膽道疾病詳解

膽道疾病1/20/20251膽道系統(tǒng)的解剖1.肝內(nèi)膽管毛細膽管→肝段、葉膽管→左、右肝管2.肝外膽管：肝總管→膽總管及膽囊3.膽囊及膽囊三角膽囊分頸、體、底部膽囊三角：由膽囊管、肝總管、肝臟組成1/20/202521/20/202531/20/20254膽汁的生成、分泌和代謝分泌:肝細胞組成：水 97％ 膽汁酸鹽、膽固醇、卵磷脂代謝：微膠粒(Micelle)1/20/20255（一）肝細胞：每天分泌800～1000ml（二）膽囊：膽汁的濃縮和貯存膽汁的排出膽囊的分泌功能（三）膽管：膽管內(nèi)壓2.94kPa(30mmHg)1/20/20256膽固醇飽和曲線1/20/20257膽道系統(tǒng)的生理功能運輸調(diào)節(jié)1/20/20258膽管的生理功能運輸調(diào)節(jié)(Oddi括約肌,30cmH2O)分泌(杯狀細胞)1/20/20259膽囊膽管的生理功能運輸

儲存、濃縮和排泄(800ml)分泌(20ml/day)1/20/202510特殊檢查1/20/202511B超(一)診斷膽系結石：膽囊內(nèi)>95%肝外膽管70%左右肝內(nèi)膽管>60%(二)鑒別診斷：診斷阻塞性黃疸>90%(三)診斷其他膽道疾病(四)術中B超：引導穿刺、取石1/20/202512X線檢查(一)腹部平片：10-15%膽囊結石(二)口服膽囊造影：碘普酸→腸吸收→膽汁排泄→膽囊濃縮(三)靜脈膽管造影造影劑→靜脈經(jīng)肝→膽汁排泄→膽管1/20/202513CT為無創(chuàng)檢查1/20/202514MRCP可三維顯示膽道內(nèi)情況1/20/202515經(jīng)皮肝穿刺膽道造影術PTCD診斷：用于肝內(nèi)膽管擴張時，了解肝內(nèi)外膽道情況。注意并發(fā)癥：出血、膽漏。治療：PTCD可解除膽道梗阻，可置入內(nèi)支架，治療膽管狹窄。1/20/202516ERCP自下而上了解膽道及胰管情況治療：1.Oddi括約肌切開取石，治療狹窄和膽道殘余結石。2.經(jīng)鼻行膽管內(nèi)引流，治療膽管炎和胰腺炎。并發(fā)癥：急性胰腺炎、急性膽管炎1/20/202517MRA1/20/202518纖維膽道鏡檢查術中術后直接進行檢查、取石、活檢1/20/202519術中、術后直接膽管造影術術中：經(jīng)膽囊管插管行膽總管造影經(jīng)T管行膽道造影術后：經(jīng)T管行膽道造影1/20/202520急性膽囊炎膽石癥歷史悠久——1975年6月8日，我國考古工作者在湖北省江陵縣鳳凰山168號古墓中，發(fā)現(xiàn)一具男性尸體，解剖發(fā)現(xiàn)其膽囊內(nèi)有膽石270顆。這具古尸距今已有2151年歷史，是目前世界上發(fā)現(xiàn)最早的膽石癥尸檢病例。膽石癥久盛不衰——現(xiàn)實生活中大約有10％的成年人患有膽石癥，在中年婦女，膽石癥的發(fā)病率可達15％，老年人中發(fā)病率甚至可高達20%。1/20/202521病因（一）代謝改變

1.膽固醇過飽和：膽汁內(nèi)膽鹽、卵磷脂、膽固醇濃度改變、膽固醇過飽和時析出結晶。2．膽紅素增高癥：（二）膽囊排空障礙胃大部切除術后、迷走神經(jīng)切除術后等。1/20/202522

形成結石的因素：

(1)長期高脂肪、高熱量膳食使體內(nèi)膽固醇增加或肝臟合成膽固醇增多，造成膽汁中膽固醇過飽和。

(2)某些腸道疾病由于喪失了膽鹽，也使膽固醇處于相對過飽和狀態(tài)。

(3)膽道感染，膽囊壁發(fā)炎，其收縮功能減退。

(4)由于妊娠引起的膽汁淤滯，神經(jīng)系統(tǒng)平衡失調(diào)，也可引起膽囊結石。

(5)長期禁食、靜脈內(nèi)營養(yǎng)，可導致膽囊內(nèi)膽汁淤滯，結石形成。

(6)胃大部分切除或迷走神經(jīng)干切斷術后，也可使膽囊排空延遲，利于膽石的形成。1/20/202523膽石分類（按成份）：

①膽固醇結石：膽汁中所含的膽固醇過多，溶解不掉而逐漸沉積。單發(fā)者居多，質(zhì)地堅硬、呈圓形或橢圓形，結石內(nèi)約含膽固醇98%，外觀呈淡黃色或灰黃色，表面光滑。X線平片不顯影。

