《醫(yī)療機構(gòu)安寧療護(hù)護(hù)理技術(shù)規(guī)范》

ICS11.020

CCSC50

DB4403

深圳市地方標(biāo)準(zhǔn)

DB4403/TXXXX—2022

醫(yī)療機構(gòu)安寧療護(hù)護(hù)理技術(shù)規(guī)范

Specificationofnursingtechniquesofhospicecareinmedical

institution

（送審稿）

XXXX-XX-XX發(fā)布XXXX-XX-XX實施

深圳市市場監(jiān)督管理局發(fā)布

DB4403/TXXXX—2022

醫(yī)療機構(gòu)安寧療護(hù)護(hù)理技術(shù)規(guī)范

1范圍

本文件規(guī)定了醫(yī)療機構(gòu)安寧療護(hù)護(hù)理的服務(wù)對象以及舒適照護(hù)、癥狀控制、心理護(hù)理和人文關(guān)懷等

護(hù)理類型中各具體護(hù)理項目的技術(shù)要求。

本文件適用于深圳市轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)開展安寧療護(hù)護(hù)理服務(wù)。

2規(guī)范性引用文件

下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，

僅該日期對應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本

文件。

GB/T21709.1—2008針灸技術(shù)操作規(guī)范第1部分：艾灸

GB/T21709.5—2008針灸技術(shù)操作規(guī)范第5部分：拔罐

3術(shù)語和定義

下列術(shù)語和定義適用于本文件。

3.1

安寧療護(hù)hospicecare

以臨終患者和家屬為中心，以多學(xué)科協(xié)作模式進(jìn)行，通過控制痛苦和不適癥狀，提供身體、心理、

精神及社會支持等方面的照護(hù)和人文關(guān)懷，以提高患者生命質(zhì)量，幫助患者舒適、安詳、有尊嚴(yán)離世的

服務(wù)。

[來源：DB3201/T1078—2022，3.1，有修改]

4服務(wù)對象

安寧療護(hù)護(hù)理服務(wù)的對象為處于疾病終末期、預(yù)期生存期小于6個月的患者及其家屬。

5護(hù)理分類

根據(jù)護(hù)理內(nèi)容，安寧療護(hù)護(hù)理類型分為以下幾種：

a)舒適照護(hù)：以促進(jìn)患者舒適為目的提供照料和護(hù)理，主要包括以下項目：

1)胃腸減壓護(hù)理；

2)協(xié)助進(jìn)食和飲水；

3)排尿異常護(hù)理；

4)排便異常護(hù)理；

5)會陰護(hù)理；

6)協(xié)助沐??；

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7)床上擦??；

8)床上洗頭；

9)體位轉(zhuǎn)換；

10)臥位護(hù)理；

11)輪椅與平車使用；

12)口腔護(hù)理；

13)氧氣吸入；

14)傷口換藥；

15)造口換藥；

16)淋巴水腫按摩；

17)氣管切開護(hù)理；

18)壓力性損傷預(yù)防；

19)深靜脈導(dǎo)管維護(hù)；

20)芳香療法；

21)中醫(yī)護(hù)理。

b)癥狀控制：控制患者癥狀、緩解患者身體癥狀導(dǎo)致的痛苦，主要包括對以下癥狀的控制：

1)疼痛；

2)呼吸困難；

3)咳嗽、咳痰；

4)咯血；

5)惡心、嘔吐；

6)嘔血、便血；

7)腹脹；

8)水腫；

9)發(fā)熱；

10)厭食和惡病質(zhì)；

11)口干；

12)睡眠或覺醒障礙；

13)譫妄。

c)心理護(hù)理和人文關(guān)懷：緩解患者及其家屬心理和精神壓力，并予以人文關(guān)懷和社會支持，主

要包括以下項目：

1)心理危機干預(yù)；

2)哀傷輔導(dǎo)；

3)患者瀕死期的護(hù)理；

4)尸體料理；

5)居喪期服務(wù)。

6舒適照護(hù)

6.1胃腸減壓護(hù)理

6.1.1評估

護(hù)理工作開展前，對患者進(jìn)行以下評估：

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——評估患者身體狀況是否符合胃腸減壓要求，包括患者病情、鼻腔情況、消化道及胃部情況等；

