《“三高”共管規(guī)范診療中國專家共識》解讀修訂版

“三高”共管規(guī)范化診療中國專家共識（2023）解讀REPLY2023年10月14日單位：主講人：目錄DirectoryNO.1“三高”患病率及危害NO.2“三高”共管獲益的臨床證據NO.3“三高”共管的路徑和風險評估NO.4“三高”的干預策略NO.5“三高”的分層管理策略高血壓、糖尿?。ㄒ愿哐菫樘卣鳎┖脱惓以血清膽固醇或甘油三酯（triglyceride，TG）水平升高為主要表現]常統稱為“三高”。“三高”定義“三高”是心血管疾?。–VD）發(fā)生最主要的危險因素，也是可控、可逆轉的代謝性危險因素。目前我國已經有數億人患有高血壓、糖尿病和血脂異常，且多數患者處于“三高”并存狀態(tài)，導致發(fā)生嚴重

心血管事件的風險成倍增高。“三高”共管規(guī)范化診療中國專家共

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《健康中國行動（2019~2030年》首次從國家層面提出推進“三高”共管，推進高血壓、糖尿病、血脂異常的規(guī)范化管理，有望大大提升CVD的整體防控效率。明確提出要推進“三高

”共管，做好血壓、血糖、血脂的規(guī)范化管理［3］，具體計劃是到

2030

年高血壓和糖尿病的規(guī)范管理率均提升至≥70%，治療率和控制率持續(xù)提高，35歲及以上居民年度血脂檢測率≥35%

。健康中國行動厚德

博愛

敬業(yè)

尚廉“三高”患病率及危害Part01logo高血壓和糖尿病是常見的心血管危險因素患病人群基數龐大糖尿?。?/p>

患病率持續(xù)上升，估計目前我國

大陸成人糖尿病患病人數達高血壓：

患病率持續(xù)上升，估計我國

≥18歲成人高血壓患病人數為啊

常見的心血管危險因素包括高血壓、血脂異常、糖尿病、慢性腎臟病等“三高”共管規(guī)范化診療中國專家共

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e1000144(2023?07?24)研究在全國31個省、自治區(qū)、直轄市，共抽取≥18歲及以上人群超過45萬人進行的調查，調查高血壓的最新流行特點。研究顯示:2015我國≥18歲成人高血壓患病率為23.2%

高血壓和糖尿病互為危險因素，均使對方的患病風險增加1.5~2.0倍1我國高血壓和糖尿病并存比例高CONSIDER研究2：

CCMR-3B研究3：59.8%的2型糖尿病患者合并高血壓高血壓和糖尿病互為危險因素，且通常共存1.TatsumiY,etal.Hypertens

Res.2017Sep;40(9):795-806.2.劉軍,等.中華心血管病雜志.2013;41(12):1050-10543.Ji

LN,etal.AmJ

Med.2013

Oct;126(10):925.e11-22.23.4%

59.8%

23.4%的高血壓患者合并糖尿病CONSIDER研究：納入全國46家醫(yī)院的5206例門診高血壓患者進行高血壓患者合并多重心血管病危險因素的現狀調查CCMR-3B研究：橫斷面、多中心觀察研究，納入25,817例糖尿病患者，主要調查2型糖尿病患者血糖、血壓和血脂控制水平，及醫(yī)院類型、醫(yī)師技能、治療模式和患者情況對臨床預后的影響血脂異?；疾÷试?0余年間大幅上升

2002年CHNS9、2010年中國慢性腎病工作組調查網和《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況調查(2015年)》中顯示，中國18歲人群血脂異常的患病率分別為18.6%、34.0%和40.4%?！叭摺惫补芤?guī)范化診療中國專家共

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2018年全國調查結果顯示，我國≥18歲成人血脂異常總患病率為35.6%，相當于10個人中有近4個人患有血脂異常。《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告2020》中的數據顯示，我國血脂異常人口有2億人，高血脂人群約1億人。

65.8%的血脂異常患者合并有高血壓［8］，67.

