高血壓糖尿病患者健康管理培訓課件

主要內容1高血壓糖尿病患者健康管理1/20/2025第三版修訂說明高血壓患者健康管理：1.在服務內容“篩查”部分增加高血壓患者高危人群的界定指標。2.細化血壓控制滿意標準。3.完善“管理人群血壓控制率”指標定義。增加最近一次隨訪血壓達標說明。4.刪除“高血壓患者健康管理率”指標。

2高血壓糖尿病患者健康管理1/20/2025第三版修訂說明2型糖尿病患者健康管理：1.完善“管理人群血糖控制率”指標定義。增加最近一次隨訪空腹血糖達標說明。2.刪除“糖尿病患者健康管理率”指標。

3高血壓糖尿病患者健康管理1/20/2025高血壓患者健康管理服務規(guī)范解讀4高血壓糖尿病患者健康管理1/20/2025一、服務對象轄區(qū)內35歲及以上常住居民中原發(fā)性高血壓患者。轄區(qū)內常住居民原發(fā)性5高血壓糖尿病患者健康管理1/20/2025二、服務內容（一）篩查1.對轄區(qū)內35歲及以上常住居民，每年為其免費測量一次血壓（非同日三次測量）。（更廣）收集問題：1、新規(guī)范中“對轄區(qū)內35歲及以上常住居民···”請問是否對首次測量正常的人也要非同日測三次？”2.“對轄區(qū)內35歲及以上常住居民，每年為其免費測量一次血壓（非同日三次測量），這項工作有無相應的記錄表？”6高血壓糖尿病患者健康管理1/20/20252.對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預約其復查，非同日3次測量血壓均高于正常，可初步診斷為高血壓。建議轉診到有條件的上級醫(yī)院確診并取得治療方案，2周內隨訪轉診結果，對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉診。7高血壓糖尿病患者健康管理1/20/2025如有以下六項指標中的任一項高危因素，建議每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務人員的生活方式指導：（1）血壓高值（收縮壓130～139mmHg和/或舒張壓85～89mmHg）；（2）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖：超重：28kg/m2>BMI≥24kg/m2

；肥胖：BMI≥28kg/m2腰圍：男≥90cm（2.7尺），女≥85cm（2.6尺）為腹型肥胖（3）高血壓家族史（一、二級親屬）；（4）長期膳食高鹽；（5）長期過量飲酒（每日飲白酒≥100ml）；（6）年齡≥55歲。新增內容8高血壓糖尿病患者健康管理1/20/2025篩查超重或肥胖：超重：28kg/m2>BMI≥24kg/m2

；肥胖：BMI≥28kg/m29高血壓糖尿病患者健康管理1/20/2025篩查腹型肥胖腰圍：男≥90cm（2.7尺）

女≥85cm（2.6尺）10高血壓糖尿病患者健康管理1/20/2025測量血壓的方法11高血壓糖尿病患者健康管理1/20/2025測量血壓的工具1.水銀柱式2.氣壓表式3.電子血壓計12高血壓糖尿病患者健康管理1/20/2025血壓測量標準方法測量工具汞柱式或上臂式電子血壓計正確姿勢取坐位，右肘部、血壓計和心臟置于同一水平袖帶位置氣囊應包裹80%的上臂，袖帶下緣在肘彎上2.5cm聽診器位置聽頭置于肘窩肱動脈處，勿將聽頭壓在袖帶下面聽診聲音變化柯氏音第I時相和第V時相作為收縮壓和舒張壓的值?？率弦舨幌д撸缘贗V時相（變音）的讀數(shù)定為舒張壓。13高血壓糖尿病患者健康管理1/20/2025血壓測量注意事項安靜休息5分鐘，30分鐘內禁止吸煙、飲茶和咖啡，同時排空膀胱。第一次就診應測量雙臂血壓?？焖俪錃?，以恒定速率緩慢放氣，每秒水銀柱下降約2mmHg。重復測量應相隔2分鐘。如兩次測量的讀數(shù)相差>5mmHg，應測第三次。血壓讀數(shù)？14高血壓糖尿病患者健康管理1/20/20252010年《中國高血壓防治指南》