——了解患者有無插管史；

——評估患者的心理狀況和配合程度。

6.1.2準(zhǔn)備

6.1.2.1取得患者或家屬的理解與配合，告知操作過程的注意事項。

6.1.2.2正確執(zhí)行醫(yī)囑，與患者或其授權(quán)委托人簽署知情同意書。

6.1.2.3保持環(huán)境清潔、寬敞、明亮。

6.1.2.4準(zhǔn)備用物，包括但不限于治療碗、胃管、紗布、液體石蠟棉、彎盤、胃腸減壓裝置、注射器、

溫開水、棉簽、膠布、無菌手套、聽診器、治療巾、標(biāo)注插管類型的標(biāo)識。

6.1.3實施

6.1.3.1胃腸減壓的插管引流工作按以下步驟實施：

a)用物攜至床旁，核對患者信息；

b)鋪一次性醫(yī)用檢查墊，根據(jù)病情協(xié)助患者取適當(dāng)體位，清醒患者取坐位或半臥位，昏迷患者

取平臥位；

c)再次核對患者信息；

d)用濕棉簽清潔鼻腔，再次檢查患者口、鼻腔情況；

e)戴手套，檢查胃管是否通暢，根據(jù)患者情況選擇長度合適的胃管；

f)潤滑胃管；

g)插入胃管：

對于清醒患者：從鼻孔插入胃管至患者咽喉部（插入長度約10cm～15cm），囑患者做吞

咽動作，隨后迅速將胃管往下插入，插入長度為前額發(fā)際至胸骨劍突處的距離；

對于昏迷患者：先撤去枕頭，頭向后仰，當(dāng)胃管插入15cm時，檢查胃管是否盤于口中，

將患者頭部托起，使下頜靠近胸骨柄以增大咽喉部通道的弧度，促使胃管順利通過會厭

部。

h)判斷胃管是否在胃內(nèi)，判斷方法包括但不限于：

能抽出胃液；

注入少量空氣，聽診胃部有氣過水聲；

胃管末端置于水中無氣泡逸出。

i)證實胃管在胃內(nèi)后固定胃管，并做好標(biāo)識；

j)調(diào)節(jié)胃腸減壓裝置，進(jìn)行有效引流；

k)指導(dǎo)患者及家屬胃腸減壓期間的注意事項；

l)整理用物，進(jìn)行終末處理，記錄患者情況。

6.1.3.2需拔出胃管時，按以下步驟實施：

a)置彎盤于患者頜下，緊夾胃管末端，輕輕揭去固定的膠布；

b)拔出胃管：

對清醒患者：用紗布包裹近鼻孔處的胃管，囑患者深呼吸，在患者呼氣時拔管，邊拔管邊

用紗布擦拭胃管，到咽喉處快速拔出；

對昏迷患者：用紗布包裹胃管，在病人呼氣時拔管，到咽喉處迅速拔出，邊拔管邊用紗布

擦胃管。

c)將胃管放入彎盤，移出患者視線；

d)清潔患者口鼻、面部，擦去膠布痕跡，協(xié)助患者漱口，采取舒適臥位；

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e)整理床單位，清理用物；

f)洗手，記錄操作過程和患者情況。

6.1.4注意事項

6.1.4.1實施過程動作輕柔，適時對患者予以心理安慰和支持。

6.1.4.2插管時患者若出現(xiàn)惡心應(yīng)休息片刻；若出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、發(fā)紺等情況，應(yīng)立即拔出，休

