《“三高”共管規(guī)范診療中國專家共識》解讀修訂版

“三高”共管規(guī)范化診療中國專家共識（2023）解讀REPLY2023年10月14日單位：主講人：目錄DirectoryNO.1“三高”患病率及危害NO.2“三高”共管獲益的臨床證據(jù)NO.3“三高”共管的路徑和風(fēng)險評估NO.4“三高”的干預(yù)策略NO.5“三高”的分層管理策略高血壓、糖尿?。ㄒ愿哐菫樘卣鳎┖脱惓以血清膽固醇或甘油三酯（triglyceride，TG）水平升高為主要表現(xiàn)]常統(tǒng)稱為“三高”。“三高”定義“三高”是心血管疾?。–VD）發(fā)生最主要的危險因素，也是可控、可逆轉(zhuǎn)的代謝性危險因素。目前我國已經(jīng)有數(shù)億人患有高血壓、糖尿病和血脂異常，且多數(shù)患者處于“三高”并存狀態(tài)，導(dǎo)致發(fā)生嚴(yán)重

心血管事件的風(fēng)險成倍增高?！叭摺惫补芤?guī)范化診療中國專家共

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《健康中國行動（2019~2030年》首次從國家層面提出推進(jìn)“三高”共管，推進(jìn)高血壓、糖尿病、血脂異常的規(guī)范化管理，有望大大提升CVD的整體防控效率。明確提出要推進(jìn)“三高

”共管，做好血壓、血糖、血脂的規(guī)范化管理［3］，具體計劃是到

2030

年高血壓和糖尿病的規(guī)范管理率均提升至≥70%，治療率和控制率持續(xù)提高，35歲及以上居民年度血脂檢測率≥35%

。健康中國行動厚德

博愛

敬業(yè)

尚廉“三高”患病率及危害Part01logo高血壓和糖尿病是常見的心血管危險因素患病人群基數(shù)龐大糖尿?。?/p>

患病率持續(xù)上升，估計目前我國

大陸成人糖尿病患病人數(shù)達(dá)高血壓：

患病率持續(xù)上升，估計我國

≥18歲成人高血壓患病人數(shù)為啊

常見的心血管危險因素包括高血壓、血脂異常、糖尿病、慢性腎臟病等“三高”共管規(guī)范化診療中國專家共

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e1000144(2023?07?24)研究在全國31個省、自治區(qū)、直轄市，共抽取≥18歲及以上人群超過45萬人進(jìn)行的調(diào)查，調(diào)查高血壓的最新流行特點(diǎn)。研究顯示:2015我國≥18歲成人高血壓患病率為23.2%

高血壓和糖尿病互為危險因素，均使對方的患病風(fēng)險增加1.5~2.0倍1我國高血壓和糖尿病并存比例高CONSIDER研究2：

CCMR-3B研究3：59.8%的2型糖尿病患者合并高血壓高血壓和糖尿病互為危險因素，且通常共存1.TatsumiY,etal.Hypertens

Res.2017Sep;40(9):795-806.2.劉軍,等.中華心血管病雜志.2013;41(12):1050-10543.Ji

LN,etal.AmJ

Med.2013

Oct;126(10):925.e11-22.23.4%

59.8%

23.4%的高血壓患者合并糖尿病CONSIDER研究：納入全國46家醫(yī)院的5206例門診高血壓患者進(jìn)行高血壓患者合并多重心血管病危險因素的現(xiàn)狀調(diào)查CCMR-3B研究：橫斷面、多中心觀察研究，納入25,817例糖尿病患者，主要調(diào)查2型糖尿病患者血糖、血壓和血脂控制水平，及醫(yī)院類型、醫(yī)師技能、治療模式和患者情況對臨床預(yù)后的影響血脂異?；疾÷试?0余年間大幅上升

2002年CHNS9、2010年中國慢性腎病工作組調(diào)查網(wǎng)和《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況調(diào)查(2015年)》中顯示，中國18歲人群血脂異常的患病率分別為18.6%、34.0%和40.4%。“三高”共管規(guī)范化診療中國專家共

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2018年全國調(diào)查結(jié)果顯示，我國≥18歲成人血脂異?？偦疾÷蕿?5.6%，相當(dāng)于10個人中有近4個人患有血脂異常?！吨袊用駹I養(yǎng)與慢性病狀況報告2020》中的數(shù)據(jù)顯示，我國血脂異常人口有2億人，高血脂人群約1億人。

65.8%的血脂異?；颊吆喜⒂懈哐獕海?］，67.

