhì)激素38②呼吸道梗阻（AirwayObstruction）上呼吸道梗阻（upperairwayobstruction)

原因：舌后墜、分泌物或異物阻塞、喉痙攣、喉水腫表現(xiàn)：不全梗阻:呼吸困難.鼾聲、完全梗阻:三凹征

處理：托下頜、吸痰、口咽通氣道、加壓給氧、環(huán)甲膜穿刺下氣道梗阻（lowerairwayobstruction)

原因：導(dǎo)管扭折、堵塞或支氣管痙攣表現(xiàn)：肺部啰音、呼吸困難、氣道壓力高、缺氧處理：選擇適當(dāng)?shù)膶?dǎo)管、檢查導(dǎo)管位置、維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃?、解痙39③通氣量不足（Hypoventilation)原因：顱腦損傷、麻醉藥、肌松藥殘留、疼痛表現(xiàn)：CO2潴流，低氧血癥處理：機械通氣、拮抗藥、鎮(zhèn)痛④低氧血癥（Hypoxemia)原因：⑴機械故障、吸入氧濃度過低、單側(cè)肺通氣、呼吸道梗阻；⑵彌散性缺氧；⑶肺不張；⑷誤吸；⑸肺水腫表現(xiàn)：呼吸急促、發(fā)紺、心動過速、心率紊亂、血壓升高處理：針對病因，采取相應(yīng)治療方法40⑤低血壓（Hypotension)原因：麻醉過深、血容量不足診斷：收縮壓下降超過基礎(chǔ)值的30%或絕對值低于80mmHg表現(xiàn)：少尿，代謝性酸中毒處理：補充血容量、應(yīng)用血管活性藥物及病因治療⑥高血壓（Hypertension)原因：并存疾病，如原發(fā)性高血壓，甲亢、嗜鉻細(xì)胞瘤麻醉手術(shù)操作，如氣管插管、壓迫腹主動脈

CO2蓄積，藥物因素處理：減輕插管反應(yīng)、維持一定麻醉深度、適當(dāng)應(yīng)用降壓藥41⑧高熱、抽搐和驚厥原因：小兒、藥物（琥珀膽堿、氟烷）引起惡性高熱表現(xiàn)：肌肉持續(xù)收縮，體溫急劇升高，PaCO2迅速升高處理：物理降溫，丹曲洛林⑨蘇醒延遲或不醒（unconciousness)

原因：藥物過量、循環(huán)呼吸功能衰竭或水、電解質(zhì)、糖代謝紊亂、低溫表現(xiàn)：全麻后超過2小時意識仍不恢復(fù)423、局部麻醉434445常用局麻藥根據(jù)其化學(xué)結(jié)構(gòu)分為：1、酯類：普魯卡因、丁卡因2、酰胺類：利多卡因、布比卡因、羅哌卡因46普魯卡因：麻醉效能弱，作用時間短丁卡因：穿透力強利多卡因：起效快，毒性中等布比卡因：起效慢、作用時間長羅哌卡因：感覺與運動分離，分娩鎮(zhèn)痛各種局麻藥的特點47局麻方法表面麻醉----粘膜下神經(jīng)末梢局部浸潤麻醉----組織中神經(jīng)末梢區(qū)域阻滯----包圍手術(shù)區(qū)的神經(jīng)干和神經(jīng)末梢靜脈局部麻醉----神經(jīng)干和神經(jīng)末梢神經(jīng)阻滯----神經(jīng)干、叢、節(jié)48局麻藥的毒性反應(yīng)常見原因一次用量超過病人耐量

