中國(guó)慢性心力衰竭診斷治療指南-課件幻燈

中國(guó)慢性心力衰竭診斷治療指南

2007訾強(qiáng)心衰——是一種復(fù)雜的臨床癥狀群，為各種心臟病的嚴(yán)重階段，其發(fā)病率高，5年存活率與惡性腫瘤相仿心衰的死亡原因

－泵衰竭（59%）－心律失常（13%）－猝死（13%）基本機(jī)制心肌重構(gòu)心肌細(xì)胞凋亡心肌細(xì)胞肥大細(xì)胞外基質(zhì)過(guò)度纖維化機(jī)制（RAAS）交感神經(jīng)系統(tǒng)

心肌重構(gòu)

初始心肌損傷（心梗、心肌病、炎癥）

多種內(nèi)源性的神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子激活

進(jìn)展CHF的治療在20世紀(jì)90年代以來(lái)已有了非常值得注意的轉(zhuǎn)變：從短期血流動(dòng)力學(xué)/藥理學(xué)措施轉(zhuǎn)為長(zhǎng)期的、修復(fù)性的策略.2001年（ACC/AHA）、（ESC）和2002年中國(guó)的心衰指南都確立了以神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑為基礎(chǔ)的治療原則

推薦類(lèi)別

Ⅰ類(lèi)——已證實(shí)有效

Ⅱ類(lèi)

——Ⅱa類(lèi)指有關(guān)證據(jù)和（或）觀點(diǎn)傾向于有效

——Ⅱb類(lèi)指有關(guān)證據(jù)和（或）觀點(diǎn)尚不能充分說(shuō)明有效Ⅲ類(lèi)——已證實(shí)或一致認(rèn)為某診療措施無(wú)用和無(wú)效，在有些病例中可能有害，不推薦使用。

證據(jù)水平

A級(jí)——證據(jù)來(lái)自多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)或多項(xiàng)薈萃分析B級(jí)——證據(jù)來(lái)自單項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)或非隨機(jī)研究C級(jí)——證據(jù)來(lái)自專(zhuān)家共識(shí)和（或）證據(jù)來(lái)自小型研究。

心功能分級(jí)

階段A

（前心衰階段

）

——包括心衰的高危人群，但目前尚無(wú)心臟的結(jié)構(gòu)或功能異常，也無(wú)心衰的癥狀和（或）體征

——包括高血壓病、冠心病、糖尿病，肥胖、代謝綜合征，應(yīng)用心臟毒性藥物的病史、酗酒史、風(fēng)濕熱史,心肌病家族史

心功能分級(jí)階段A的治療

——控制危險(xiǎn)因素和積極治療高危人群原發(fā)病

——積極治療高血壓、調(diào)脂，運(yùn)動(dòng)，戒煙限酒，控制代謝綜合征

心功能分級(jí)階段B（前臨床心衰階段

)——從無(wú)心衰的癥狀和（或）體征，發(fā)展成結(jié)構(gòu)性心臟病

——相當(dāng)于無(wú)癥狀性心衰，或NYHAⅠ級(jí)

