《了解術(shù)后譫妄》課件

譫妄概述譫妄概述

蘇醒期譫妄的臨床表現(xiàn)患者在清醒期經(jīng)歷精神愰惚、定向力障礙、意識(shí)冷淡或嗜睡或發(fā)生精神躁動(dòng)、肢體無(wú)意識(shí)動(dòng)作、床上翻滾不合作，甚至做出有害的行為〔拔除管道等〕?；顒?dòng)增多型—易喚醒、多語(yǔ)、運(yùn)動(dòng)增多、或刻板動(dòng)作或反響敏捷、甚至出現(xiàn)攻擊行為。活動(dòng)減少型—臉面無(wú)表情、說(shuō)話緩慢、運(yùn)動(dòng)緩慢、反響遲鈍、精神萎靡，此型表現(xiàn)常被無(wú)視。病因和病理生理病因和病理生理譫妄是一種潛在的、可逆性的神經(jīng)元功能失調(diào)，其造成的氧化應(yīng)激紊亂狀態(tài)會(huì)對(duì)大腦結(jié)構(gòu)薄弱部位造成損害。這種特定的神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)功能會(huì)“選擇性的攻擊〞大腦，從而導(dǎo)致精神活動(dòng)或腦功能的障礙。如果損害持續(xù)下去，那么脆弱的腦結(jié)構(gòu)也成為所謂“漸進(jìn)攻擊〞功能失調(diào)在一個(gè)環(huán)節(jié)。在譫妄發(fā)生時(shí)海馬神經(jīng)元最早受到影響，其次是皮層下、腦干、灰質(zhì)，小腦的神經(jīng)元。病因和病理生理病因和病理生理病因和病理生理病因和病理生理高齡〔＞75歲〕是獨(dú)立的危險(xiǎn)因素精神異?！踩缫钟舭Y〕人格異常營(yíng)養(yǎng)不良、維生素B1缺乏帕金森氏病服抗膽堿能藥物用抗生素類藥物〔如甲硝唑〕脫水癡呆長(zhǎng)期服苯二氮卓類藥酗酒或戒斷創(chuàng)傷性腦損傷〔腦震動(dòng)、硬膜下血腫〕服抗驚厥藥低氧癥〔呼吸原因、麻醉藥殘留〕低碳酸血癥疼痛、氣管導(dǎo)管或?qū)蚬艽碳じ杏X(jué)缺失或感覺(jué)過(guò)敏電解質(zhì)異?！惭?lt;3.0或>6.0mmol/L，血鈉<120或>150mmol/L)血糖<60mg/dl~>300mg/dl、白蛋白≤4.0g/dl肌松藥殘留急性尿潴留譫妄的診斷與鑒別診斷譫妄的診斷需要符合：1〕意識(shí)障礙(對(duì)環(huán)境認(rèn)識(shí)清晰度降低)，伴隨注意力集中困難、注意持續(xù)或轉(zhuǎn)移能力減退；2〕認(rèn)知功能改變(包括記憶力減退、定向力障礙、語(yǔ)言障礙)，或存在知覺(jué)障礙和癡呆綜合癥；3〕病情在短期內(nèi)〔通常幾小時(shí)到幾日〕起伏變化大，可以在一天之中迅速嚴(yán)重惡化。另外，譫妄還可以出現(xiàn)睡眠障礙〔包括睡眠覺(jué)醒周期的改變〕、精神運(yùn)動(dòng)性變化，以及神經(jīng)行為異常等病癥。酒精戒斷綜合征--譫妄老年癡呆和譫妄的鑒別老年癡呆和譫妄的鑒別往往有一定難度，因?yàn)橥砥诘睦夏臧V呆也可有意識(shí)障礙、激越和精神病性病癥，不過(guò)，認(rèn)知功能障礙一般要先于譫妄發(fā)生。