1%

的糖尿病患者合并有血脂異常。血脂異?；疾÷手袊?/p>

2型糖尿病患者血糖、血壓和血脂研究顯示，29.8%的門診糖尿病患者同時合并有高血壓和血脂異常，然而僅有

5.6%

的患者經(jīng)治療實(shí)現(xiàn)了“三高

”達(dá)標(biāo)［11］?！叭摺惫补芤?guī)范化診療中國專家共

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當(dāng)“三高”并存時，相互影響、相互加重，產(chǎn)生協(xié)同作用，加速動脈粥樣硬化、血管內(nèi)皮功能異常、刺激炎癥反應(yīng)以及靶器官損害等，導(dǎo)致發(fā)生心血管事件和死亡的風(fēng)險成倍增加。

中國糖尿病患者血糖、血壓、血脂研究揭示“三高”人群CVD患病風(fēng)險、死亡率成倍增加?！叭摺辈⒋嬲撸难苁录l(fā)生率激增至27.6%，升高6倍之多?！叭摺辈⒋娴奈：Α叭摺惫补芤?guī)范化診療中國專家共

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e1000144(2023?07?24)KatharinaLechner，etal.EurJPrevCardiol.2020Mar;27(4):394-406JosephA.Vita,etal.Circulation.olume106,Issue2,9July2002;Pages164-166*危險因素包括：高脂血癥，高血壓，糖尿病，肥胖，吸煙等動脈粥樣硬化危險因素及發(fā)生發(fā)展過程傳統(tǒng)因素和新風(fēng)險因素的累積導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙和心血管疾病風(fēng)險增加。內(nèi)在因素和環(huán)境因素(例如遺傳多態(tài)性、飲食因素、運(yùn)動等)會影響內(nèi)皮抵抗風(fēng)險因子的能力冠狀動脈事件和卒中感染/炎癥高血壓吸煙糖尿病血脂異常衰老高半胱氨酸絕經(jīng)缺乏體力活動內(nèi)皮功能障礙減少一氧化氮血管收縮/血小板粘附/激活平滑肌細(xì)胞增殖單核細(xì)胞粘附t-PA降低：PA-1動脈粥樣硬化病變的形成和進(jìn)展血栓激活/破裂由于血栓形成和血管痙攣導(dǎo)致血流量減少粘附分子表達(dá)單核細(xì)胞粘附泡沫細(xì)胞形成斑塊炎癥纖維蛋白溶解受損我國高血壓患者2.45億，其中約1.45億為2/3級高血壓59%據(jù)《中國心血管健康與疾病報告2020》推算，高血壓患者約2.45億。2020中國CHC高血壓管理現(xiàn)狀調(diào)查顯示，高血壓患者中，2級及以上的比例占59%。中國心血管雜志,2021,26(3)209-218張宇清等.中華全科醫(yī)師雜志.2020;19(9):799-804約50%的心血管發(fā)病歸因于高血壓2約20%的心血管疾病死亡歸因于高血壓2收縮壓每增加10mmHg，ASCVD風(fēng)險增加53%31.JiL,etal.AmJMed.2013Oct;126(10):925.e11-22.；2.HeJetal.Lancet,2009,374(9703):1765?1772.3.WheltonSP,etal.JAMACardiol.2020;5(9):1011-1018.4.中國心血管病預(yù)防指南(2017).中華心血管雜志.2018;46(1):10-25.2/3級高血壓患者心血管風(fēng)險高

且亞洲人群血壓升高對心血管風(fēng)險的增加更明顯ChobanianAVetal.JAMA.2003;289:2560-2572.心腦血管病治.2019,19(1)1-44血壓每升高20/10mmHg，心血管死亡風(fēng)險加倍收縮壓每升高10mmHg亞洲人群心腦血管風(fēng)險增加更明顯疾病發(fā)生風(fēng)險增加概率(%)心血管死亡風(fēng)險2018中國高血壓指南糖尿病和心血管疾病共病率極高1.HuDY,etal.EurHeartJ.2006(27);2573-2579.2.HongTianpei,etal.CAPTURE.GW-ICC2020Poster:GW31–e1199.