心功能分級(jí)階段B的治療

包括所有階段A的措施。

ACEI、β-blocker可應(yīng)用于LVEF低下的患者，不論有無(wú)MI(Ⅰ類(lèi)，A級(jí))。

MI后伴L(zhǎng)VEF低，不能耐受ACEI時(shí)，可應(yīng)用ARB(Ⅰ類(lèi)，B級(jí))。

心功能分級(jí)心功能分級(jí)階段B其他治療

——心臟再同步化治療（CRT）的推薦尚無(wú)證據(jù)。

——不需應(yīng)用地高辛（Ⅲ類(lèi)，C級(jí)）

——不用心肌營(yíng)養(yǎng)藥（Ⅲ類(lèi)，C級(jí)）。

——有負(fù)性肌力作用的鈣拮抗劑CCB有害（Ⅲ類(lèi)，C級(jí)）

心功能分級(jí)階段C（臨床心衰階段）

——這一階段包括NYHAⅡ、Ⅲ級(jí)和部分Ⅳ級(jí)心功能患者。

心功能分級(jí)階段C的治療

——包括所有階段A的措施

——利尿劑（Ⅰ類(lèi)，A級(jí)）

——ACEI（Ⅰ類(lèi)，A級(jí)）

——β-blocker（Ⅰ類(lèi)，A級(jí)）

——為改善癥狀可加用地高辛（Ⅱa類(lèi)，A級(jí)）

——醛固酮受體拮抗劑（Ⅰ類(lèi)，B級(jí)）

——ARB（Ⅰ類(lèi)或Ⅱa類(lèi)，A級(jí)）

——硝酸酯類(lèi)（Ⅱb類(lèi)，C級(jí)）

——CRT（Ⅰ類(lèi)，A級(jí)）

——ICD（Ⅰ類(lèi)，A級(jí)）可選擇合適病例應(yīng)用

心功能分級(jí)階段D(難治性終末期心衰

)——患者有進(jìn)行性結(jié)構(gòu)性心臟病，雖經(jīng)積極的內(nèi)科治療，休息時(shí)仍有癥狀，且需要特殊預(yù)，平均生存時(shí)間僅3.4個(gè)月

臨床狀況評(píng)估

心臟病性質(zhì)及程度判斷

病史及體格檢查

2DE及多普勒超聲

核素心室造影及心肌灌注顯像

X線胸片

心電圖

冠狀動(dòng)脈造影

臨床狀況評(píng)估心功能不全的程度判斷

NYHA心功能分級(jí)

6分鐘步行試驗(yàn)

臨床狀況評(píng)估NYHA心功能分級(jí)：

臨床狀況評(píng)估6分鐘步行試驗(yàn)：輕度心衰

——＞450m

中度心衰——

150～450m

重度心衰

——＜150m如6分鐘步行距離＜300m,提示預(yù)后不良

6分鐘步行試驗(yàn)臨床狀況評(píng)估液體潴留及其嚴(yán)重程度判斷

——體重增加

——頸靜脈充盈的程度、肝頸靜脈回流征

——肺部啰音，肝臟腫大

——下肢和骶部水腫、腹部移動(dòng)性濁音

臨床狀況評(píng)估其他生理功能評(píng)價(jià)

有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查

血漿腦鈉肽(BNP)測(cè)定

心臟不同步

心衰的一般治療去除誘因

——感染

——電解質(zhì)紊亂

——酸堿失衡

——貧血

——腎功能損害

心衰的一般治療監(jiān)測(cè)體重

——如在3天內(nèi)體重突然增加2kg以上，考慮鈉、水潴留(隱性水腫)

心衰的一般治療限鈉

——輕度心衰2～3g/d——中，重度心衰＜2g/d——鹽代用品慎用

心衰的一般治療限水

——液體攝入量應(yīng)＜2L／d

營(yíng)養(yǎng)和飲食

——嚴(yán)重心衰伴明顯消瘦（心臟惡病質(zhì)）者，應(yīng)給予營(yíng)養(yǎng)支持戒煙

心衰的一般治療休息和適度運(yùn)動(dòng)

心理和精神治療

心衰的一般治療避免使用下列藥物

－非甾體類(lèi)抗炎藥和COX－2抑制劑－

皮質(zhì)激素

－Ⅰ類(lèi)抗心律失常藥

－大多數(shù)CCB

－“心肌營(yíng)養(yǎng)”藥，這類(lèi)藥物包括輔酶Q10、牛磺酸、抗氧化劑、激素(生長(zhǎng)激素、甲狀腺素)等

心衰的一般治療氧氣治療

－用于治療急性心衰

－對(duì)CHF并無(wú)應(yīng)用指征(Ⅲ類(lèi)，A級(jí))

－無(wú)肺水腫的心衰患者，給氧可導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)惡化，但對(duì)心衰伴夜間睡眠呼吸障礙者，夜間給氧可減少低氧血癥的發(fā)生

利尿劑利尿劑作用于遠(yuǎn)曲腎小管的噻嗪類(lèi)增加尿鈉排泄的分?jǐn)?shù)僅為鈉濾過(guò)負(fù)荷的5%～10%，并減少游離水的清除，且在腎功能中度損害（肌酐清除率＜30ml/min)時(shí)就失效。利尿劑首選襻利尿劑：呋塞米托拉塞米呋塞米的劑量與效應(yīng)呈線性關(guān)系，故劑量不受限制。