②膽色素結石：形狀不定，質(zhì)軟易碎，剖面無核心或分層，稱“東方型結石”。結石由膽色素、鈣鹽、細菌、蟲卵等組成。結石的大小不等，小的像泥沙，大的有黃豆大小，外表為黑色或棕紅色，數(shù)目較多，體積較小，常常隨膽汁的排放流動，成為膽總管結石。

③混合性結石：不論是膽色素結石或膽固醇結石，在結石形成后，又可以在原來的結石外面，再有膽固醇或膽色素、鈣鹽的沉積，從而形成膽色素膽固醇混合性膽石。X線平片?？娠@影。1/20/202524膽石分類（按部位）：

①膽囊結石：多為膽固醇和混合性結石。

②總膽管結石：多為膽紅素結石。

③肝內(nèi)膽管結石：多為膽紅素結石。1/20/202525病因膽囊管梗阻致病菌侵入創(chuàng)傷和化學刺激(非結石性膽囊炎)1/20/202526粘膜水腫漿液滲出病理全層水腫漿液滲出壞疽穿孔1/20/202527病理（一）急性膽囊炎膽囊管梗阻↓內(nèi)壓升高↓粘膜層充血水腫→急性單純性膽囊炎↓波及全層，漿膜膿性滲出→化膿性膽囊炎↓血循障礙，組織壞疽→壞疽性膽囊炎↓膽囊穿孔→彌漫性腹膜炎1/20/202528右上腹痛和反射痛惡心嘔吐寒戰(zhàn)發(fā)熱黃疸臨床表現(xiàn)癥狀誘因1/20/202529局部壓痛、肌緊張Murphy征陽性右上腹包塊肝區(qū)叩擊痛體征1/20/202530影像學表現(xiàn)膽囊有結石膽囊壁增厚膽囊增大或萎縮1/20/202531B超：一般直徑0.3cm的結石即可顯示出來，即使是0.1cm的結石也可以見到光點，其準確率可達95%左右。口服膽囊造影的結石陽性率相對較低。膽囊內(nèi)結石的超聲圖像典型表現(xiàn)如下：

①膽囊內(nèi)出現(xiàn)形態(tài)穩(wěn)定的強回聲光團，常顯示新月狀、半月狀或圓球形

②結石后緣有聲影

③當翻動身體時，結石隨體位向膽囊低位方向移動1/20/202532關于X線平片臨床上尿路結石常為混合性結石，顯影率較高(可達95%)。而膽囊結石大部分為膽固醇結石，少部分為膽色素結石，因其含鈣鹽量較少，故在普通平片中顯示率不高(10%～20%)。在腹部平片上能顯示的少量膽囊含鈣結石，表現(xiàn)為小點狀、星狀、環(huán)狀、分層環(huán)狀的圓形或不規(guī)則陰影。結石常伴有慢性膽囊炎，如膽囊壁有鈣性沉淀附著在上面，膽囊壁鈣化，平片上則可見到有與膽囊形狀相似的陰影，一般叫做“瓷樣膽囊”。1/20/202533膽囊結石。平片示膽囊區(qū)三個陽性結石，形態(tài)稍有不同，周圍鈣化，各有較致密的核心。1/20/202534膽囊結石。B超示膽囊內(nèi)強回聲光團，后方有聲影。1/20/202535膽囊結石。CT平掃示分層結石，核心密度更高。1/20/202536病史癥狀與體征影像學檢查診斷1/20/202537治療有癥狀膽石癥無癥狀膽石癥1/20/202538每年約有2%的病例可出現(xiàn)癥狀.在這些病例中,雖然有嚴重的并發(fā)癥的潛在危險,但他們大多數(shù)都認為忍受痛苦,花錢并冒手術的危險去切除一個從來就沒有臨床表現(xiàn)的器官是不值得的.無癥狀膽結石繼續(xù)觀察擇期切除1/20/202539黃志強院士認為對于下列情況的無癥狀膽囊結石，建議手術:1、糖尿病病人的膽囊結石；2、膽囊無功能；3、大的膽囊結石(大于2cm)；4、瓷性膽囊；5、上腹部手術時發(fā)現(xiàn)的膽囊結石；6、上腹部臟器的疾病伴發(fā)膽囊結石者，擇期手術時，可同時切除膽囊。