1%

的糖尿病患者合并有血脂異常。血脂異?；疾÷手袊?/p>

2型糖尿病患者血糖、血壓和血脂研究顯示，29.8%的門診糖尿病患者同時合并有高血壓和血脂異常，然而僅有

5.6%

的患者經治療實現了“三高

”達標［11］。“三高”共管規(guī)范化診療中國專家共

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當“三高”并存時，相互影響、相互加重，產生協同作用，加速動脈粥樣硬化、血管內皮功能異常、刺激炎癥反應以及靶器官損害等，導致發(fā)生心血管事件和死亡的風險成倍增加。

中國糖尿病患者血糖、血壓、血脂研究揭示“三高”人群CVD患病風險、死亡率成倍增加。“三高”并存者，心血管事件發(fā)生率激增至27.6%，升高6倍之多。“三高”并存的危害“三高”共管規(guī)范化診療中國專家共

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e1000144(2023?07?24)KatharinaLechner，etal.EurJPrevCardiol.2020Mar;27(4):394-406JosephA.Vita,etal.Circulation.olume106,Issue2,9July2002;Pages164-166*危險因素包括：高脂血癥，高血壓，糖尿病，肥胖，吸煙等動脈粥樣硬化危險因素及發(fā)生發(fā)展過程傳統因素和新風險因素的累積導致內皮功能障礙和心血管疾病風險增加。內在因素和環(huán)境因素(例如遺傳多態(tài)性、飲食因素、運動等)會影響內皮抵抗風險因子的能力冠狀動脈事件和卒中感染/炎癥高血壓吸煙糖尿病血脂異常衰老高半胱氨酸絕經缺乏體力活動內皮功能障礙減少一氧化氮血管收縮/血小板粘附/激活平滑肌細胞增殖單核細胞粘附t-PA降低：PA-1動脈粥樣硬化病變的形成和進展血栓激活/破裂由于血栓形成和血管痙攣導致血流量減少粘附分子表達單核細胞粘附泡沫細胞形成斑塊炎癥纖維蛋白溶解受損我國高血壓患者2.45億，其中約1.45億為2/3級高血壓59%據《中國心血管健康與疾病報告2020》推算，高血壓患者約2.45億。2020中國CHC高血壓管理現狀調查顯示，高血壓患者中，2級及以上的比例占59%。中國心血管雜志,2021,26(3)209-218張宇清等.中華全科醫(yī)師雜志.2020;19(9):799-804約50%的心血管發(fā)病歸因于高血壓2約20%的心血管疾病死亡歸因于高血壓2收縮壓每增加10mmHg，ASCVD風險增加53%31.JiL,etal.AmJMed.2013Oct;126(10):925.e11-22.；2.HeJetal.Lancet,2009,374(9703):1765?1772.3.WheltonSP,etal.JAMACardiol.2020;5(9):1011-1018.4.中國心血管病預防指南(2017).中華心血管雜志.2018;46(1):10-25.2/3級高血壓患者心血管風險高

且亞洲人群血壓升高對心血管風險的增加更明顯ChobanianAVetal.JAMA.2003;289:2560-2572.心腦血管病治.2019,19(1)1-44血壓每升高20/10mmHg，心血管死亡風險加倍收縮壓每升高10mmHg亞洲人群心腦血管風險增加更明顯疾病發(fā)生風險增加概率(%)心血管死亡風險2018中國高血壓指南糖尿病和心血管疾病共病率極高1.HuDY,etal.EurHeartJ.2006(27);2573-2579.2.HongTianpei,etal.CAPTURE.GW-ICC2020Poster:GW31–e1199.