息后重新插入。

6.1.4.3對長期實施胃腸減壓者，應(yīng)做到：

——每日做鼻導(dǎo)管護(hù)理，如口腔護(hù)理、清潔鼻孔、換膠布、用溫開水沖洗管路；

——定期更換胃管，普通胃管每周更換一次，硅膠胃管每月更換一次，從另一側(cè)鼻孔插入。

6.1.4.4胃腸減壓期間，患者應(yīng)禁食、禁飲，并進(jìn)行口腔護(hù)理。

6.2協(xié)助進(jìn)食和飲水

6.2.1經(jīng)口進(jìn)食和飲水

6.2.1.1評估

護(hù)理工作開展前，對患者進(jìn)行以下評估：

——評估患者身體狀況是否符合進(jìn)食和飲水要求，包括但不限于病情、配合程度、吞咽能力、口

腔情況、營養(yǎng)狀況、進(jìn)食與飲水情況等；

——了解患者有無餐前、餐中用藥，有無特殊治療或檢查，確保進(jìn)食不影響治療；

——評估食物是否遵醫(yī)囑。

6.2.1.2準(zhǔn)備

6.2.1.2.1取得患者或家屬的理解與配合，告知操作過程的注意事項。

6.2.1.2.2保持環(huán)境安靜、舒適、清潔。

6.2.1.2.3準(zhǔn)備用物，包括但不限于碗、筷子或勺子、食物、墊巾、水杯、溫開水等。

6.2.1.3實施

具體操作按以下步驟實施：

a)協(xié)助患者取合適的體位，宜為半坐臥位或坐臥位；

b)協(xié)助進(jìn)食和飲水，關(guān)注患者進(jìn)餐量，喂流質(zhì)或水時，由嘴角慢慢送入，避免嗆咳；

c)進(jìn)食后協(xié)助患者飲水、漱口，病情許可的，避免患者立刻平臥，防止食物倒流；

d)整理床單位，整理用物，進(jìn)行終末處理，記錄患者情況；

e)對患者及其家屬進(jìn)行健康教育。

6.2.1.4注意事項

6.2.1.4.1實施過程注意觀察患者狀態(tài)，詢問患者的感受及需求，觀察有無不適癥狀，如吞咽困難、

嗆咳、惡心、嘔吐等，避免誤吸、嗆咳。

6.2.1.4.2實施過程動作輕柔，適時對患者予以心理安慰和支持。

6.2.1.4.3在遵醫(yī)囑的前提下，尊重患者對食物的選擇及自主權(quán)，提供符合患者需求的進(jìn)食方式。

6.2.1.4.4對需記錄出入量的患者，準(zhǔn)確記錄進(jìn)食和飲水時間、種類、食物含水量和飲水量等。

6.2.2鼻飼喂養(yǎng)

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6.2.2.1評估

護(hù)理工作開展前，對患者進(jìn)行以下評估：

——評估患者的病情、意識、鼻腔通暢性；

——評估患者心理狀態(tài)及配合程度。

6.2.2.2準(zhǔn)備

6.2.2.2.1取得患者或家屬的理解與配合，告知操作過程的注意事項。

6.2.2.2.2正確執(zhí)行醫(yī)囑，與患者或其授權(quán)委托人簽署知情同意書。

6.2.2.2.3保持環(huán)境清潔、寬敞、明亮。

6.2.2.2.4準(zhǔn)備用物，包括但不限于治療碗、胃管、紗布、液體石蠟棉、彎盤、注射器、溫開水、棉

簽、膠布、無菌手套、聽診器、治療巾、標(biāo)注插管類型的標(biāo)識。

6.2.2.3實施

具體操作按以下步驟實施：

a)進(jìn)行鼻飼插管，按照本文件6.1.3.1的a)～i)實施；

b)灌注食物，主要步驟為：

1)將注射器連接于胃管末端，抽吸見有胃液抽出，再注入少量溫開水；

2)緩慢注入鼻飼液；

3)注入鼻飼液后，再次注入少量溫開水。

c)需拔管時，按照本文件6.1.3.2實施。

6.2.2.4注意事項

6.2.2.4.1每次灌注食物前應(yīng)確保胃管在胃內(nèi)及胃管是否通暢。

6.2.2.4.2每次鼻飼量不超過200ml，間隔時間大于2小時。

6.2.2.4.3每次抽吸鼻飼液后應(yīng)反折胃管末端避免灌入空氣引起腹脹。

6.2.2.4.4鼻飼插管后或拔管后，均應(yīng)做好終末處理，保持床單位整潔。

6.2.2.4.5長期鼻飼者應(yīng)進(jìn)行口腔護(hù)理。

6.3排尿異常護(hù)理

6.3.1尿潴留護(hù)理

6.3.1.1評估

護(hù)理工作開展前，對患者進(jìn)行以下評估：

——評估患者身體狀況是否符合留置尿管要求，包括但不限于評估患者的病情、會陰部皮膚狀況；

——評估患者的心理狀況和配合程度。

6.3.1.2準(zhǔn)備

6.3.1.2.1取得患者或家屬的理解與配合，告知操作過程的注意事項。

6.3.1.2.2保持環(huán)境安靜、舒適、清潔，保護(hù)患者隱私。

6.3.1.2.3根據(jù)所采取的的護(hù)理措施準(zhǔn)備用物。如需進(jìn)行留置導(dǎo)尿護(hù)理，留置導(dǎo)尿護(hù)理的用物包括但