利尿劑不良反應(yīng)電解質(zhì)丟失

神經(jīng)內(nèi)分泌的激活

低血壓和氮質(zhì)血癥

利尿劑缺鈉性低鈉血癥

——發(fā)生于大量利尿后，屬容量減少性低鈉血癥，患者可有體位性低血壓，尿少而比重高，治療應(yīng)予補(bǔ)充鈉鹽稀釋性低鈉血癥

——見(jiàn)于心衰進(jìn)行性惡化者，水潴留多于鈉潴留，故稱(chēng)高容量性低鈉血癥，尿少而比重低，治療應(yīng)嚴(yán)格限水，并按利尿劑抵抗處理。

利尿劑利尿劑是惟一能充分控制心衰患者液體潴留的藥物，是標(biāo)準(zhǔn)治療中必不可少的組成部分

利尿劑所有心衰患者有液體潴留的證據(jù)或原先有過(guò)液體潴留者，均應(yīng)給予利尿劑（Ⅰ類(lèi)，A級(jí)）。階段B患者因從無(wú)液體潴留，不需應(yīng)用利尿劑

NYHAⅠ級(jí)

利尿劑利尿劑必需最早應(yīng)用。因利尿劑緩解癥狀最迅速,數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)即可發(fā)揮作用,而ACEI、

受體阻滯劑需數(shù)周或數(shù)月。利尿劑應(yīng)與ACEI和β-blocker（Ⅰ類(lèi)，C級(jí)）。

利尿劑利尿劑通常從小劑量開(kāi)始（氫氯噻嗪25mg/d，呋塞米20mg/d，或托拉塞米10mg/d）逐漸加量。氫氯噻嗪100mg/d已達(dá)最大效應(yīng)呋塞米劑量不受限制（Ⅰ類(lèi)，B級(jí)）

利尿劑每日體重的變化（每日減輕0.5～1.0kg

）是最可靠的檢測(cè)利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量的指標(biāo)（Ⅰ類(lèi)，C級(jí)）

利尿劑ACEI首選

基石

ACEIACEI

ACEI醫(yī)師和患者都應(yīng)了解和堅(jiān)信以下事實(shí)：

——應(yīng)用ACEI的主要目的是減少死亡和住院，癥狀改善往往出現(xiàn)于治療后數(shù)周至數(shù)月

——ACEI治療早期可能出現(xiàn)一些不良反應(yīng)，但一般不會(huì)影響長(zhǎng)期應(yīng)用

ACEI禁忌證

曾有血管性水腫導(dǎo)致的喉頭水腫

無(wú)尿性腎功能衰竭

妊娠婦女

ACEI慎用

①雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄②血肌酐

＞265.2μmol/L(3mg/dl)

高鉀血癥（＞5.5mmol/L）

有癥狀性低血壓（收縮壓＜90mmHg)

左室流出道梗阻的患者，如主動(dòng)脈瓣狹窄，梗阻性肥厚型心肌病。

ACEI不良反應(yīng)

－低血壓

－腎功能惡化－高血鉀

－咳嗽

與緩激肽積聚有關(guān)

－血管性水腫

與AngⅡ抑制有關(guān)ACEI全部CHF患者必須應(yīng)用ACEI

－階段B無(wú)癥性心衰（NYHAⅠ級(jí)

）－LVEF＜40%～45%者－除非有禁忌證或不能耐受

ACEI需終身應(yīng)用

ACEIACEI與利尿劑合用，一般不需補(bǔ)充鉀鹽

ACEI與β－blocker合用有協(xié)同作用從極小劑量開(kāi)始，每隔1～2周劑量加倍。滴定到目標(biāo)劑量即可長(zhǎng)期維持應(yīng)用