ChinaHeartSurvey研究納入3513例冠心病患者，調(diào)查了其中糖尿病患者患病率。納入時包含1153例已確診和97例新確診糖尿病的患者。其余患者經(jīng)過OGTT篩查后，新篩查出609例糖尿病患者。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：冠心病患者中，52.9%的患者合并T2DM。I-IGT，單純性糖耐量受損；IFG，空腹血糖受損；OGTT，口服葡萄糖耐量試驗；T2DM，2型糖尿?。籆VD，心血管疾病Capture研究中國亞組數(shù)據(jù)顯示中國2型糖尿病患者的心血管疾病患病率為33.9%，其中，ASCVD更高占94.9%，提示中國T2DM患者ASCVD負(fù)擔(dān)更嚴(yán)重。中國數(shù)據(jù)2CVD33.9%ASCVD94.9%CVD：n=273ASCVD：n=259收集的病例記錄表n=3687入選患者組n=3513未確診冠心病n=26既往未診斷出患有糖尿病，也未進(jìn)行OGTTn=148急性期住院n=1234(35.1%)非急性期住院n=2279(64.9%)既往已知糖尿病n=420(34.0%)既往已知糖尿病n=733(32.2%)新診斷糖尿病(FPG)n=41(3.3%)新診斷糖尿病(FPG)n=56(2.5%)OGTT數(shù)據(jù)可用n=215（17.4%）OGTT數(shù)據(jù)可用n=394（17.3%）糖尿病是心血管疾病的獨(dú)立危險因素EmergingRiskFactorsCollaboration.Lancet.2010;375:2215-22.一項包含102項前瞻研究的meta分析顯示：糖尿病是心血管疾病的獨(dú)立危險因素，與非糖尿病患者相比，糖尿病患者CVD的發(fā)病和死亡風(fēng)險均顯著增加。冠心病265052.00(1.83-2.19)64(54–71)冠心病死亡115562.31(2.05–2.60)41(24–54)非致死性心梗147411.82(1.64–2.03)37(19–51)卒中亞型缺血性卒中37992.27(1.95–2.65)1(0–20)出血性卒中11831.56(1.19–2.05)0(0–26)未分類的卒中49731.84(1.59–2.13)33(12–48)其他血管死亡38261.73(1.51–1.98)0(0–26)事件數(shù)HR(95%CI)I2(95%CI)124高血壓一旦合并糖尿病，即為心血管風(fēng)險高危/很高危人群《中國高血壓防治指南》修訂委員會.中國高血壓防治指南2018年修訂版[J].心腦血管病防治,2019,019(001):1-44.RF=危險因素；TOD=靶器官損害；CKD=慢性腎病SBP(mmHg)DBP(mmHg)130~13985~89140~15990~99160~179100~109≥180≥110無低危中危高危1~2個其他RF低危中危中/高危很高危≥3個其他RF，TOD，CKD3期，無并發(fā)癥的糖尿病中/高危高危高危很高危臨床并發(fā)癥，CKD≥4期，有并發(fā)癥的糖尿病高危/很高危很高危很高危很高危高血壓合并糖尿病患者心血管死亡風(fēng)險

是普通人群的7倍，全因死亡風(fēng)險是普通人群的3.5倍Shao-YuanChuang,JChinMedAssoc.2010May;73(5):234-40.一項研究納入11,058例年齡≥30歲的中國受試者，中位隨訪15年，旨在探討單純高血壓、單純糖尿病以及糖尿病+高血壓患者的CV死亡及全因死亡的風(fēng)險普通人群單純高血壓單純糖尿病糖尿病+高血壓1.0(參照)未校正危險比心血管(CV)死亡及全因死亡風(fēng)險與僅單個疾病比較，

高血壓合并糖尿病顯著增加大血管并發(fā)癥發(fā)生率楊育生.糖尿病和高血壓對大血管并發(fā)癥的影響[J].中外醫(yī)療,2010,29(014):107-108.納入2008年3月至2009年10月門診及住院患者97例，其中糖尿病31例，高血壓31例，糖尿病合并高血壓35例，測定患者血壓、血脂、糖化血紅蛋白、空腹血糖及餐后2h血糖，檢測大血管并發(fā)癥的發(fā)生率*P<0.05vs.高血壓組#P<0.05vs.糖尿病組大血管并發(fā)癥發(fā)生率(%)高血壓+糖尿病組動脈粥樣硬化性心血管疾病的風(fēng)險因素-血脂異常血脂異常包括低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)升高、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)降低等等低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)每增加1mmol/L，冠心病風(fēng)險增加61%21JiL,etal.AmJMed.2013Oct;126(10):925.e11-22.2.SoneH,etal.JClinEndocrinolMetab.2011Nov;96(11):3448-56.增加1mmol/L約42%的2型糖尿病患者伴有血脂異常1冠心病風(fēng)險61%

國內(nèi)一項前瞻性隊列研究觀察

3022名成年居民，基線時

5項危險因素（高血壓、糖尿病、血脂異常、超重/肥胖、吸煙）的檢

出

率分別

為

52.40%、8.