1/20/202540合并糖尿病者，因為合并糖尿病的膽囊結石病一旦發(fā)生膽囊結石的并發(fā)癥，其死亡率比無糖尿病者高５倍，而擇期手術病例結果則與非糖尿病者無差異；膽囊結石越大，合并膽囊癌的相對危險性越大，特別是結石直徑＞３cm者，為了防癌最好將膽囊切除；膽囊壁鈣化或瓷膽囊，這類患者約50％合并膽囊癌，應早期切除膽囊；合并膽囊的良性增生性病變，如膽囊息肉、膽囊腺瘤、膽囊壁不規(guī)則增厚，這些疾病與結石并存，將增加膽囊癌的發(fā)生率。1/20/202541有癥狀膽石癥膽絞痛的發(fā)作很不規(guī)則,其無痛間歇期可為數(shù)日或數(shù)月.雖然癥狀的嚴重性和發(fā)病頻率通常不會增加,但也不會完全消失.有癥狀的患者發(fā)生并發(fā)癥的危險性增加,應行膽囊切除術.

1/20/202542切除膽囊(剖腹、LC)

手術時機術前準備膽囊造瘺治療原則1/20/202543經(jīng)右肋下或正中切口行膽囊切除術是標準的開放性術式.擇期摘除膽囊是很安全的,其死亡率僅為0.1%~0.5%.膽囊切除術不會引起營養(yǎng)不良,術后也不用限制飲食.腹腔鏡下膽囊切除術已成為有癥狀膽石癥治療的另一選擇.大約5%行腹腔鏡下膽囊切除術的病例因膽囊解剖不清或出現(xiàn)并發(fā)癥而轉為開放手術.1/20/202544拒絕手術或不適于手術的患者

膽結石有時可在口服膽酸數(shù)月后在體內(nèi)溶解,結石應未鈣化,口服膽囊造影證實膽囊功能正常等是溶石的必要條件.熊去氧膽酸每日19mg/kg能減少膽汁內(nèi)膽固醇的分泌量,使膽汁中膽固醇飽和度下降,可使30%~40%的患者的富含膽固醇的結石漸漸溶解.停藥后膽結石復發(fā)很常見.1/20/202545慢性膽囊炎膽絞痛急性膽囊炎70％有膽囊結石病史1/20/202546不典型厭油膩噯氣右上腹隱痛不適肩背部放射痛癥狀1/20/202547不典型右上腹輕壓痛肝區(qū)輕微叩擊痛體征1/20/202548病史癥狀與體征影像學檢查診斷1/20/202549手術切除膽囊

癥狀明顯影響正常生活膽囊壁增厚年齡>60歲治療1/20/202550膽管結石、腫瘤炎性狹窄、蛔蟲急性梗阻性化膿性膽管炎病因膽管結石化膿性感染大腸桿菌、變形桿菌、產(chǎn)氣桿菌綠膿桿菌1/20/202551近段膽管擴張管壁充血水腫管腔內(nèi)膿性膽汁膽管內(nèi)壓↑病理膽管梗阻1/20/202552膽管內(nèi)壓>20cmH2O細菌、毒素血循環(huán)膽管內(nèi)壓>30cmH2O膿性膽汁細菌肝竇1/20/202553有膽道病史起病急癥狀及特點Charcot三聯(lián)癥腹痛寒戰(zhàn)高熱黃疸1/20/202554病情發(fā)展迅猛體溫40℃HR>120/min脈壓差↓微循環(huán)障礙血WBC↑↑↑休克1/20/202555劍突下、右上腹深壓痛肝區(qū)叩痛右上腹觸及腫大膽囊可有右上腹肌緊張體征1/20/202556腹肌松弛、痛覺反應差機體應激反應遲緩就診時即可出現(xiàn)休克老年病人AOSC特點少數(shù)無膽道病史體溫正?；蚵浴共矿w征不典型1/20/202557積極手術治療