ChinaHeartSurvey研究納入3513例冠心病患者，調查了其中糖尿病患者患病率。納入時包含1153例已確診和97例新確診糖尿病的患者。其余患者經過OGTT篩查后，新篩查出609例糖尿病患者。結果發(fā)現：冠心病患者中，52.9%的患者合并T2DM。I-IGT，單純性糖耐量受損；IFG，空腹血糖受損；OGTT，口服葡萄糖耐量試驗；T2DM，2型糖尿?。籆VD，心血管疾病Capture研究中國亞組數據顯示中國2型糖尿病患者的心血管疾病患病率為33.9%，其中，ASCVD更高占94.9%，提示中國T2DM患者ASCVD負擔更嚴重。中國數據2CVD33.9%ASCVD94.9%CVD：n=273ASCVD：n=259收集的病例記錄表n=3687入選患者組n=3513未確診冠心病n=26既往未診斷出患有糖尿病，也未進行OGTTn=148急性期住院n=1234(35.1%)非急性期住院n=2279(64.9%)既往已知糖尿病n=420(34.0%)既往已知糖尿病n=733(32.2%)新診斷糖尿病(FPG)n=41(3.3%)新診斷糖尿病(FPG)n=56(2.5%)OGTT數據可用n=215（17.4%）OGTT數據可用n=394（17.3%）糖尿病是心血管疾病的獨立危險因素EmergingRiskFactorsCollaboration.Lancet.2010;375:2215-22.一項包含102項前瞻研究的meta分析顯示：糖尿病是心血管疾病的獨立危險因素，與非糖尿病患者相比，糖尿病患者CVD的發(fā)病和死亡風險均顯著增加。冠心病265052.00(1.83-2.19)64(54–71)冠心病死亡115562.31(2.05–2.60)41(24–54)非致死性心梗147411.82(1.64–2.03)37(19–51)卒中亞型缺血性卒中37992.27(1.95–2.65)1(0–20)出血性卒中11831.56(1.19–2.05)0(0–26)未分類的卒中49731.84(1.59–2.13)33(12–48)其他血管死亡38261.73(1.51–1.98)0(0–26)事件數HR(95%CI)I2(95%CI)124高血壓一旦合并糖尿病，即為心血管風險高危/很高危人群《中國高血壓防治指南》修訂委員會.中國高血壓防治指南2018年修訂版[J].心腦血管病防治,2019,019(001):1-44.RF=危險因素；TOD=靶器官損害；CKD=慢性腎病SBP(mmHg)DBP(mmHg)130~13985~89140~15990~99160~179100~109≥180≥110無低危中危高危1~2個其他RF低危中危中/高危很高?！?個其他RF，TOD，CKD3期，無并發(fā)癥的糖尿病中/高危高危高危很高危臨床并發(fā)癥，CKD≥4期，有并發(fā)癥的糖尿病高危/很高危很高危很高危很高危高血壓合并糖尿病患者心血管死亡風險

是普通人群的7倍，全因死亡風險是普通人群的3.5倍Shao-YuanChuang,JChinMedAssoc.2010May;73(5):234-40.一項研究納入11,058例年齡≥30歲的中國受試者，中位隨訪15年，旨在探討單純高血壓、單純糖尿病以及糖尿病+高血壓患者的CV死亡及全因死亡的風險普通人群單純高血壓單純糖尿病糖尿病+高血壓1.0(參照)未校正危險比心血管(CV)死亡及全因死亡風險與僅單個疾病比較，

高血壓合并糖尿病顯著增加大血管并發(fā)癥發(fā)生率楊育生.糖尿病和高血壓對大血管并發(fā)癥的影響[J].中外醫(yī)療,2010,29(014):107-108.納入2008年3月至2009年10月門診及住院患者97例，其中糖尿病31例，高血壓31例，糖尿病合并高血壓35例，測定患者血壓、血脂、糖化血紅蛋白、空腹血糖及餐后2h血糖，檢測大血管并發(fā)癥的發(fā)生率*P<0.05vs.高血壓組#P<0.05vs.糖尿病組大血管并發(fā)癥發(fā)生率(%)高血壓+糖尿病組動脈粥樣硬化性心血管疾病的風險因素-血脂異常血脂異常包括低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)升高、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)降低等等低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)每增加1mmol/L，冠心病風險增加61%21JiL,etal.AmJMed.2013Oct;126(10):925.e11-22.2.SoneH,etal.JClinEndocrinolMetab.2011Nov;96(11):3448-56.增加1mmol/L約42%的2型糖尿病患者伴有血脂異常1冠心病風險61%

國內一項前瞻性隊列研究觀察

3022名成年居民，基線時

5項危險因素（高血壓、糖尿病、血脂異常、超重/肥胖、吸煙）的檢

出

率分別

為

52.40%、8.