14%、30.91%

、

52.93%和

25.90%［18］。平均隨訪

6.9年后，134名成年人發(fā)生主要心血管事件；有1項、3項和

5項危險因素者發(fā)生主要心血管事件的風(fēng)險分別是無危險因素者的

2.84

倍、3.71

倍和16.10

倍。

美國一項研究納入當(dāng)?shù)厝?5歲以上無心血管疾病的高血壓患者57573例，6年隨訪期間有5196例患者發(fā)生心血管事件［17］。Cox比例風(fēng)險回歸模型分析顯示，與單純高血壓患者相比，合并血脂異常、糖尿病和“三高”共存的患者發(fā)生心血管事件的危險比分別為1.21[95%置信區(qū)間（confidenceinterval，CI）為1.10~1.32]、2.07（95%CI為1.86~2.30）和2.20（95%CI為1.89~2.55）“三高”并存的危害“三高”共管規(guī)范化診療中國專家共

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e1000144(2023?07?24)“三高”共管獲益的臨床證據(jù)Part02logo改善風(fēng)險因素，降低心血管疾病發(fā)生和死亡風(fēng)險1.Eeg-OlofssonK,etal“HbA1creductionandriskofcardiovasculardiseasesintype2diabetes:AnobservationalstudyfromtheSwedishNDR”ADA2012;Abstract415-P.2.BundyJD,etal.JAMACardiol.2017Jul1;2(7):775-781.3.SharrettAR,etal.Circulation.2001;104:1108–1113.4.WingRR,etal.DiabetesCare.2011Jul;34(7):1481-6.5.DuncanMS,etal.JAMA.2019Aug20;322(7):642-650.收縮壓每降低10mmHg，心血管疾病風(fēng)險降低29%

2HbA1c降低約1%，心血管死亡風(fēng)險降低45%

1體重減輕5%-<10%，可降低HbA1c0.5%，降低收縮壓5mmHg,改善血脂，顯著改善CVD危險因素4低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)每降低1mmol/L，冠心病風(fēng)險降低40%

3重度吸煙者戒煙可在5年內(nèi)降低心血管疾病風(fēng)險39%5HbA1c：糖化血紅蛋白香港地區(qū)一項回顧性隊列研究納入144271

例無心血管病史的糖尿病患者，評價糖化血紅蛋白（glycated

hemoglobin，HbA1c）、血壓和LDL?C

控制達(dá)標(biāo)［分別為<7.0%、<130/

80

mmHg（

1

mmHg=0.

133kPa）和<2.6mmol/L］對心血管事件發(fā)生率的影響［19］。結(jié)果顯示，HbA1c達(dá)標(biāo)、血壓達(dá)標(biāo)、LDL?C

達(dá)標(biāo)及

3項均達(dá)標(biāo)的患者，心血管事件發(fā)生率分別較

3項指標(biāo)均不達(dá)標(biāo)者降低13%、18%、42%和

55%

（P

均<0.05）。臨床證據(jù)

美國一項研究納入2018例無心血管病史的糖尿病患者，平均隨訪10.8年，目的是評估血壓、HbA1c和LDL?C控制達(dá)標(biāo)能否降低心血管事件［20］。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，心血管事件風(fēng)險的降低幅度與控制達(dá)標(biāo)的危險因素個數(shù)相關(guān)：有1、2和3項指標(biāo)達(dá)標(biāo)的患者，發(fā)生心血管事件的風(fēng)險分別較3項指標(biāo)均不達(dá)標(biāo)者降低36%、52%和62%（P均<0.0001）“三高”共管規(guī)范化診療中國專家共

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真實(shí)世界研究顯示，與僅管理1項或

2項危險因素相比，“三高

”共管能更好地預(yù)防心血管事件

。

丹麥Steno

糖尿病中心2型糖尿病隨機(jī)研究（Steno?2）納入160例伴有微量白蛋白尿的2型糖尿病患者，隨機(jī)分入常規(guī)治療組和多種危險因素強(qiáng)化干預(yù)組，強(qiáng)化干預(yù)措施包括生活方式干預(yù)和使用降壓、降脂及降糖藥物進(jìn)行“三高

”共管［22］。平均隨訪

7.8年后，強(qiáng)化干預(yù)組的心血管主要終點(diǎn)事件發(fā)生率較常規(guī)組降低

53%（27%~76%，P=0.008）。

隨機(jī)試驗階段結(jié)束后，Steno?2

的研究者對患者繼續(xù)進(jìn)行隨訪

。

總共隨訪

21.2年后［23］，與常規(guī)組相比，強(qiáng)化

干

預(yù)

組主

要

終點(diǎn)

事

件

發(fā)生

率降

低45%（23%~

61%，P<0.001），全因死亡率降低

45%（

17%~64%，

P=0.005）。

美國的年齡標(biāo)化冠心病死亡率自20世紀(jì)60年代中期開始呈現(xiàn)下降拐點(diǎn)，1980—2000年下降40%以上，其中治療進(jìn)展的貢獻(xiàn)約占47%，危險因素控制的貢獻(xiàn)約占44%［24］。英國、芬蘭、荷蘭和新西蘭等國家的同類歸因分析研究也一致顯示，危險因素控制對冠心病死亡率下降的貢獻(xiàn)率約為50%［24］“三高”共管規(guī)范化診療中國專家共