不限于導(dǎo)尿管、無菌注射器、無菌生理鹽水、彎盤、無菌潤滑油、消毒棉球、洞巾、一次性醫(yī)用檢查墊、

無菌手套。其中，選擇導(dǎo)尿管應(yīng)考慮留置時長、患者病情、留置導(dǎo)尿的目的等因素。

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6.3.1.3實施

6.3.1.3.1根據(jù)患者實際情況選擇護(hù)理措施，包括：

a)聽流水聲或用溫水沖洗會陰誘導(dǎo)排尿；

b)根據(jù)醫(yī)囑按摩穴位刺激排尿；

c)熱敷、按摩腹部，放松肌肉，促進(jìn)排尿；

d)進(jìn)行留置導(dǎo)尿護(hù)理。

6.3.1.3.2采取留置導(dǎo)尿護(hù)理的，按以下步驟實施：

a)再次核對醫(yī)囑，攜用物至床旁，核對患者信息，調(diào)節(jié)室溫，向患者解釋說明配合要求及注意

事項；

b)協(xié)助患者取屈膝仰臥位，掀開蓋被，脫去患者對側(cè)褲腿蓋在近側(cè)大腿上，蓋大浴巾于近側(cè)大

腿，注意保暖；

c)墊一次性醫(yī)用檢查墊于患者臀下，按無菌技術(shù)設(shè)置無菌區(qū)，導(dǎo)尿用物置于無菌區(qū)內(nèi)；

d)實施初次消毒：

對女性患者：戴手套，一手取消毒棉球依次消毒陰阜、左右大陰唇，另一手分開大陰唇，

消毒左右小陰唇和尿道口。消毒完成后，將污物移至無菌區(qū)外；

對男性患者：戴手套，一手取消毒棉球依次消毒陰阜、陰莖、陰囊;另一手取無菌紗布裹

住陰莖將包皮向后推暴露尿道口，自尿道口向外向后旋轉(zhuǎn)擦拭尿道口、龜頭及冠狀溝。

e)檢查導(dǎo)尿管，潤滑導(dǎo)尿管前端；

f)再次實施消毒：

對女性患者：分開并固定小陰唇，再次消毒，順序依次為：尿道口、左右小陰唇、尿道口；

對男性患者：用紗布包住陰莖將包皮向后推，暴露尿道口，再次消毒尿道口龜頭及冠狀溝。

g)插導(dǎo)尿管，并囑患者深呼吸：

對女性患者：插入4cm～6cm，見尿液后，再插進(jìn)1cm～2cm，注無菌生理鹽水入氣囊，

輕拉，確認(rèn)導(dǎo)尿管置于膀胱內(nèi)；

對男性患者：一手持無菌紗布固定陰莖并提起，使之與腹壁成60°角，將方盤置于洞巾口

旁，囑患者張口呼吸，另一手夾持導(dǎo)尿管對準(zhǔn)尿道口輕輕插入尿道20cm～22cm，見尿

液流出再插進(jìn)1cm～2cm，注無菌生理鹽水入氣囊，輕拉，確認(rèn)導(dǎo)尿管置于膀胱內(nèi)。

h)固定導(dǎo)尿管，進(jìn)行排尿，患者首次排尿不超過1000ml；

i)脫手套，協(xié)助患者穿好褲子，整理床單位；

j)觀察尿液的性質(zhì)、顏色及量，詢問患者的感受；

k)整理用物，進(jìn)行終末處理，記錄患者情況；

6.3.1.3.3護(hù)理措施完成后，對患者及其家屬進(jìn)行健康教育，內(nèi)容可包括尿潴留的基礎(chǔ)知識、緩解尿

潴留的方式方法、注意事項等。

6.3.1.4注意事項

6.3.1.4.1護(hù)理過程動作輕柔，適時對患者予以心理安慰和支持。

6.3.1.4.2采取留置導(dǎo)尿護(hù)理措施的，應(yīng)注意：

a)固定導(dǎo)尿管及尿袋時，尿袋的位置低于膀胱，導(dǎo)尿管應(yīng)有標(biāo)識并注明置管日期。

b)保持引流通暢，避免導(dǎo)管受壓、扭曲、牽拉、堵塞等。

c)保持患者尿道口清潔。每日至少消毒一次，排便后應(yīng)及時清洗肛門及會陰部皮膚。

d)注意患者的主訴并觀察尿液情況，發(fā)現(xiàn)尿液混濁、沉淀、有結(jié)晶時，應(yīng)及時處理。

e)定期更換引流裝置、更換導(dǎo)尿管，避免頻繁更換集尿袋，破壞尿袋密閉性。

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f)患者出現(xiàn)意識障礙時應(yīng)選擇持續(xù)開放尿管。