起始劑量

目標(biāo)劑量

卡托普利（開(kāi)搏通）6.25mg,tid

50mg,tid

依那普利（怡那林）2.5mg,bid

10～20mg,bid

福辛普利（蒙諾）5～10mg/d

40mg/d

苯那普利（絡(luò)汀欣）

2.5mg/d5～10mg，bid

培哚普利（雅施達(dá)）

2mg/d

4～8mg/d

西拉普利（一平蘇）0.5mg/d1～2.5mg/d雷米普利

2.5mg/d5mg，bid喹那普利5mg，bid20mg，bid賴(lài)諾普利2.5～5mg/d

30～35mg/dACEI起始治療后1～2周內(nèi)應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓、血鉀和腎功能，以后定期復(fù)查。如果肌酐增高＜30%，為預(yù)期反應(yīng)，不需特殊處理，但應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。如果肌酐增高＞30%～50%，為異常反應(yīng)，ACEI應(yīng)減量或停用

ACEI應(yīng)用ACEI不應(yīng)同時(shí)加用鉀鹽，或保鉀利尿劑。并用醛固酮受體拮抗劑時(shí)，ACEI應(yīng)減量，并立即應(yīng)用袢利尿劑。如血鉀＞5.5mmol/L，應(yīng)停用ACEI。β－blocker

β－blocker治療初期對(duì)心功能有明顯抑制，LVEF降低

3個(gè)月時(shí),則改善心功能，LVEF增加

治療4～12個(gè)月，能降低心室肌重和容量、改善心室形狀，提示心肌重構(gòu)延緩或逆轉(zhuǎn)

急性藥理作用

生物學(xué)效應(yīng)

β－blocker循證醫(yī)學(xué)證據(jù)

－已有20個(gè)以上安慰劑對(duì)照隨機(jī)試驗(yàn)，逾2萬(wàn)例CHF患者應(yīng)用β受體阻滯劑

－顯著降低猝死率41%～44%

β－blockerMERIT-HF亞組分析：－在NYHAⅡ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)患者中猝死分別占心衰死因的64%、59%和33%

BEST試驗(yàn)：－黑人未能從β－blocker治療中獲益

β－blocker所有慢性收縮性心衰，NYHAⅡ、Ⅲ級(jí)病情穩(wěn)定患者，以及階段B、無(wú)癥狀性心衰或NYHAⅠ級(jí)的患者(LVEF<40%)，均必需應(yīng)用β受體阻滯劑，且需終身使用，除非有禁忌證或不能耐受

β－blocker

NYHAⅣ級(jí)：－－需待病情穩(wěn)定（4天內(nèi)未靜脈用藥，已無(wú)液體潴留并體重恒定）后，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下由專(zhuān)科醫(yī)師指導(dǎo)應(yīng)用

β－blocker應(yīng)盡早開(kāi)始應(yīng)用β受體阻滯劑，不要等到其他療法無(wú)效時(shí)才用，因患者可能在延遲用藥期間死亡

β－blocker應(yīng)告知患者：

－－癥狀改善常在治療2～3個(gè)月后才出現(xiàn)，即使癥狀不改善，亦能防止疾病的進(jìn)展

－－不良反應(yīng)常發(fā)生在治療早期，但一般不妨礙長(zhǎng)期用藥。

β－blocker應(yīng)在利尿劑和ACEI的基礎(chǔ)上加用β受體阻滯劑。應(yīng)用低或中等劑量ACEI時(shí)即可及早加用β受體阻滯劑，既易于使臨床狀況穩(wěn)定，又能早期發(fā)揮β受體阻滯劑降低猝死的作用和兩藥的協(xié)同作用

β－blocker禁用：－支氣管痙攣性疾?。膭?dòng)過(guò)緩（心率低于60次/分）－Ⅱ度及以上房室阻滯（除非已按起搏器）患者－有明顯液體潴留，需大量利尿者β－blocker起始劑量目標(biāo)劑量