14%、30.91%

、

52.93%和

25.90%［18］。平均隨訪

6.9年后，134名成年人發(fā)生主要心血管事件；有1項、3項和

5項危險因素者發(fā)生主要心血管事件的風險分別是無危險因素者的

2.84

倍、3.71

倍和16.10

倍。

美國一項研究納入當地全部35歲以上無心血管疾病的高血壓患者57573例，6年隨訪期間有5196例患者發(fā)生心血管事件［17］。Cox比例風險回歸模型分析顯示，與單純高血壓患者相比，合并血脂異常、糖尿病和“三高”共存的患者發(fā)生心血管事件的危險比分別為1.21[95%置信區(qū)間（confidenceinterval，CI）為1.10~1.32]、2.07（95%CI為1.86~2.30）和2.20（95%CI為1.89~2.55）“三高”并存的危害“三高”共管規(guī)范化診療中國專家共

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e1000144(2023?07?24)“三高”共管獲益的臨床證據Part02logo改善風險因素，降低心血管疾病發(fā)生和死亡風險1.Eeg-OlofssonK,etal“HbA1creductionandriskofcardiovasculardiseasesintype2diabetes:AnobservationalstudyfromtheSwedishNDR”ADA2012;Abstract415-P.2.BundyJD,etal.JAMACardiol.2017Jul1;2(7):775-781.3.SharrettAR,etal.Circulation.2001;104:1108–1113.4.WingRR,etal.DiabetesCare.2011Jul;34(7):1481-6.5.DuncanMS,etal.JAMA.2019Aug20;322(7):642-650.收縮壓每降低10mmHg，心血管疾病風險降低29%

2HbA1c降低約1%，心血管死亡風險降低45%

1體重減輕5%-<10%，可降低HbA1c0.5%，降低收縮壓5mmHg,改善血脂，顯著改善CVD危險因素4低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)每降低1mmol/L，冠心病風險降低40%

3重度吸煙者戒煙可在5年內降低心血管疾病風險39%5HbA1c：糖化血紅蛋白香港地區(qū)一項回顧性隊列研究納入144271

例無心血管病史的糖尿病患者，評價糖化血紅蛋白（glycated

hemoglobin，HbA1c）、血壓和LDL?C

控制達標［分別為<7.0%、<130/

80

mmHg（

1

mmHg=0.

133kPa）和<2.6mmol/L］對心血管事件發(fā)生率的影響［19］。結果顯示，HbA1c達標、血壓達標、LDL?C

達標及

3項均達標的患者，心血管事件發(fā)生率分別較

3項指標均不達標者降低13%、18%、42%和

55%

（P

均<0.05）。臨床證據

美國一項研究納入2018例無心血管病史的糖尿病患者，平均隨訪10.8年，目的是評估血壓、HbA1c和LDL?C控制達標能否降低心血管事件［20］。結果發(fā)現，心血管事件風險的降低幅度與控制達標的危險因素個數相關：有1、2和3項指標達標的患者，發(fā)生心血管事件的風險分別較3項指標均不達標者降低36%、52%和62%（P均<0.0001）“三高”共管規(guī)范化診療中國專家共

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e1000144(2023?07?24)

真實世界研究顯示，與僅管理1項或

2項危險因素相比，“三高

”共管能更好地預防心血管事件

。

丹麥Steno

糖尿病中心2型糖尿病隨機研究（Steno?2）納入160例伴有微量白蛋白尿的2型糖尿病患者，隨機分入常規(guī)治療組和多種危險因素強化干預組，強化干預措施包括生活方式干預和使用降壓、降脂及降糖藥物進行“三高

”共管［22］。平均隨訪

7.8年后，強化干預組的心血管主要終點事件發(fā)生率較常規(guī)組降低

53%（27%~76%，P=0.008）。

隨機試驗階段結束后，Steno?2

的研究者對患者繼續(xù)進行隨訪

。

總共隨訪

21.2年后［23］，與常規(guī)組相比，強化

干

預

組主

要

終點

事

件

發(fā)生

率降

低45%（23%~

61%，P<0.001），全因死亡率降低

45%（

17%~64%，

P=0.005）。

美國的年齡標化冠心病死亡率自20世紀60年代中期開始呈現下降拐點，1980—2000年下降40%以上，其中治療進展的貢獻約占47%，危險因素控制的貢獻約占44%［24］。英國、芬蘭、荷蘭和新西蘭等國家的同類歸因分析研究也一致顯示，危險因素控制對冠心病死亡率下降的貢獻率約為50%［24］“三高”共管規(guī)范化診療中國專家共