ES+鼻膽管引流治療原則挽救病人生命為目的 二期徹底手術積極術前準備1/20/202558原發(fā)性膽管結石1/20/202559病因

膽道感染和膽汁淤滯:基本因素（一）寄生蟲感染：1．致膽道感染2．蟲卵、蟲體殘骸成為結石核心（二）膽道感染：膽道感染→大腸桿菌繁殖結合膽紅素↓↓產(chǎn)生β-葡萄糖脫酸酶膽色素結石←游離膽紅素+鈣（三）膽汁淤滯：1/20/202560病理

原發(fā)性膽管結石↙↘急性膽管炎化膿性膽管炎↙↘膽管潰瘍敗血癥、中毒性休克↙↘↓膽道出血膽管狹窄肝硬化1/20/202561臨床表現(xiàn)及診斷(一)癥狀：Charcot三聯(lián)征：腹痛、發(fā)熱、黃疸。急性梗阻性化膿性膽管炎：Charcot三聯(lián)征＋休克、精神癥狀肝內(nèi)膽管結石癥狀：高熱、肝區(qū)和胸背部持續(xù)脹痛、黃疸。1/20/202562（二）體征：劍突下右上腹深壓痛，可及腫大膽囊（三）輔助檢查：1．肝功：梗阻性黃疸：總膽紅素↑1′膽紅素↑尿膽紅素陽性2．B超：肝內(nèi)外膽管擴張，可見結石3．CT：4．PTC或ERCP：肝內(nèi)膽管不顯影、狹窄、擴張1/20/202563治療（一）急性發(fā)作期的治療原則1．手術原則：解除膽道梗阻，減壓引流膽汁2．其他：內(nèi)窺鏡鼻膽管引流術（ENBD）

或PTCD（1）術前準備：大劑量廣譜抗菌素、激素、維生素（2）手術：簡單有效，以切開減壓、引流膽汁為目的。1/20/202564（二）擇期手術的治療原則1．手術治療(1)盡可能取盡結石(2)解除膽管梗阻狹窄(3)保證術后膽管引流通暢(1)膽管切開取石，T管引流，包括高位膽管切開成型、取石。(2)內(nèi)引流術：膽管空腸Roux-Y吻合(3)肝葉部分切除術注意：可行術中膽道鏡檢或術中膽道造影，或用膽道探查、手法檢查等1/20/2025652．溶石療法：通過T管灌注溶石藥物3．機械取石方法：通過T管瘺道置入膽道鏡取石4．中西醫(yī)結合治療：1/20/202566Charcot三聯(lián)征肝外膽管結石臨床表現(xiàn)1/20/202567胃竇十二指腸炎、潰瘍腎絞痛腸絞痛阻黃：與惡性腫瘤鑒別鑒別診斷1/20/202568治療原則取盡結石

通暢引流內(nèi)鏡開腹手術膽道造影膽道鏡1/20/202569肝內(nèi)膽管結石左右肝管結合部以上左外葉、肝右后葉多見1/20/202570臨床表現(xiàn)間隙期肝區(qū)、胸背部不適脹痛發(fā)作期脹痛＋發(fā)熱雙側肝管阻塞合并感染AOSC1/20/202571手術治療原則取盡結石

施行內(nèi)引流:膽腸Roux-Y膽道造影膽道鏡切除肝內(nèi)感染灶1/20/202572膽管癌高位膽管癌肝總管、膽囊管膽總管匯合部癌膽總管壺腹部癌膽總管癌1/20/202573病因慢性膽管炎、膽石癥膽管乳頭狀瘤先天性膽總管囊腫1/20/202574>40歲、男:女3:2上腹部不適進行性黃疸臨床表現(xiàn)1/20/202575病史癥狀與體征影像學檢查診斷1/20/202576手術治療原則根治性切除姑息性切除＋內(nèi)支架姑息性手術ENBD內(nèi)支架(內(nèi)鏡、剖腹)膽腸吻合1/20/202577膽囊癌

（carcinomaofgallbladder)1/20/202578膽囊癌Nevin分期Ⅰ期：黏膜內(nèi)原位癌Ⅱ期：侵犯黏膜和肌層Ⅲ期：侵犯膽囊壁全層Ⅳ期：侵犯膽囊壁全層，并有周圍淋巴結轉移Ⅴ期：侵及肝和（或）其他臟器1/20/202579肝外膽道癌的25%。膽囊切除的0.54~1.77%。膽道疾病的0.4~3.8%。女性多見70%~80%合并膽囊結石膽囊腺瘤樣息肉有惡變傾向膽囊腺肌樣增生、黃色肉芽腫性膽囊炎、瓷化膽囊等可發(fā)生癌