誤入血管

未加腎上腺素血液供應(yīng)豐富部位注射

病人體質(zhì)弱高熱、惡病質(zhì)、休克、老年

高敏反應(yīng)49局麻藥的毒性反應(yīng)毒性反應(yīng)處理原則吸氧靜注安定抽搐者靜注硫噴妥鈉琥珀膽堿維持循環(huán)、呼吸穩(wěn)定預(yù)防：①限定局麻藥安全劑量；②根據(jù)情況適宜減量；③注藥前必須抽吸；④加入適量腎上腺素；⑤麻醉前給予適量鎮(zhèn)靜藥50過敏反應(yīng)---蕁麻疹、咽喉水腫、支氣管痙攣、低血壓、血管神經(jīng)性水腫等處理原則保持呼吸道通暢、吸氧腎上腺素糖皮質(zhì)激素抗組胺藥維持循環(huán)穩(wěn)定51遵循最小有效劑量和最低有效濃度的原則注射前反復(fù)進(jìn)行“回抽試驗”詳細(xì)觀察患者生命體征的變化局麻藥不良反應(yīng)的預(yù)防524、椎管內(nèi)麻醉53椎管內(nèi)有兩個可用于麻醉的腔隙：蛛網(wǎng)膜下腔和硬膜外腔。局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔—蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（腰麻）局麻藥注入硬膜外腔—硬膜外阻滯（硬外麻）局麻藥注入骶管—骶管阻滯（骶麻）54椎管內(nèi)解剖脊柱四個生理彎曲，仰臥時，C3和L3最高，T5和S4最低。椎管內(nèi)麻醉穿刺時，穿刺針經(jīng)過皮膚、皮下組織、棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶→硬膜外腔，刺破硬脊膜和蛛網(wǎng)膜→蛛網(wǎng)膜下腔。5556椎管內(nèi)麻醉生理藥物作用部位：主要阻滯對象是脊N。腰麻：局麻藥直接作用于脊N根、脊髓硬外麻：作用機制較復(fù)雜。用藥比較：腰麻濃度較高，但劑量僅為硬外麻的1/4～1/5左右。阻滯作用：阻滯交感N，減輕內(nèi)臟牽拉反應(yīng)；阻滯感覺N，阻斷皮膚和肌肉的疼痛傳導(dǎo)；阻滯運動N，產(chǎn)生肌肉松弛。57椎管內(nèi)麻醉生理麻醉平面：感覺N阻滯后，可用針刺法測定皮膚痛覺消失的范圍，其上下界限稱為麻醉平面。各神經(jīng)節(jié)段在人體體表的分布區(qū)：

T2：胸骨柄上緣，T4：乳頭聯(lián)線

T6：劍突下，T8：季肋部肋緣，

T10：平臍線，T12：恥骨聯(lián)合上2～3cmL1～3：大腿前面，L4～5：小腿前面和足背，

S1～5：大腿、小腿后面及肛門會陰區(qū)。58椎管內(nèi)麻醉的分類蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（腰麻）（subarachnoidblock）硬膜外腔阻滯（epiduralblock）腰麻-硬膜外腔聯(lián)合阻滯（combinedspinal-epiduralblock，CSE）59脊髓與腔隙硬膜外腔脊神經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔椎管橫斷面圖60蛛網(wǎng)膜下腔：直接作用是脊神經(jīng)根和脊髓表面；用量小、濃度高。硬膜外阻滯：蛛網(wǎng)膜絨毛－根部蛛網(wǎng)膜下腔－脊神經(jīng)根；椎間孔－椎旁阻滯脊神經(jīng)；直接透過硬脊膜和蛛網(wǎng)膜－蛛網(wǎng)膜下腔－脊神經(jīng)根和脊髓表面；麻醉平面：皮膚痛覺消失的范圍；體表解剖標(biāo)志。