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e1000144(2023?07?24)臨床證據(jù)“三高”共管的路徑和風(fēng)險評估Part03logo

實(shí)現(xiàn)“三高”共管的首要步驟，是通過測量血壓、血糖和血脂指標(biāo)檢測高血壓、糖尿病和血脂異常的患者，并確定是否為“三高”并存。然后，對患者進(jìn)行總體心血管風(fēng)險的評估和分層，在此基礎(chǔ)上確立適合患者的血壓、血糖和（或）血脂控制目標(biāo)值，確定啟動藥物治療的時機(jī)，優(yōu)化治療方案和進(jìn)行綜合管理（左圖）管理路徑篩查“三高”共管規(guī)范化診療中國專家共

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注：a，在未使用降壓藥物的情況下；b，主要適用于低危的一級預(yù)防人群診斷標(biāo)準(zhǔn)注意：以上血脂異常的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要適用于ASCVD低危人群。降脂治療時應(yīng)把降低LDL-C水平作為首要干預(yù)靶點(diǎn)，并根據(jù)患者的ASCVD危險分層確定目標(biāo)值。高血壓診室血壓≥140/90mmHga

(非同日3次測量

，或家庭血壓平均值≥135/85mmHg(每日早、晚測量，連續(xù)測量5~7d

2型糖尿病典型糖尿病癥狀+隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L

，或空腹血糖≥7.0mmol/L

，或OGTT2h血糖≥11.1mmol/L

，或HbA1c≥

6.5%，無糖尿病典型癥狀者

，須改日復(fù)查確認(rèn)血脂異常符合以下至少1條b

:(1TC≥5.2mmol/L(200mg/dl

）；(2

LDL-C≥3.4mmol/L(130mg/dl

）；(3HDL-C<1.0mmol/L

(40mg/dl

）；(4非HDL-C≥4.1mmol/L(160mg/dl）

；(5

TG≥1.7mmol/L

(150mg/dl

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e1000144(2023?07?24)心血管疾病總體風(fēng)險的評估及分層“三高”的干預(yù)策略Part04logo“三高”共管的控制目標(biāo)值血壓一般高血壓患者140/90mmHg

,

能耐受可進(jìn)一步降至130/80mmHg合并糖尿病、心力衰竭，或有蛋白尿的CKD患者130/80mmHg80歲高齡老年人150/90mmHg血糖空腹血糖

mmol/L

4.4~7.0非空腹血糖

mmol/L

<10.0HbA1c（%）<7.0血脂ASCVD危險分層LDL-C

mmol/L非HDL-C

mmol/LTG

mmol/L低危<3.4<4.1<1.7中危/高危<2.6<3.4極高危<1.8*<2.6超高危<1.4*<2.2注：★，且較基線水平降低幅度＞50%。注：CKD，慢性腎臟??；HbA1c，糖化血紅蛋白；ASCVD，動脈粥樣硬化性心血管??；LDL?C，低密度脂蛋白膽固醇；HDL?C，高密度脂蛋白膽固醇；TG，甘油三酯；*

且較基線水平降低幅度>50%；1

mmHg=0.

133

kPa一?生活方式干預(yù)1.合理膳食，建議高血壓患者采用美國的阻止高血壓飲食（DASH）或中國心臟健康飲食；2.減少鈉鹽攝入，每日食鹽不超過5g；3.增加身體運(yùn)動，減少久坐等靜態(tài)生活方式，每周至少150min中等強(qiáng)度的身體運(yùn)動；4.控制體重，使體重指數(shù)＜24kg/m2，腹圍男性＜90cm，女性＜85cm；5.不吸煙、徹底戒煙、避免被動吸煙；6.不飲酒或限制飲酒；7.減輕精神壓力，保持心理平衡；8.健康睡眠，養(yǎng)成每天7~8h的睡眠習(xí)慣。生活方式干預(yù)在任何時候?qū)θ魏巍叭摺被颊叨际呛侠怼⒂行У闹委?，所有患者都?yīng)該采用。主要措施如下：“三高”共管規(guī)范化診療中國專家共

識（2023

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.“三高”共管規(guī)范化診療中

國專家共識（2023

版）［J/OL］.