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e1000144(2023?07?24)臨床證據“三高”共管的路徑和風險評估Part03logo

實現“三高”共管的首要步驟，是通過測量血壓、血糖和血脂指標檢測高血壓、糖尿病和血脂異常的患者，并確定是否為“三高”并存。然后，對患者進行總體心血管風險的評估和分層，在此基礎上確立適合患者的血壓、血糖和（或）血脂控制目標值，確定啟動藥物治療的時機，優(yōu)化治療方案和進行綜合管理（左圖）管理路徑篩查“三高”共管規(guī)范化診療中國專家共

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e1000144(2023?07?24)

注：a，在未使用降壓藥物的情況下；b，主要適用于低危的一級預防人群診斷標準注意：以上血脂異常的診斷標準，主要適用于ASCVD低危人群。降脂治療時應把降低LDL-C水平作為首要干預靶點，并根據患者的ASCVD危險分層確定目標值。高血壓診室血壓≥140/90mmHga

(非同日3次測量

，或家庭血壓平均值≥135/85mmHg(每日早、晚測量，連續(xù)測量5~7d

2型糖尿病典型糖尿病癥狀+隨機血糖≥11.1mmol/L

，或空腹血糖≥7.0mmol/L

，或OGTT2h血糖≥11.1mmol/L

，或HbA1c≥

6.5%，無糖尿病典型癥狀者

，須改日復查確認血脂異常符合以下至少1條b

:(1TC≥5.2mmol/L(200mg/dl

）；(2

LDL-C≥3.4mmol/L(130mg/dl

）；(3HDL-C<1.0mmol/L

(40mg/dl

）；(4非HDL-C≥4.1mmol/L(160mg/dl）

；(5

TG≥1.7mmol/L

(150mg/dl

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e1000144(2023?07?24)心血管疾病總體風險的評估及分層“三高”的干預策略Part04logo“三高”共管的控制目標值血壓一般高血壓患者140/90mmHg

,

能耐受可進一步降至130/80mmHg合并糖尿病、心力衰竭，或有蛋白尿的CKD患者130/80mmHg80歲高齡老年人150/90mmHg血糖空腹血糖

mmol/L

4.4~7.0非空腹血糖

mmol/L

<10.0HbA1c（%）<7.0血脂ASCVD危險分層LDL-C

mmol/L非HDL-C

mmol/LTG

mmol/L低危<3.4<4.1<1.7中危/高危<2.6<3.4極高危<1.8*<2.6超高危<1.4*<2.2注：★，且較基線水平降低幅度＞50%。注：CKD，慢性腎臟?。籋bA1c，糖化血紅蛋白；ASCVD，動脈粥樣硬化性心血管??；LDL?C，低密度脂蛋白膽固醇；HDL?C，高密度脂蛋白膽固醇；TG，甘油三酯；*

且較基線水平降低幅度>50%；1

mmHg=0.

133

kPa一?生活方式干預1.合理膳食，建議高血壓患者采用美國的阻止高血壓飲食（DASH）或中國心臟健康飲食；2.減少鈉鹽攝入，每日食鹽不超過5g；3.增加身體運動，減少久坐等靜態(tài)生活方式，每周至少150min中等強度的身體運動；4.控制體重，使體重指數＜24kg/m2，腹圍男性＜90cm，女性＜85cm；5.不吸煙、徹底戒煙、避免被動吸煙；6.不飲酒或限制飲酒；7.減輕精神壓力，保持心理平衡；8.健康睡眠，養(yǎng)成每天7~8h的睡眠習慣。生活方式干預在任何時候對任何“三高”患者都是合理、有效的治療，所有患者都應該采用。主要措施如下：“三高”共管規(guī)范化診療中國專家共

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e1000144(2023?07?24)二、藥物治療——降壓藥降低發(fā)生心腦腎及血管并發(fā)癥和死亡的總危險

。在改善生活方式的基礎上，應根據患者的總體風險水平選擇降壓藥物，實現血壓達標；同時干預可糾正的危險因素、靶器官損害和并存的臨床疾病，降低總體心血管事件和全因死亡的風險［12］。根本目標一線用藥CCBACEI利尿藥ARBβ受體阻滯劑“三高”共管規(guī)范化診療中國專家共