未服抗高血壓藥情況下，收縮壓水平大于等于140mmHg和／或舒張壓水平大于等于90mmHg。高血壓診斷標準

在去除可能引起血壓升高的因素后預約其復查，非同日3次測量血壓均高于正常，可初步診斷為高血壓。15高血壓糖尿病患者健康管理1/20/2025診斷步驟初步診斷為高血壓后，建議轉診到有條件的上級醫(yī)院確診并取得治療方案；2周內隨訪轉診結果已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理；可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉診。收集的問題：1.“鄉(xiāng)村醫(yī)生、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心可否有高血壓、糖尿病的診斷資質？”2.“65歲以上老年人首診高血壓的標準是否是150/90mmHg？”16高血壓糖尿病患者健康管理1/20/2025在診斷高血壓和確定治療方案之前，必須用標準的測量方法進行測量。至少經過三次不同日血壓測量，每次測量三次，取其平均值，并經一定時期的觀察，達到診斷標準，方可診斷。曾確診為高血壓，現(xiàn)服用降壓藥，血壓值雖正常，仍為高血壓。排除繼發(fā)性高血壓。診斷高血壓時注意事項17高血壓糖尿病患者健康管理1/20/2025以下幾種情況應警惕繼發(fā)性高血壓的可能：發(fā)病年齡小于30歲；高血壓程度嚴重（達3級以上）；血壓升高伴肢體肌無力或麻痹，常呈周期性發(fā)作，或伴自發(fā)性低血鉀；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史；陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等；下肢血壓明顯低于上肢，雙側上肢血壓相差20mmHg以上、股動脈等搏動減弱或不能觸及；降壓效果差，不易控制。排除繼發(fā)性高血壓18高血壓糖尿病患者健康管理1/20/2025高血壓治療目標目標血壓：普通高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下；糖尿病、腎病患者血壓降至140/90mmHg以下；≥65歲高血壓患者的收縮壓降至150/90mmHg以下；如能耐受，所有患者的血壓還可進一步降低。高血壓治療主要目標是血壓達標，以便最大限度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率；在治療高血壓的同時，干預患者檢查出來的所有危險因素，并適當處理病人同時存在的各種臨床情況。19高血壓糖尿病患者健康管理1/20/2025隨訪評估原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪。隨訪內容測量血壓。詢問癥狀。測量體重、心率，計算體質指數(shù)（BMI）。詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。了解患者服藥情況。

20高血壓糖尿病患者健康管理1/20/2025隨訪評估處理后緊急轉診收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識改變；劇烈頭痛；頭暈、惡心嘔吐；視力模糊、眼痛；心悸、胸悶、喘憋不能平臥；處于妊娠期或哺乳期；存在不能處理的其他疾病。

對于緊急轉診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）應在2周內主動隨訪轉診情況。21高血壓糖尿病患者健康管理1/20/2025分類干預分類情況處理原則血壓控制滿意；無藥物不良反應；無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重。預約下一次隨訪時間。第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意；出現(xiàn)藥物不良反應的患者。增加現(xiàn)用藥物劑量；更換或增加不同類的降壓藥物；2周內隨訪。連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意；藥物不良反應難以控制；出現(xiàn)新的并發(fā)癥；原有并發(fā)癥加重的患者。轉診到上級醫(yī)院；2周內隨訪。22高血壓糖尿病患者健康管理1/20/2025健康體檢每年進行1次較全面的健康檢查；與隨訪相結合；內容：體溫、脈搏、呼吸、血壓；身高、體重、腰圍；皮膚、淺表淋巴結；心臟、肺部、腹部；口腔、視力、聽力和運動功能等進行判斷。23高血壓糖尿病患者健康管理1/20/2025績效考核中存在問題···1.慢病患者年度體檢缺失，尤其是65歲以下存在較多不真實體檢情況2.現(xiàn)存主要問題未填寫等體檢表空漏項3.未確診納入管理4村醫(yī)工作質控缺失或不到位24高血壓糖尿病患者健康管理1/20/2025服務要求由醫(yī)生負責健康管理。主動聯(lián)系未接受隨訪的患者，保證管理的連續(xù)性。隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。通過社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。發(fā)揮中醫(yī)藥的特色和作用，積極應用中醫(yī)藥方法開展管理。加強宣傳，使更多的患者和居民愿意接受服務。每次提供服務后及時將相關信息記入患者的健康檔案。有條件的地區(qū)，參考《中國高血壓防治指南》進行管理。25高血壓糖尿病患者健康管理1/20/2025工作指標高血壓患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進行高血壓患者健康管理的人數(shù)/年內已管理的高血壓患者人數(shù)×100％。管理人群血壓控制率=年內最近一次隨訪血壓達標人數(shù)/年內已管理的高血壓患者人數(shù)×100％。