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e1000144(2023?07?24)二、藥物治療——降壓藥降低發(fā)生心腦腎及血管并發(fā)癥和死亡的總危險

。在改善生活方式的基礎(chǔ)上，應(yīng)根據(jù)患者的總體風(fēng)險水平選擇降壓藥物，實(shí)現(xiàn)血壓達(dá)標(biāo)；同時干預(yù)可糾正的危險因素、靶器官損害和并存的臨床疾病，降低總體心血管事件和全因死亡的風(fēng)險［12］。根本目標(biāo)一線用藥CCBACEI利尿藥ARBβ受體阻滯劑“三高”共管規(guī)范化診療中國專家共

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e1000144(2023?07?24)0102優(yōu)先選擇一日一次的長效降壓藥物，以有效控制

24h

血壓。管理血壓的同時還應(yīng)兼顧心率，對高血壓

伴持續(xù)性心率增快的患者（靜息心率>80次/min），

應(yīng)考慮使用

β受體阻滯劑，首選

β1

受體阻滯劑如琥

珀酸美托洛爾緩釋片或比索洛爾［35］。根據(jù)患者的血壓水平和心血管風(fēng)險水平選擇初始單藥或聯(lián)合治療

。對血壓≥160/100mmHg、高于目標(biāo)血壓

20/10mmHg的高?；颊?，或單藥治療未達(dá)標(biāo)的高血壓患者，應(yīng)進(jìn)行聯(lián)合降壓治療，包括藥物自由聯(lián)合或單片復(fù)方制劑（single?pill

combination，SPC），從改善治療依從性

和持續(xù)性的角度可考慮優(yōu)先應(yīng)用

SPC（圖

5）“三高”共管規(guī)范化診療中國專家共

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.“三高”共管規(guī)范化診療中

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e1000144(2023?07?24)二、藥物治療——降壓藥厚德

博愛

敬業(yè)

尚廉降壓藥

對確診的

2型糖尿病患者，在飲食管理和運(yùn)動治療的同時，

應(yīng)及時啟動降糖藥物治療［13,

25,

36］。

選擇安全、有效、能使血糖達(dá)標(biāo)并維持達(dá)標(biāo)的降糖藥物“三高”共管規(guī)范化診療中國專家共

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e1000144(2023?07?24)二、藥物治療——降糖藥二甲雙胍是大多數(shù)

2型糖尿病患者控制高血糖的一線用藥和藥物聯(lián)合中的基本用藥

。超重和肥胖的患者可優(yōu)先考慮能減輕體重的降糖藥物

。ASCVD患者、心血管病高?；颊?、心力衰竭患者和（或）CKD患者，治療方案中應(yīng)包括能降低心腎風(fēng)險的

藥

物，如SGLT2i

和（或）GLP?1

RA糖尿病合并

CKD

的患者需強(qiáng)化綜合管理，包括中等強(qiáng)度他汀或聯(lián)合其他降脂藥物治療

。

降糖藥物通常首選

SGLT2i和（或）GLP?1

RA

。合并高血

壓和蛋白尿的患者應(yīng)使用一種

ACEI

或

ARB,

并將

劑量上調(diào)至能耐受的最大劑量

。估算腎小球濾過率（estimated

glomerular

filtration

rate，eGFR）≥25

ml·

min?1

·（

1.73

m2

）?1

、有蛋白尿且血鉀正常的2型糖尿病患者，可考慮使用已證實(shí)對心腎有益的非甾體類鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑非奈利酮［37?38］。經(jīng)足量口服降糖藥物聯(lián)合治療后

HbA1c不能達(dá)標(biāo)

的

患者，可

開

始口服

藥

和

注

射

降

糖

藥

（GLP?1RA或胰島素）的聯(lián)合治療

。有高血糖癥狀

（如多尿或多飲）、持續(xù)分解代謝證據(jù)（如出現(xiàn)無明

顯誘因的體重顯著下降）、HbA1c（>10%）或血糖（>16.7mmol/L）水平很高的患者，應(yīng)考慮盡早啟動胰島素治療。二、藥物治療——降糖藥厚德

博愛

敬業(yè)