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e1000144(2023?07?24)0102優(yōu)先選擇一日一次的長效降壓藥物，以有效控制

24h

血壓。管理血壓的同時還應兼顧心率，對高血壓

伴持續(xù)性心率增快的患者（靜息心率>80次/min），

應考慮使用

β受體阻滯劑，首選

β1

受體阻滯劑如琥

珀酸美托洛爾緩釋片或比索洛爾［35］。根據患者的血壓水平和心血管風險水平選擇初始單藥或聯合治療

。對血壓≥160/100mmHg、高于目標血壓

20/10mmHg的高?；颊撸騿嗡幹委熚催_標的高血壓患者，應進行聯合降壓治療，包括藥物自由聯合或單片復方制劑（single?pill

combination，SPC），從改善治療依從性

和持續(xù)性的角度可考慮優(yōu)先應用

SPC（圖

5）“三高”共管規(guī)范化診療中國專家共

識（2023

版）專家組

.“三高”共管規(guī)范化診療中

國專家共識（2023

版）［J/OL］.

中華心血管病雜

志（網絡版），2023，6:

e1000144(2023?07?24)二、藥物治療——降壓藥厚德

博愛

敬業(yè)

尚廉降壓藥

對確診的

2型糖尿病患者，在飲食管理和運動治療的同時，

應及時啟動降糖藥物治療［13,

25,

36］。

選擇安全、有效、能使血糖達標并維持達標的降糖藥物“三高”共管規(guī)范化診療中國專家共

識（2023

版）專家組

.“三高”共管規(guī)范化診療中

國專家共識（2023

版）［J/OL］.

中華心血管病雜

志（網絡版），2023，6:

e1000144(2023?07?24)二、藥物治療——降糖藥二甲雙胍是大多數

2型糖尿病患者控制高血糖的一線用藥和藥物聯合中的基本用藥

。超重和肥胖的患者可優(yōu)先考慮能減輕體重的降糖藥物

。ASCVD患者、心血管病高?；颊?、心力衰竭患者和（或）CKD患者，治療方案中應包括能降低心腎風險的

藥

物，如SGLT2i

和（或）GLP?1

RA糖尿病合并

CKD

的患者需強化綜合管理，包括中等強度他汀或聯合其他降脂藥物治療

。

降糖藥物通常首選

SGLT2i和（或）GLP?1

RA

。合并高血

壓和蛋白尿的患者應使用一種

ACEI

或

ARB,

并將

劑量上調至能耐受的最大劑量

。估算腎小球濾過率（estimated

glomerular

filtration

rate，eGFR）≥25

ml·

min?1

·（

1.73

m2

）?1

、有蛋白尿且血鉀正常的2型糖尿病患者，可考慮使用已證實對心腎有益的非甾體類鹽皮質激素受體拮抗劑非奈利酮［37?38］。經足量口服降糖藥物聯合治療后

HbA1c不能達標

的

患者，可

開

始口服

藥

和

注

射

降

糖

藥

（GLP?1RA或胰島素）的聯合治療

。有高血糖癥狀

（如多尿或多飲）、持續(xù)分解代謝證據（如出現無明

顯誘因的體重顯著下降）、HbA1c（>10%）或血糖（>16.7mmol/L）水平很高的患者，應考慮盡早啟動胰島素治療。二、藥物治療——降糖藥厚德

博愛

敬業(yè)