最近一次隨訪血壓指的是按照規(guī)范要求最近一次隨訪的血壓，若失訪則判斷為未達標。26高血壓糖尿病患者健康管理1/20/2025指標解讀高血壓患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進行高血壓患者管理的人數(shù)/年內管理高血壓患者人數(shù)×100％。高血壓患者規(guī)范管理率27高血壓糖尿病患者健康管理1/20/2025指標解讀管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達標人數(shù)/年內已管理的高血壓人數(shù)×100％。管理人群血壓控制率分子“血壓達標”的標準：血壓控制是指收縮壓＜140mmHg和舒張壓＜90mmHg（65歲及以上患者收縮壓＜150mmHg和舒張壓＜90mmHg）28高血壓糖尿病患者健康管理1/20/2025%我國高血壓患者知曉率、治療率和控制率（%）中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況調查（2015年）29高血壓糖尿病患者健康管理1/20/20252016年度省級績效考核展示與說明30高血壓糖尿病患者健康管理1/20/2025省級考核中存在問題（1）現(xiàn)場抽查基層機構中慢病患者健康管理率未達2016年四川省工作目標，個別機構健康管理率極低。部分機構高血壓篩查機制未建立，未按規(guī)范要求開展門診35歲以上常住居民首診測血壓工作。（2）部分抽查機構規(guī)范管理率低，主要表現(xiàn)為管理年度內未做常規(guī)體檢，體檢表現(xiàn)存主要問題未填寫、健康評價不完整、危險因素干預不正確，隨訪頻次未達到國家規(guī)范要求，分類干預不準確。31高血壓糖尿病患者健康管理1/20/2025（3）現(xiàn)場抽查檔案中存在不真實檔案。主要體現(xiàn)在在管患者否認患病，健康體檢時間、隨訪內容與現(xiàn)場核實明顯不符。（4）抽查機構入戶實測血壓、血糖控制率未達標。現(xiàn)場入戶走訪中發(fā)現(xiàn)較多慢性病患者未不規(guī)律服藥或不服藥，高血壓糖尿病常識知曉率低，健康意識淡薄，地方健康教育宣傳仍顯不足。32高血壓糖尿病患者健康管理1/20/2025國考操作表展示33高血壓糖尿病患者健康管理1/20/202534高血壓糖尿病患者健康管理1/20/202535高血壓糖尿病患者健康管理1/20/202536高血壓糖尿病患者健康管理1/20/202537高血壓糖尿病患者健康管理1/20/202538高血壓糖尿病患者健康管理1/20/202539高血壓糖尿病患者健康管理1/20/202540高血壓糖尿病患者健康管理1/20/20252型糖尿病患者健康管理服務規(guī)范41高血壓糖尿病患者健康管理1/20/2025規(guī)范解讀服務對象：轄區(qū)內35歲及以上常住居民中2型糖尿病患者。42高血壓糖尿病患者健康管理1/20/2025規(guī)范解讀43高血壓糖尿病患者健康管理1/20/2025規(guī)范解讀（一）篩查對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務人員的健康指導。44高血壓糖尿病患者健康管理1/20/2025高危人群：

年齡≥40歲體重質量指數(shù)（BMI）≥24／kg／M2者男性腰圍〉90CM女性〉85CM有糖尿病家族史者以往有IGT或IFG者有高密度脂蛋白膽固醇降低和/或高甘油三酯血癥者有高血壓和/或心腦血管病變者嚴重精神病和抑郁癥45高血壓糖尿病患者健康管理1/20/2025規(guī)范解讀（二）隨訪評估對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費空腹血糖檢測，至少進行4次面對面隨訪。2015年新增：血糖控制不滿意的患者，增加2次隨訪。46高血壓糖尿病患者健康管理1/20/2025規(guī)范解讀對于緊急轉診者，應在2周內主動隨訪轉診情況。47高血壓糖尿病患者健康管理1/20/2025規(guī)范解讀若不需要緊急轉診，48高血壓糖尿病患者健康管理1/20/2025規(guī)范解讀（三）分類干預預約進行下一次隨訪。49高血壓糖尿病患者健康管理1/20/2025規(guī)范解讀2、對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或藥物不良反應的患者。結合其服藥依從情況進行指導，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周內隨訪。50高血壓糖尿病患者健康管理1/20/2025規(guī)范解讀3、對連續(xù)兩次