尚廉藥物治療確診2型糖尿病后，提倡健康生活方式，取消一線二甲雙胍的使用聯(lián)合生活方式改變依據(jù)患者自身疾病特征，按照不同的“治療目標(biāo)”進(jìn)行了分別推薦：治療目標(biāo)一：2型糖尿病合并心腎高風(fēng)險，以“降低心腎不良事件風(fēng)險”為目標(biāo)的人群治療目標(biāo)二：以“降低/維持血糖和體重”為目標(biāo)的2型糖尿病人群2022版增加對心血管高危人群的高血糖管理：建議與ASCVD一樣，使用GLP-1RA或SGLT2i2022版將HF單獨(dú)列出，建議使用SGLT2i2022版強(qiáng)調(diào)CKD的降糖治療，基于最大劑量的ACEi/ARB，優(yōu)先使用SGLT2i，直至透析治療。但血糖控制不佳時，可考慮聯(lián)用GLP-1RAa對有HF、CKD、確診CVD或有多種CVD危險因素的患者，使用具有心血管獲益的GLP-1RA或SGLT2i，獨(dú)立于二甲雙胍的使用；?強(qiáng)烈推薦患有CVD的患者使用，建議具有CV高風(fēng)險患者可使用。除此以外，更好的降低絕對風(fēng)險和因此更少的藥物數(shù)量使用在基線高風(fēng)險患者中較明顯，因此需納入共同決策的過程中。詳情見文章；#GLP-1RA：CVOT研究顯示其在降低確診CVD/患CVD高風(fēng)險的2型糖尿病患者的MACE、CV死亡、全因死亡、心梗、卒中和腎臟終點(diǎn)事件中具有重要作用。§SGLT2i：心血管疾病/腎臟疾病的相關(guān)試驗結(jié)果顯示，其在降低確診CVD/患CVD高風(fēng)險的2型糖尿病患者的MACE、CV死亡、全因死亡、心梗、心衰和腎病風(fēng)險中具有重要作用。^低劑量噻唑烷二酮具有相似的治療效果但更好的耐受性；*未在中國獲批的產(chǎn)品并未顯示DSMES：糖尿病自我管理的教育和支持；SDOH：影響健康的社會因素；ASCVD：動脈粥樣硬化性心血管疾??；CVOT：心血管結(jié)局試驗；CVD：心血管疾病；HF：心力衰竭；CKD：慢性腎臟?。籩GFR：估計的腎小球濾過率；ACR：白蛋白/肌酐比；GLP-1RA：胰高糖素樣肽-1受體激動劑；SGLT2i：鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑；HbA1c：糖化血紅蛋白；ACEi：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體拮抗劑；DPP-4i：二肽基肽酶4抑制劑；CGM：持續(xù)血糖監(jiān)測；CV：心血管；MACE：主要心血管不良事件DaviesMJ,etal.Diabetologia.2022Sep24;1-42.健康生活方式；糖尿病自我管理的教育和支持（DSMES）；影響健康的社會因素（SDOH）目標(biāo)：降低心腎高風(fēng)險2型糖尿病患者的風(fēng)險因素（包括全面心血管風(fēng)險的管理）a目標(biāo)：獲得并保持降糖和減重目標(biāo)ASCVD?在CVOT試驗中有不同定義，但都包括確診CVD（如，心梗、卒中、任何血管重建操作）。可能包含的情況有短暫性腦缺血發(fā)作、不穩(wěn)定性心絞痛、截肢、有/無癥狀冠狀動脈疾病高風(fēng)險因素雖然定義不完全相同，但大部分定義中均包括：年齡≥55歲，合并2種及以上其他危險因素（包括肥胖、高血壓、吸煙、血脂異常及蛋白尿）HF目前或既往出現(xiàn)過心衰癥狀的射血分?jǐn)?shù)降低性心衰或射血分?jǐn)?shù)保留性心衰CKDeGFR<60ml/min/1.73m2或蛋白尿（ACR≥3.0mg/mmol

（30mg/g））.以上指標(biāo)隨時間變動，因此，對CKD患者需要定期復(fù)測識別影響達(dá)標(biāo)的因素：考慮DSMES以增強(qiáng)患者的達(dá)標(biāo)信心考慮技術(shù)能力（如,診斷性CGM）以識別治療缺口及安排恰當(dāng)?shù)闹委煼桨缸R別并解決影響達(dá)標(biāo)的SDOH如需進(jìn)一步降低心腎危險或血糖具有CVD獲益的GLP-1RA#具有CVD獲益的SGLT2i§

