缺血性心肌病的治療進(jìn)展

缺血性心肌病的治療進(jìn)展缺血性心肌?。╥schemiccardiomyophathy,ICM）是指由冠狀動(dòng)脈多支或彌漫病變引起心肌缺血壞死、廣泛纖維化，另外還摻雜有心肌頓抑和冬眠心肌，導(dǎo)致彌漫性心臟擴(kuò)大，形成與原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病類似的臨床綜合征。近年來，隨著生活水平以及介入診療技術(shù)的不斷提高，ACS患者的存活率明顯提高，從而使得ICM患者較前明顯增加，且呈年輕化趨勢。目前，ICM已成為心力衰竭的最常見病因，生存預(yù)后差。事實(shí)上，在臨床工作中，ICM的診斷難度并不高，因此不容易出現(xiàn)漏診或者是誤診的情況。通過下面的內(nèi)容，筆者將對(duì)ICM的治療進(jìn)展做一個(gè)簡要的梳理。

1.藥物治療

據(jù)統(tǒng)計(jì)，心衰的生存率每10年遞增12%，這絕大部分應(yīng)該歸功于治療理念的轉(zhuǎn)變，即由糾正短期血流動(dòng)力學(xué)轉(zhuǎn)為拮抗RAAS系統(tǒng)以及異常激活的交感神經(jīng)系統(tǒng)，延緩心室重構(gòu)。當(dāng)前首個(gè)血管緊張素Ⅱ受體和腦啡肽酶雙重抑制劑（angiotensinⅡreceptor-neprilysininhibitor,ARNI）（沙庫巴曲纈沙坦鈉片，諾欣妥?）已在國內(nèi)上市，可在阻斷鈉尿肽降解的同時(shí)抑制RAAS系統(tǒng)和心室重構(gòu)，其在臨床試驗(yàn)中的療效超過標(biāo)準(zhǔn)治療藥物（依那普利），降低了心衰患者的心血管死亡、全因死亡和再住院率。

2.血運(yùn)重建

2.1.評(píng)估存活心肌

幾項(xiàng)臨床試驗(yàn)已經(jīng)表明，在有較多存活心肌的ICM患者中，與單純藥物治療相比，合理血運(yùn)重建可以改善生存率和左室功能。目前能夠評(píng)價(jià)存活心肌的無創(chuàng)影像學(xué)檢查方法包括，SPECT或者PET、負(fù)荷超聲心動(dòng)圖、多排螺旋ＣＴ和心臟磁共振(cardiacmagneticresonanceimaging,CMR)。其中,CMR能夠以超高的圖像清晰度描繪心臟的三維解剖形態(tài)，準(zhǔn)確判斷血液流動(dòng)、擴(kuò)散、灌注、組織供氧及局部溫度改變等方面的功能學(xué)信息，結(jié)合心肌應(yīng)變技術(shù)評(píng)估心肌運(yùn)動(dòng)力學(xué)特性，進(jìn)而識(shí)別存活心肌的位置和范圍，因而得到越來越廣泛的應(yīng)用與研究。

2.2.選擇進(jìn)行血運(yùn)重建的“靶血管”

冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)(fractionalflowreserve,FFR)可以準(zhǔn)確判斷每一狹窄處的血流動(dòng)力學(xué)及功能學(xué)意義，判斷狹窄冠脈與支配心肌區(qū)域缺血的關(guān)系，指導(dǎo)臨床介入治療策略，避免在不必要的部位植入支架。ICM患者的冠脈病變復(fù)雜，彌漫、串聯(lián)及多支病變多見，借助FFR可以針對(duì)彌漫串聯(lián)病變中壓力最大的陷落點(diǎn)進(jìn)行干預(yù)，找出多支病變中的“罪犯血管”，避免多根多處冠脈植入支架。

運(yùn)用FFR結(jié)合IVUS或者OCT提供的冠脈病變解剖結(jié)構(gòu)信息，有助于為ICM的復(fù)雜高危冠脈病變制定相應(yīng)的治療方案，明確是否進(jìn)行冠脈血運(yùn)重建。FFR的檢測需要使用腺苷或ATP等藥物誘發(fā)微循環(huán)最大程度擴(kuò)張,由于藥物的副作用限制了部分患者FFR的應(yīng)用,同時(shí)也增加了操作步驟延長了手術(shù)時(shí)間。一些非藥物依賴性功能學(xué)指標(biāo)因與FFR有很好的相關(guān)性而用于臨床，包括：靜息跨狹窄壓力比值(Pd/Pa)、造影劑誘導(dǎo)的Pd/Pa比值(contrastmediuminducedPd/Paratio,CMR)、瞬時(shí)無波形比值(instantaneouswave-freeRatio,iFR)。