譫妄可以在老年癡呆表現(xiàn)的根底上出現(xiàn)，也可能以“癡呆病癥加重〞的形式出現(xiàn)，一般在老年癡呆患者中，其譫妄的發(fā)生率約23%~89%。首先要識(shí)別發(fā)生譫妄的可能原因?qū)σ恍┪＜盎颊呱那闆r，如低氧血癥、嚴(yán)重高碳酸血癥、低血鉀、低血糖、顱內(nèi)壓增高等情況，應(yīng)及時(shí)作出診斷和處理排除疼痛原因非藥物治療：去除常見(jiàn)誘因(如尿潴留、導(dǎo)管刺激等)藥物治療：首先是鎮(zhèn)靜，控制精神狀態(tài)，對(duì)全麻蘇醒期躁動(dòng)可用30~50mg丙泊酚靜注，可反復(fù)屢次給藥，能有效地控制患者興奮，如果效果欠佳，可復(fù)合0.05~0.1mg芬太尼，或用咪唑安定0.01~0.02mg·kg-1復(fù)合芬太尼0.05~0.1mg靜注如仍不能控制精神病癥，可用神經(jīng)安定劑，如氟哌啶醇3~5mg靜注，多能迅速控制，可反復(fù)給藥。主要問(wèn)題是該藥有可能引起致死性室性心律失常或Q-T延長(zhǎng)和尖端扭轉(zhuǎn)型室速，要衡量其風(fēng)險(xiǎn)—療效比苯二氮卓類藥—?jiǎng)诶髋丝梢鸷粑种坪瓦^(guò)度鎮(zhèn)靜，同時(shí)有逆轉(zhuǎn)興奮作用，但可用于長(zhǎng)期服鎮(zhèn)靜藥和嗜酒戒斷病癥誘發(fā)的譫妄，以及合并帕金森癥的患者右旋美托咪啶0.05~0.4μg·kg-1·h-1持續(xù)靜注，可控制譫妄的病癥，右旋美托咪定是特異性沖動(dòng)α2腎上腺素能受體，能減少阿片類藥用量，抗膽堿能反響減輕，有潛在的神經(jīng)保護(hù)作用，通過(guò)沖動(dòng)突觸前膜α2受體，抑制交感神經(jīng)活性，從而引起血壓下降和心率減慢。靜注右旋美托咪啶的劑量及速度過(guò)快可致心動(dòng)過(guò)緩、血壓下降。一般是1μg·kg-1需在30min內(nèi)持續(xù)靜注較平安監(jiān)測(cè)生命體征，出入液體量控制及吸氧治療脫水，心臟衰竭和電解質(zhì)紊亂保持吸痰準(zhǔn)備措施避免在同一個(gè)時(shí)間使用多個(gè)藥物，可能的話暫停不必要的藥物需要的話補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)治療常見(jiàn)的感染：泌尿系統(tǒng)、呼吸道、軟組織的感染治療重度貧血（輸血），低氧，低血壓評(píng)估和治療尿潴留及糞便嵌塞的情況治療尿失禁、安排定時(shí)如廁預(yù)測(cè)和防止突如其來(lái)地疼痛并識(shí)別和管理疼痛的來(lái)源如果可能的話，避免擾亂患者的睡眠如果患者感到環(huán)境危險(xiǎn)，建議專人陪護(hù)盡可能避免身體約束把病人安排在護(hù)士工作站的旁邊避免把病人安排在另一個(gè)譫妄患者的邊上指導(dǎo)醫(yī)院工作人員與譫妄患者適當(dāng)?shù)販贤ú⒏深A(yù)可能的話，鼓勵(lì)家人探訪其他輔助治療和物理治療協(xié)助進(jìn)食減少環(huán)境的嘈雜（尤其是在夜間）給予充足光線輔助改善感知功能，如提供眼鏡和助聽(tīng)器從家中給患者帶一些熟悉的物體每天至少三次予以對(duì)時(shí)間，地