HbA1c未達(dá)標(biāo)已使用GLP-1RA的患者，可加用具有CVD獲益的SGLT2i；反之亦然使用噻唑烷二酮^優(yōu)選方案具有重要證據(jù)可減緩CKD進(jìn)展的SGLT2i§SGLT2i要求eGFR≥20ml/min/1.73m2，持續(xù)使用透析治療或腎移植當(dāng)HbA1c未達(dá)標(biāo)，可在已使用SGLT2i基礎(chǔ)上聯(lián)合使用GLP-1RA，反之亦然HbA1c未達(dá)標(biāo)制定個體化減重目標(biāo)全面生活方式建議：藥物營養(yǎng)治療/飲食模式/體育運(yùn)動嚴(yán)格循證依據(jù)基礎(chǔ)上體重管理計劃體系考慮藥物減重考慮代謝手術(shù)選擇降糖方案：建議使用超強(qiáng)效至強(qiáng)效、具有降糖減重雙重療效的藥物超強(qiáng)效減重藥*：司美格魯肽強(qiáng)效減重藥：度拉糖肽、利拉魯肽中效減重藥：GLP-1RA（除上述外），SGLT2i超強(qiáng)效降糖藥*：司美格魯肽，胰島素聯(lián)合口服用藥，聯(lián)合注射用藥（GLP-1RA/胰島素）強(qiáng)效降糖藥：GLP-1RA（除上述以外），二甲雙胍，SGLT2i，磺脲類，噻唑烷二酮具有心衰獲益的SGLT2i§獲得并維持減重目標(biāo)減重藥物療效無減重效果：DPP-4i，二甲雙胍通常強(qiáng)效治療可獲得更好的降糖效果降糖藥療效CKD（ACEi/ARB治療基礎(chǔ)上）HFSGLT2i不耐受或有禁忌證，選擇證實(shí)具有CVD獲益的GLP-1RA或和/或中效降糖藥：DPP-4iASCVD/有高風(fēng)險因素血糖管理：選擇可達(dá)標(biāo)的有效降糖減重方案：二甲雙胍或聯(lián)合用藥，以期獲得并保持良好的治療效果充分考慮避免高風(fēng)險患者低血糖風(fēng)險“2型糖尿病管理藥物推薦路徑圖”(2022ADA/EASD)中華糖尿病雜志2021年4月第13卷第4期ChinJDiabetesMellitus,April2021,Vol.13,No.4)2型糖尿病患者高血糖治療簡易路徑（CDS2020年）“三高”共管規(guī)范化診療中國專家共

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.“三高”共管規(guī)范化診療中

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e1000144(2023?07?24)二、藥物治療——降脂藥血脂異常尤其是

LDL?C升高是導(dǎo)致

ASCVD

發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵因素

。LDL?C是降脂治療的首要干預(yù)靶點(diǎn)，非

HDL?C可作為次要干預(yù)靶點(diǎn)

。LDL?C

降得越低，維持

LDL?C

低

水平的時間越長，ASCVD

風(fēng)險下降越顯著

。降膽固醇他汀類、膽固醇吸收抑制劑

、前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草桿菌蛋白酶/kexin

9型（proprotein

convertase

subtilisin/kexin

type9,

PCSK9）抑制劑及其他降脂藥（膽酸螯合劑、普羅

布考、血脂康、脂必泰等）降

TG

貝特類、煙酸類和高純度

omega?3脂肪酸

他汀類藥物在

ASCVD一級和二級預(yù)防中均能顯著降低心血

管事件

。

因此，為了降脂達(dá)標(biāo)，應(yīng)首選他汀類藥物對于嚴(yán)重高

TG血癥患者（TG≥5.7mmol/L），

為降低急性胰腺炎風(fēng)險，應(yīng)首先考慮使用主要降低TG

的藥物降脂藥分類厚德

博愛

敬業(yè)

尚廉降脂多管齊下

中國2型糖尿病防治指南(2020年版).中華糖尿病雜志.2021;13(4):315?409堅持治療合理用藥控制血壓管理血糖、血脂戒煙限酒控制體重健康飲食科學(xué)運(yùn)動定期復(fù)診并發(fā)癥篩查放松心情積極面對《老年冠心病慢病管理指南》（2023）；《動脈粥樣硬化性缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作合并冠心病診治中國專家共識》（2022）；《高血壓合并冠心病患者血壓管理中國專家共識》（2022）；《穩(wěn)定性冠心病基層診療指南2022》；《穩(wěn)定性冠心病基層合理用藥指南2021》等冠心病《中國慢性腎臟病早期評價與管理指南2023》；<中國慢性腎臟病患者高血壓管理指南2023>；《慢性腎臟病早期篩查、診斷及防治指南2022年版》；CKD《慢性心力衰竭基層合理用藥指南2021》；《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》；《老年人慢性心力衰竭診治中國專家共識2021》心力衰竭其他合并疾病診治，如痛風(fēng)、非酒精性脂肪肝、睡眠呼吸暫停綜合征等其他綜合治療“三高”共管的分層管理策略Part05logo分層管理

“

三高

”共管需要統(tǒng)籌各方資源，健全政府主導(dǎo)、部門協(xié)作、動員社會、全民參與的慢性病綜合防治機(jī)制。“三高

”共管上下級聯(lián)動體系的構(gòu)建需要以下機(jī)構(gòu)和部門的參與

。

因不同區(qū)域的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布情況不同，可根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整各機(jī)構(gòu)的等級歸屬、分工和職責(zé)［40］。通過互聯(lián)網(wǎng)、數(shù)字化和信息化等手段促進(jìn)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的密切協(xié)作，共同做好“

三高

”患者的全程管理（圖8）。此外，藥師也可參與“三高

”管理，充分發(fā)揮其提供高質(zhì)量藥學(xué)服務(wù)的優(yōu)勢?！叭摺惫补芤?guī)范化診療中國專家共

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