琥珀酸美托洛爾

12.5mg/d

酒石酸美托洛爾

6.25mg.tid

比索洛爾

1.25mg/d

卡維地洛

3.125mg.bid

200mgqd50mgtid

10mgqd25mgbidβ－blocker清晨靜息心率55～60次/分，不按照患者的治療反應(yīng)來(lái)確定劑量

β－blocker注意

－低血壓：一般在首劑或加量的24～48h內(nèi)發(fā)生

－心動(dòng)過(guò)緩和房室阻滯：如心率＜55次/分，或伴有眩暈等癥狀，或出現(xiàn)Ⅱ、Ⅲ度房室阻滯，應(yīng)將β受體阻滯劑減量

β－blocker注意

液體潴留和心衰惡化：－－如在3天內(nèi)體重增加＞2kg，立即加大利尿劑用量。－－如病情惡化，可將β-blocker每2～天

減一次量，2周內(nèi)減完。－－如需靜脈應(yīng)用正性肌力藥，磷酸二酯酶抑制劑較β受體激動(dòng)劑更為合適

地高辛

地高辛以往的認(rèn)識(shí)：長(zhǎng)期以來(lái)，洋地黃對(duì)心衰的治療均歸因于正性肌力作用，即洋地黃通過(guò)抑制衰竭心肌細(xì)胞膜Na+／K+-ATP酶，使細(xì)胞內(nèi)Na+水平升高，促進(jìn)Na+-Ca2+交換，提高細(xì)胞內(nèi)Ca2+水平，從而發(fā)揮正性肌力作用地高辛現(xiàn)在的認(rèn)識(shí):洋地黃并非只是正性肌力藥物，而是通過(guò)降低神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的活性起到一定的治療心衰作用

地高辛應(yīng)用地高辛的主要目的：是改善慢性收縮性心衰的臨床狀況，因而適用于已在應(yīng)用ACEI（或ARB）、β-blocker和利尿劑治療,而仍持續(xù)有癥狀的心衰患者。地高辛惟一被FDA確認(rèn)能有效治療CHF的正性肌力藥，目前應(yīng)用最為廣泛.它是正性肌力藥中惟一的長(zhǎng)期治療不增加死亡率的藥物

地高辛地高辛也適用于伴有快速心室率的AF患者，但加用β-blocker，對(duì)運(yùn)動(dòng)時(shí)心室率增快的控制更為有效

地高辛地高辛沒(méi)有明顯的降低心衰患者死亡率的作用，因而不主張?jiān)缙趹?yīng)用，亦不推薦應(yīng)用于NYHAⅠ級(jí)患者。

地高辛急性心衰并非地高辛的應(yīng)用指征，除非并有快速室率的AF。AMI后患者，特別是有進(jìn)行性心肌缺血者，應(yīng)慎用或不用地高辛。地高辛地高辛地高辛需采用維持量療法:0.25mg/d。70歲以上，腎功能減退者宜用0.125mg一日或隔日一次

2～3h血清濃度達(dá)高峰，4～8h獲最大效應(yīng)，85％由腎臟排出，半衰期為36h，連續(xù)口服相同劑量經(jīng)5個(gè)半衰期（約7天后）血清濃度可達(dá)穩(wěn)態(tài)

地高辛血清濃度與療效無(wú)關(guān)，不需用于監(jiān)測(cè)劑量。根據(jù)目前有限的資料，建議血清地高辛的濃度范圍為0.5～1.0ng/ml。地高辛不良反應(yīng):①心律失常（早搏、折返性心律失常和傳導(dǎo)阻滯）②胃腸道癥狀（厭食、惡心和嘔吐）；③神經(jīng)精神癥狀（視覺(jué)異常、定向力障礙、昏睡及精神錯(cuò)亂）。這些不良反應(yīng)常出現(xiàn)在血清地高辛濃度＞2.0ng/ml時(shí)，但也可見(jiàn)于地高辛水平較低時(shí)

地高辛與傳統(tǒng)觀念相反，地高辛是安全的，耐受性良好。不良反應(yīng)主要見(jiàn)于大劑量時(shí)，但治療心衰并不需要大劑量

醛固酮受體拮抗劑

機(jī)制醛固酮有獨(dú)立于AngⅡ和相加于AngⅡ的對(duì)心肌重構(gòu)的不良作用,特別是對(duì)心肌細(xì)胞外基質(zhì)。人體衰竭心臟中心室醛固酮生成及活化增加，且與心衰嚴(yán)重程度成正比。雖然短期使用ACEI或ARB均可以降低循環(huán)中醛固酮水平，但長(zhǎng)期應(yīng)用時(shí)，循環(huán)醛固酮水平卻不能保持穩(wěn)定、持續(xù)的降低，即出現(xiàn)“醛固酮逃逸現(xiàn)象”。