尚廉藥物治療確診2型糖尿病后，提倡健康生活方式，取消一線二甲雙胍的使用聯合生活方式改變依據患者自身疾病特征，按照不同的“治療目標”進行了分別推薦：治療目標一：2型糖尿病合并心腎高風險，以“降低心腎不良事件風險”為目標的人群治療目標二：以“降低/維持血糖和體重”為目標的2型糖尿病人群2022版增加對心血管高危人群的高血糖管理：建議與ASCVD一樣，使用GLP-1RA或SGLT2i2022版將HF單獨列出，建議使用SGLT2i2022版強調CKD的降糖治療，基于最大劑量的ACEi/ARB，優(yōu)先使用SGLT2i，直至透析治療。但血糖控制不佳時，可考慮聯用GLP-1RAa對有HF、CKD、確診CVD或有多種CVD危險因素的患者，使用具有心血管獲益的GLP-1RA或SGLT2i，獨立于二甲雙胍的使用；?強烈推薦患有CVD的患者使用，建議具有CV高風險患者可使用。除此以外，更好的降低絕對風險和因此更少的藥物數量使用在基線高風險患者中較明顯，因此需納入共同決策的過程中。詳情見文章；#GLP-1RA：CVOT研究顯示其在降低確診CVD/患CVD高風險的2型糖尿病患者的MACE、CV死亡、全因死亡、心梗、卒中和腎臟終點事件中具有重要作用。§SGLT2i：心血管疾病/腎臟疾病的相關試驗結果顯示，其在降低確診CVD/患CVD高風險的2型糖尿病患者的MACE、CV死亡、全因死亡、心梗、心衰和腎病風險中具有重要作用。^低劑量噻唑烷二酮具有相似的治療效果但更好的耐受性；*未在中國獲批的產品并未顯示DSMES：糖尿病自我管理的教育和支持；SDOH：影響健康的社會因素；ASCVD：動脈粥樣硬化性心血管疾??；CVOT：心血管結局試驗；CVD：心血管疾??；HF：心力衰竭；CKD：慢性腎臟??；eGFR：估計的腎小球濾過率；ACR：白蛋白/肌酐比；GLP-1RA：胰高糖素樣肽-1受體激動劑；SGLT2i：鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑；HbA1c：糖化血紅蛋白；ACEi：血管緊張素轉換酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體拮抗劑；DPP-4i：二肽基肽酶4抑制劑；CGM：持續(xù)血糖監(jiān)測；CV：心血管；MACE：主要心血管不良事件DaviesMJ,etal.Diabetologia.2022Sep24;1-42.健康生活方式；糖尿病自我管理的教育和支持（DSMES）；影響健康的社會因素（SDOH）目標：降低心腎高風險2型糖尿病患者的風險因素（包括全面心血管風險的管理）a目標：獲得并保持降糖和減重目標ASCVD?在CVOT試驗中有不同定義，但都包括確診CVD（如，心梗、卒中、任何血管重建操作）?？赡馨那闆r有短暫性腦缺血發(fā)作、不穩(wěn)定性心絞痛、截肢、有/無癥狀冠狀動脈疾病高風險因素雖然定義不完全相同，但大部分定義中均包括：年齡≥55歲，合并2種及以上其他危險因素（包括肥胖、高血壓、吸煙、血脂異常及蛋白尿）HF目前或既往出現過心衰癥狀的射血分數降低性心衰或射血分數保留性心衰CKDeGFR<60ml/min/1.73m2或蛋白尿（ACR≥3.0mg/mmol

（30mg/g））.以上指標隨時間變動，因此，對CKD患者需要定期復測識別影響達標的因素：考慮DSMES以增強患者的達標信心考慮技術能力（如,診斷性CGM）以識別治療缺口及安排恰當的治療方案識別并解決影響達標的SDOH如需進一步降低心腎危險或血糖具有CVD獲益的GLP-1RA#具有CVD獲益的SGLT2i§