3.心肌再生治療

目前用于缺血性心臟病治療的細(xì)胞主要包括胚胎干細(xì)胞、誘導(dǎo)的多潛能干細(xì)胞、骨髓源干細(xì)胞/祖細(xì)胞（如間充質(zhì)干細(xì)胞、內(nèi)皮祖細(xì)胞、單個(gè)核細(xì)胞以及以細(xì)胞抗原標(biāo)記命名的細(xì)胞，如CD34+細(xì)胞、CD133+細(xì)胞等）和心臟干細(xì)胞等。但最新的研究發(fā)現(xiàn)心臟干細(xì)胞因其具有組織特異性和專一性，在用于心肌再生治療中更具優(yōu)勢。目前對(duì)心臟干細(xì)胞的研究仍處于起步階段，存在著一些問題：①移植細(xì)胞存活率低②移植細(xì)胞增殖和分化的能力在體內(nèi)是否能長期維持，目前尚未明確；③目前使用的移植方法主要有兩種，一是經(jīng)冠狀動(dòng)脈內(nèi)輸入，二是直視下心肌內(nèi)注射，但兩者都有著較大的缺陷，臨床應(yīng)用局限，仍需尋求一種簡便、安全、有效的移植方法。

4.增強(qiáng)型體外反搏治療

增強(qiáng)型體外反搏(enhancedexternalcounterpulsation，EECP)作為一種安全、有效的無創(chuàng)性機(jī)械輔助循環(huán)的非藥物治療手段，在冠心病和心力衰竭患者的治療中取得了顯著的效果，美國FDA于2002年正式批準(zhǔn)EECP用于心力衰竭患者的治療。埃及學(xué)者AmrA.Abdelwahab研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于ICM患者，標(biāo)準(zhǔn)藥物治療加EECP治療組與單純藥物治療組相比，明顯改善了心絞痛及心衰癥狀。

5.心臟體外沖擊波治療

體外沖擊波也稱為體外震波(extracorporealshockwave)，是一種廣為醫(yī)學(xué)界所熟知的物理治療措施，其治療心肌缺血的主要物理機(jī)制是通過空穴效應(yīng)，使原本溶解在血液中的氣體，在沖擊波聲場的作用下，變成非穩(wěn)態(tài)的微小氣泡，并且發(fā)生震蕩、破潰，在聲場聚焦的局部釋放能量，促進(jìn)血管內(nèi)皮生長因子(vascularendothelialgrowthfactor，VEGF)的表達(dá)，并調(diào)節(jié)局部血管內(nèi)皮細(xì)胞的mRNA表達(dá)，誘導(dǎo)并促進(jìn)治療區(qū)域的血管新生，增加局部的微循環(huán)供血，從而達(dá)到緩解心絞痛、改善心臟功能的治療作用。在缺血性心肌病的動(dòng)物模型和幾項(xiàng)臨床試驗(yàn)中，均發(fā)現(xiàn)CSWT治療可以提高LVEF及NYHA心功能分級(jí)。

6.心臟康復(fù)治療

已經(jīng)有充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，心臟康復(fù)治療（CardiacRehabilitation）可降低慢性心力衰竭(CHF)患者的病死率，減少反復(fù)住院次數(shù)，改善患者運(yùn)動(dòng)耐力及生活質(zhì)量，并合理控制醫(yī)療成本。在更多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，進(jìn)一步推廣規(guī)范的的心臟康復(fù)治療，并與我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)如針灸、太極以及現(xiàn)代先進(jìn)科技，如智能設(shè)備、家庭健康管理系統(tǒng)等相結(jié)合將是未來發(fā)展的趨勢。

7.心臟再同步化治療

心臟再同步化治療（cardiacresynchronizationtherapy,CRT）在國際及國內(nèi)心衰指南中均有一定的推薦地位，但I(xiàn)CM患者受心肌瘢痕和存活心肌的面積大小和部位影響，所以CRT對(duì)左心室功能改善受限，既往心肌梗死患者無應(yīng)答率更高。應(yīng)該通過優(yōu)化入選標(biāo)準(zhǔn)、盡量避開瘢痕心肌區(qū)域、運(yùn)用左室四級(jí)導(dǎo)線和生理性起搏模式（如左室多位點(diǎn)起搏、心內(nèi)膜下起搏、希氏束起搏、房間隔起搏）來提高ＣＲＴ的應(yīng)答率。

8.終末期外科治療

ICM晚期存活心肌的數(shù)量少，盡管采用各種治療措施仍不足以維持基礎(chǔ)活動(dòng)時(shí)的心功能，心臟移植成為ICM終末期心衰的最終救治手段。目前大型醫(yī)療中心的心臟移植手術(shù)的成功率可達(dá)90%以上，1年的存活率則為75%左右。此外，心室輔助裝置（Impella、HeartMate與Jarvik2000等）作為終末治療策略之一，其在國外已正式上市使用，植入患者數(shù)量接近心臟移植，1年的存活率也接近心臟移植，但其長期療效不如心臟移植，因而通常作為過