醛固酮受體拮抗劑適用于:①

NYHAⅢ或Ⅳ級(jí)患者，

②AMI后并發(fā)心衰，且LVEF＜40%

MI后3～7天內(nèi)早期應(yīng)用

醛固酮受體拮抗劑螺內(nèi)酯---起始量10mg/d,最大劑量為20mg/d,亦可隔日依普利酮---國(guó)外推薦起始劑量為25mg/d，加量至50mg/d

主要危險(xiǎn):是高鉀血癥和腎功能異常。

①肌酐:女＜

176.8μmol/L(2.0mg/dl)男＜

221.0μmol/L(2.5mg/dl)

②血鉀＜

5.0mmol/L

醛固酮受體拮抗劑一旦開(kāi)始應(yīng)用，應(yīng)立即加用襻利尿劑，停用鉀鹽，ACEI減量使用大劑量的ACEI，卡托普利應(yīng)≤75mg/d，依那普利≤10mg/d。避免使用非甾體類(lèi)抗炎藥,因?yàn)榭梢砸鹉I功能惡化和高血鉀使用醛固酮受體拮抗劑治療后3天和1周要監(jiān)測(cè)血鉀和腎功能，前3個(gè)月每月監(jiān)測(cè)1次，以后每3個(gè)月1次。如血鉀＞5.5mmol/L,即應(yīng)停用或減量。及時(shí)處理腹瀉及其他可引起脫水的原因。螺內(nèi)酯可出現(xiàn)男性乳房增生癥，為可逆性，停藥后消失

ARB

ARB阻斷AT1過(guò)度興奮導(dǎo)致不良作用：

--如血管收縮

--水鈉潴留

--組織增生

--膠原沉積

--促進(jìn)細(xì)胞壞死和凋亡對(duì)緩激肽的代謝無(wú)影響，故一般不引起咳嗽，但也不能通過(guò)提高血清緩激肽濃度發(fā)揮可能的有利作用。ARB對(duì)于不能耐受ACEI者，可替代ACEI作為一線治療

在開(kāi)始應(yīng)用ARB及改變劑量的1～2周內(nèi)，應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓（包括體位性血壓）、腎功能和血鉀。藥物

起始劑量推薦劑量

坎地沙坦（維爾亞）

4～8mg/d

32mg/d

纈沙坦（代文）

20～40mg/d

160mg，bid

氯沙坦（科素亞）

25～50mg/d

50～100mg/d

厄貝沙坦（安博維）

150mg/d

300mg/d

替米沙坦（美卡素）

40mg/d

80mg/d

奧美沙坦

（傲坦）10～20mg/d

20～40mg/d神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑

聯(lián)合應(yīng)用

ACEI+β-blocker臨床試驗(yàn)已證實(shí)二者有協(xié)同作用，可進(jìn)一步降低CHF患者的死亡率，已是心衰治療的經(jīng)典常規(guī)，應(yīng)盡早合用

ACEI+醛固酮受體拮抗劑

ACEI加醛固酮受體拮抗劑可進(jìn)一步降低CHF患者的死亡率(Ⅰ類(lèi)、B級(jí))

ACEI+ARB

根據(jù)VALIANT試驗(yàn)，不宜聯(lián)合使用這兩類(lèi)藥物。血管擴(kuò)張劑沒(méi)有證據(jù)支持應(yīng)用

－受體阻滯劑治療心衰患者(Ⅲ類(lèi)，B級(jí))。硝酸酯類(lèi)常被合用以緩解心絞痛或呼吸困難的癥狀(Ⅱa類(lèi)，C級(jí))，至于治療心衰，則缺乏證據(jù)。此類(lèi)藥為減少耐藥性，二次給藥，至少間隔10h。