HbA1c未達標已使用GLP-1RA的患者，可加用具有CVD獲益的SGLT2i；反之亦然使用噻唑烷二酮^優(yōu)選方案具有重要證據可減緩CKD進展的SGLT2i§SGLT2i要求eGFR≥20ml/min/1.73m2，持續(xù)使用透析治療或腎移植當HbA1c未達標，可在已使用SGLT2i基礎上聯合使用GLP-1RA，反之亦然HbA1c未達標制定個體化減重目標全面生活方式建議：藥物營養(yǎng)治療/飲食模式/體育運動嚴格循證依據基礎上體重管理計劃體系考慮藥物減重考慮代謝手術選擇降糖方案：建議使用超強效至強效、具有降糖減重雙重療效的藥物超強效減重藥*：司美格魯肽強效減重藥：度拉糖肽、利拉魯肽中效減重藥：GLP-1RA（除上述外），SGLT2i超強效降糖藥*：司美格魯肽，胰島素聯合口服用藥，聯合注射用藥（GLP-1RA/胰島素）強效降糖藥：GLP-1RA（除上述以外），二甲雙胍，SGLT2i，磺脲類，噻唑烷二酮具有心衰獲益的SGLT2i§獲得并維持減重目標減重藥物療效無減重效果：DPP-4i，二甲雙胍通常強效治療可獲得更好的降糖效果降糖藥療效CKD（ACEi/ARB治療基礎上）HFSGLT2i不耐受或有禁忌證，選擇證實具有CVD獲益的GLP-1RA或和/或中效降糖藥：DPP-4iASCVD/有高風險因素血糖管理：選擇可達標的有效降糖減重方案：二甲雙胍或聯合用藥，以期獲得并保持良好的治療效果充分考慮避免高風險患者低血糖風險“2型糖尿病管理藥物推薦路徑圖”(2022ADA/EASD)中華糖尿病雜志2021年4月第13卷第4期ChinJDiabetesMellitus,April2021,Vol.13,No.4)2型糖尿病患者高血糖治療簡易路徑（CDS2020年）“三高”共管規(guī)范化診療中國專家共

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e1000144(2023?07?24)二、藥物治療——降脂藥血脂異常尤其是

LDL?C升高是導致

ASCVD

發(fā)生、發(fā)展的關鍵因素

。LDL?C是降脂治療的首要干預靶點，非

HDL?C可作為次要干預靶點

。LDL?C

降得越低，維持

LDL?C

低

水平的時間越長，ASCVD

風險下降越顯著

。降膽固醇他汀類、膽固醇吸收抑制劑

、前蛋白轉化酶枯草桿菌蛋白酶/kexin

9型（proprotein

convertase

subtilisin/kexin

type9,

PCSK9）抑制劑及其他降脂藥（膽酸螯合劑、普羅

布考、血脂康、脂必泰等）降

TG

貝特類、煙酸類和高純度

omega?3脂肪酸

他汀類藥物在

ASCVD一級和二級預防中均能顯著降低心血

管事件

。

因此，為了降脂達標，應首選他汀類藥物對于嚴重高

TG血癥患者（TG≥5.7mmol/L），

為降低急性胰腺炎風險，應首先考慮使用主要降低TG

的藥物降脂藥分類厚德

博愛

敬業(yè)

尚廉降脂多管齊下

中國2型糖尿病防治指南(2020年版).中華糖尿病雜志.2021;13(4):315?409堅持治療合理用藥控制血壓管理血糖、血脂戒煙限酒控制體重健康飲食科學運動定期復診并發(fā)癥篩查放松心情積極面對《老年冠心病慢病管理指南》（2023）；《動脈粥樣硬化性缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作合并冠心病診治中國專家共識》（2022）；《高血壓合并冠心病患者血壓管理中國專家共識》（2022）；《穩(wěn)定性冠心病基層診療指南2022》；《穩(wěn)定性冠心病基層合理用藥指南2021》等冠心病《中國慢性腎臟病早期評價與管理指南2023》；<中國慢性腎臟病患者高血壓管理指南2023>；《慢性腎臟病早期篩查、診斷及防治指南2022年版》；CKD《慢性心力衰竭基層合理用藥指南2021》；《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》；《老年人慢性心力衰竭診治中國專家共識2021》心力衰竭其他合并疾病診治，如痛風、非酒精性脂肪肝、睡眠呼吸暫停綜合征等其他綜合治療“三高”共管的分層管理策略Part05logo分層管理

“

三高

”共管需要統籌各方資源，健全政府主導、部門協作、動員社會、全民參與的慢性病綜合防治機制?！叭?/p>

”共管上下級聯動體系的構建需要以下機構和部門的參與

。

因不同區(qū)域的醫(yī)療機構分布情況不同，可根據實際情況調整各機構的等級歸屬、分工和職責［40］。通過互聯網、數字化和信息化等手段促進各級醫(yī)療機構之間的密切協作，共同做好“

三高

”患者的全程管理（圖8）。此外，藥師也可參與“三高

”管理，充分發(fā)揮其提供高質量藥學服務的優(yōu)勢。“三高”共管規(guī)范化診療中國專家共

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