61麻醉平面和阻滯作用皮膚痛覺消失的范圍62椎管內(nèi)麻醉對生理的影響對呼吸的影響：麻醉平面、局麻藥濃度對循環(huán)的影響：低血壓、心率減慢其他：胃腸蠕動亢進(jìn)、惡心、嘔吐、尿潴留63（1）蛛網(wǎng)膜下腔阻滯64蛛網(wǎng)膜下腔阻滯局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔產(chǎn)生的麻醉。又稱脊椎麻醉或腰麻。65將局麻藥注入到蛛網(wǎng)膜下腔，阻斷部分脊神經(jīng)的傳導(dǎo)功能而引起相應(yīng)支配區(qū)域的麻醉作用稱為蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，又稱脊椎麻醉或腰麻66腰麻穿刺術(shù)67影響腰麻平面調(diào)節(jié)的因素麻醉藥的劑量麻醉藥液比重穿刺間隙病人的體位注藥速度其它：年齡、腹內(nèi)壓、針頭斜面方向等68適應(yīng)癥下腹部、盆腔、下肢和肛門會陰部手術(shù)69禁忌癥中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患休克穿刺部位感染膿毒癥脊柱外傷或結(jié)核急性心衰或冠心病發(fā)作不合作的小兒或精神病患者70術(shù)中并發(fā)癥低血壓、心動過緩：脊N被阻滯后，麻醉區(qū)域血管擴張，回心血量↓，血壓↓，麻醉平面愈高，血壓愈易下降；麻醉平面超過T4，心加速N被阻滯，引起HR↓。71術(shù)后并發(fā)癥腰麻后頭痛尿潴留化膿性腦脊膜炎粘連性蛛網(wǎng)膜炎腦神經(jīng)麻痹72（2）硬膜外阻滯73將局麻藥注射到硬脊膜外腔，阻滯部分脊神經(jīng)的傳導(dǎo)功能，使其所支配區(qū)域的感覺或（和）運動功能消失的麻醉方法，稱為硬膜外阻滯747576777879808182麻醉平面的調(diào)節(jié)局麻藥容積穿刺間隙導(dǎo)管方向注藥方式病人情況其他：藥液濃度、主要速度、病人體位83適應(yīng)癥各種腹部、腰部和下肢手術(shù)慎用于頸部、上肢和胸壁手術(shù)術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛84禁忌癥皮膚感染凝血機制障礙休克脊柱結(jié)核或嚴(yán)重畸形中樞神經(jīng)疾患不合作患者85并發(fā)癥術(shù)中并發(fā)癥全脊椎麻醉局麻藥毒性反應(yīng)血壓下降呼吸抑制惡心、嘔吐術(shù)后并發(fā)癥神經(jīng)損傷硬膜外血腫脊髓前動脈綜合征硬膜外膿腫導(dǎo)管拔出困難或折斷86（3）蛛網(wǎng)膜下腔和硬膜外腔聯(lián)合阻滯(CSE)腰麻起效快、鎮(zhèn)痛完善、肌肉松弛可以控制麻醉平面、延長作用時間875、麻醉期間的監(jiān)測和管理88麻醉期間的監(jiān)測基本監(jiān)測:

循環(huán)功能：血壓、脈搏、ECG、心率呼吸功能：呼吸頻率、潮氣量、每分通氣量、氣道壓、峰值壓、吸呼比值、FiO2、SpO2、etCO2特殊監(jiān)測:CVP、PCWP、ABP、心功能、麻醉深度監(jiān)測神經(jīng)肌肉監(jiān)測、血氣分析（酸堿、電解質(zhì)、血紅蛋白、氧合、乳酸、血糖）、尿量、體溫89血流動力學(xué)監(jiān)測

血流動力學(xué)監(jiān)測是通過監(jiān)測指標(biāo)反映心臟功能、血管狀態(tài)和組織灌注

?無創(chuàng)傷性血流動力學(xué)監(jiān)測

?

創(chuàng)傷性血流動力學(xué)監(jiān)測90動脈血壓監(jiān)測

有創(chuàng)血壓監(jiān)測：連續(xù)性、直接地測定血流動力學(xué)參數(shù)，有利于深入和全面地了解病情，尤其適用于危重患者、復(fù)雜性手術(shù).

91動脈血壓的估計

觸摸撓動脈、股動脈及頸動脈的搏動來初略估計血壓情況：橈動脈波動可觸及，則收縮壓在100mmHg以上；股動脈波動可摸到，則收縮壓在80mmHg以上；頸動脈波動可觸及，收縮壓在60mmHg以上。

92中心靜脈壓監(jiān)測

1、CVP與血容量、靜脈張力和右心功能有關(guān).2、正常值為5～10mH2O3、反映右心前負(fù)荷（血容量）93適應(yīng)證

1.嚴(yán)重創(chuàng)傷、各類休克及急性循環(huán)功能衰竭等危重病人。2.各類大、中手術(shù)，尤其是心血管、顱腦和腹部的大手術(shù)。3.需長期輸液或接受完全胃腸外營養(yǎng)治療的病人。4.

需接受大量、快速輸血補液的病人。94肺動脈漂浮導(dǎo)管監(jiān)測

心功能監(jiān)測方法。測定參數(shù)包括:

CVP、肺動脈壓（PAP）、肺毛細(xì)血管契壓（PCWP）、心排出量（CO）及計算出各種反映心功能指標(biāo)的參數(shù)

95呼吸功能監(jiān)測96