CCB

由于缺乏CCB治療心衰有效的證據(jù)，此類(lèi)藥物不宜應(yīng)用。心衰患者并發(fā)高血壓或心絞痛而需要應(yīng)用CCB時(shí)，可選擇氨氯地平或非洛地平。具有負(fù)性肌力作用的CCB如維拉帕米和地爾硫卓，對(duì)MI后伴L(zhǎng)VEF下降、無(wú)癥狀的心衰患者可能有害，不宜應(yīng)用。正性肌力藥

正性肌力藥抗凝和抗血小板藥物心衰伴CHD或MI后、糖尿病和腦卒中而有二級(jí)預(yù)防適應(yīng)證的患者必須應(yīng)用阿司匹林（Ⅰ類(lèi)，C級(jí)）。其劑量應(yīng)在每天75～150mg之間，劑量低，出現(xiàn)胃腸道癥狀和出血的風(fēng)險(xiǎn)較?。á耦?lèi)，B級(jí)）。

抗凝和抗血小板藥物心衰伴AF的患者應(yīng)長(zhǎng)期應(yīng)用華法林抗凝治療，并調(diào)整劑量使INR在2～3之間（Ⅰ類(lèi)，A級(jí)）。不推薦常規(guī)應(yīng)用抗血小板和抗凝聯(lián)合治療，除非為急性冠脈綜合征患者（Ⅲ類(lèi)，A級(jí)）?？鼓涂寡“逅幬飭渭冃詳U(kuò)張型心肌病患者不需要阿司匹林治療。大劑量的阿司匹林和非甾體類(lèi)抗炎藥都能使病情不穩(wěn)定的心衰患者加重。心臟再同步化治療（CRT）

適應(yīng)證：

----LVEF≤35%，

----竇性節(jié)律，

----LVEDD（左心室舒張末期內(nèi)徑）≥55mm，

----盡管使用了優(yōu)化藥物治療，NHYA仍為Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)

----心臟不同步（QRS波群＞120ms）（Ⅰ類(lèi)，A級(jí)）

ICD適應(yīng)證

①心衰伴低LVEF者，曾有心臟停搏、心室顫動(dòng)。室性心動(dòng)過(guò)速（VT），推薦植入ICD作為二級(jí)預(yù)防以延長(zhǎng)生存(Ⅰ類(lèi)，A級(jí))。②缺血性心臟病患者，MI后至少40天，LVEF≤30%，長(zhǎng)期優(yōu)化藥物治療后NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ級(jí)，推薦植入ICD作為一級(jí)預(yù)防減少心臟性猝死，（Ⅰ類(lèi)，A級(jí)）。

ICD適應(yīng)證

③非缺血性心肌病患者，LVEF≤30%，長(zhǎng)期最佳藥物治療后NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ級(jí)，合理預(yù)期生存期超過(guò)1年且功能良好，推薦植入ICD作為一級(jí)預(yù)防減少心臟性猝死從而降低總死亡率（Ⅰ類(lèi)，B級(jí)）。④對(duì)于NYHAⅢ～Ⅳ級(jí)、LVEF≤35%且QRS＞120ms的癥狀性心衰可植入CRT-D，以改善發(fā)病率和死亡率（Ⅱa，B級(jí)）。難治性終末期心衰

難治性終末期心衰神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的應(yīng)用

——ACEI和β-blocker宜從極小劑量開(kāi)始。——如收縮壓＜80mmHg,則二藥均不宜應(yīng)用

——近期內(nèi)應(yīng)用靜脈注射正性肌力藥者，則不宜用β-blocker難治性終末期心衰難治性終末期心衰機(jī)械和外科治療

----左室輔助裝置可考慮應(yīng)用于內(nèi)科治療無(wú)效、預(yù)期一年存活率＜50%，且不適于心臟移植的患者(Ⅱa類(lèi)，B級(jí))

舒張性心衰機(jī)制由于左室舒張期主動(dòng)松弛能力受損和心肌順應(yīng)性降低，亦即僵硬度增加,導(dǎo)致左室在舒張期的充盈受損,心搏量（即每搏量）減少，左室舒張末期壓增高而發(fā)生的心衰。

診斷

①有典型心衰的癥狀和體征②LVEF正常(＞45%)，左心腔大小正常③超聲心動(dòng)圖有左室舒張功能異常的證據(jù)④超聲心動(dòng)圖檢查無(wú)心瓣膜疾病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制性心肌病

超聲心動(dòng)圖

早期松弛受損型：表現(xiàn)為E峰下降和A峰增高，E＜A

晚期限制型充盈異常：表現(xiàn)為E峰升高，E＞A中期假性正?；溆航缬谝陨隙咧g

治療要點(diǎn)積極控制血壓：

----達(dá)標(biāo)血壓宜低于單純高血壓患者的標(biāo)準(zhǔn)，即＜130/80mmHg（Ⅰ類(lèi)，A級(jí)）控制AF心率和心律：

----慢性AF應(yīng)控制心室率(Ⅰ類(lèi)，C級(jí))；

----AF轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律,可能有益(Ⅱb類(lèi)，C級(jí))。

治療要點(diǎn)應(yīng)用利尿劑：

----可緩解肺淤血和外周水腫，但不宜過(guò)度以免前負(fù)荷過(guò)度降低而致低血壓(Ⅰ類(lèi)，C級(jí))。逆轉(zhuǎn)左室肥厚：

----ACEI、ARB、β-blocker（Ⅱb類(lèi)，C級(jí)）

----維拉帕米有益于肥厚型心肌病。

治療要點(diǎn)地高辛不能增加心肌的松弛性，不推薦應(yīng)用于舒張性心衰(Ⅱb類(lèi)，C級(jí))。如同時(shí)有收縮性心衰，則以治療后者為主

瓣膜性心臟病心衰

二尖瓣狹窄（MS）

二尖瓣狹窄（MS）外科治療的指征

①二尖瓣顯著鈣化、纖維化②重度MS（MVA＜1.0cm2）、重度肺動(dòng)脈高壓（PASP＞60mmHg）二尖瓣脫垂

內(nèi)科治療主要是預(yù)防心內(nèi)膜炎和防止栓塞

二尖瓣關(guān)閉不全（MR）

二尖瓣關(guān)閉不全（MR）主動(dòng)脈瓣狹窄（AS）

主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（AR）

三尖瓣狹窄（TS）

病因幾乎均是風(fēng)濕性，且多伴有左心瓣膜病

內(nèi)科治療：可用利尿劑，但作用有限。外科治療：宜選用生物瓣，而不是機(jī)械瓣，因三尖瓣部位血栓發(fā)生率高。三尖瓣關(guān)閉不全（TR）大多為功能性，繼發(fā)于右室壓力或容量負(fù)荷過(guò)重所引起的瓣環(huán)擴(kuò)大

內(nèi)科治療：可用利尿劑

三尖瓣關(guān)閉不全（TR）心衰并發(fā)心律失常室性心律失常

-blocker用于持續(xù)或非持續(xù)性室性心律失常（Ⅱa類(lèi)，C級(jí)）Ⅰ類(lèi)抗心律失常藥可促發(fā)致命性室性心律失常，增加死亡率，應(yīng)避免使用（Ⅲ類(lèi)，B級(jí)）。

室性心律失常AF

心衰伴AF患者采用復(fù)律及維持竇律治療的價(jià)值尚未明確（Ⅱb類(lèi)，C級(jí)），目前治療的主要目標(biāo)是控制心室率及預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥（Ⅰ類(lèi)，C級(jí)）心衰伴AF，予華法林抗凝治療（Ⅰ類(lèi)，A級(jí)）。AF并發(fā)其他疾病的心衰治療糖尿病

----盡管β-blocker可掩蓋降糖藥所引起的低血糖癥狀，或促發(fā)胰島素抵抗，仍應(yīng)將β-blocker應(yīng)用于糖尿病患者。

----噻唑烷二酮類(lèi)降糖藥物可增加外周水腫，NYHA

Ⅲ～Ⅳ級(jí)心衰患者不建議使用并發(fā)其他疾病的心衰治療腎功能不全

----血Cr＞265.2μmol/L（3mg/dL）,ACEI

禁用

----血Cr＞442.0μmol/L（5mg/dl）時(shí),需要血液過(guò)濾或透析以控制液體潴留

并發(fā)其他疾病的心衰治療肺部疾病

----ACEI引起干咳，由于ACEI相關(guān)的咳嗽不