6.3.2尿失禁護(hù)理

6.3.2.1評估

護(hù)理工作開展前，對患者進(jìn)行以下評估：

——評估患者尿失禁的原因、類型、會陰部皮膚情況；

——評估患者的配合程度、心理狀況。

6.3.2.2準(zhǔn)備

6.3.2.2.1取得患者或家屬的理解與配合，告知操作過程的注意事項。

6.3.2.2.2保持環(huán)境安靜、舒適、清潔，保護(hù)患者隱私。

6.3.2.2.3準(zhǔn)備用物，包括但不限于手套、一次性醫(yī)用檢查墊、毛巾、臉盆、溫水、便盆、皮膚保護(hù)

劑、失禁護(hù)理產(chǎn)品、快速手消毒液等。

6.3.2.3實施

尿失禁護(hù)理工作按以下步驟實施：

a)將被子疊至患者腹部，協(xié)助脫下褲子，臀下墊一次性醫(yī)用檢查墊，取舒適體位；

b)根據(jù)實際選擇合適的處理方式，包括但不限于：

——接取尿液，可使用尿壺、集尿袋等接??；

——更換尿不濕；

——留置導(dǎo)尿管，護(hù)理方式見本文件6.3.1.3.2。

c)協(xié)助患者穿褲，整理用物，進(jìn)行終末消毒；

d)清潔護(hù)理后，對患者及其家屬進(jìn)行健康教育，內(nèi)容包括但不限于：

——每日飲水量；

——評估尿失禁的方法；

——建立規(guī)律排尿習(xí)慣；

——膀胱功能及盆底肌訓(xùn)練。

6.3.2.4注意事項

6.3.2.4.1護(hù)理過程應(yīng)動作輕柔、注意保暖，適時對患者予以心理安慰和支持。

6.3.2.4.2及時做好患者會陰部及周邊皮膚護(hù)理，保持患者皮膚干燥清潔，保持床單位干燥清潔。

6.3.2.4.3除患者存在尿潴留或會陰部有傷口或皮炎外，不宜將留置導(dǎo)尿管作為常規(guī)處理方式。

6.3.2.4.4護(hù)理過程注意觀察病情，有異常情況及時報告醫(yī)生進(jìn)行正確處理。

6.4排便異常護(hù)理

6.4.1便秘護(hù)理

6.4.1.1評估

護(hù)理工作開展前，對患者進(jìn)行以下評估：

——評估患者便秘的原因、癥狀和體征；

——評估患者的配合程度和心理狀況。

6.4.1.2準(zhǔn)備

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6.4.1.2.1取得患者或家屬的理解與配合，告知操作過程的注意事項。

6.4.1.2.2保持環(huán)境安靜、舒適、清潔，保護(hù)患者隱私。

6.4.1.2.3根據(jù)促排便措施準(zhǔn)備用物，如腹部按摩油、熱水袋、緩瀉劑、通便劑、灌腸用品等。

6.4.1.3實施

6.4.1.3.1根據(jù)患者評估結(jié)果選擇促進(jìn)排便的措施，包括但不限于：

a)根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行腹部按摩；

b)服用緩瀉劑或使用通便劑；

c)灌腸護(hù)理，實施步驟包括：

1)評估患者病情、配合程度及有無灌腸禁忌癥、肛周皮膚情況等，了解患者排便情況；

2)取得患者或家屬的理解與配合，告知操作過程的注意事項；

3)準(zhǔn)備用物，包括但不限于一次性灌腸袋、灌腸溶液、潤滑劑、水溫計、量杯、手套、一

次性醫(yī)用檢查墊，灌腸液根據(jù)患者病情選擇；

4)用物攜至床旁，核對患者信息；

5)鋪一次性醫(yī)用檢查墊，根據(jù)病情協(xié)助患者取適當(dāng)體位，再次核對患者信息；

6)根據(jù)患者情況選擇合適的灌腸方法，如大量不保留灌腸、小量不保留灌腸、保留灌腸等。

6.4.1.3.2患者排便后，應(yīng)整理床單位，整理用物，進(jìn)行終末處理。

6.4.1.3.3便秘干預(yù)工作完成后，還應(yīng)做到：

——記錄患者情況和干預(yù)效果；

——對患者及其家屬進(jìn)行健康教育，內(nèi)容包括但不限于評估便秘的方法、培養(yǎng)正常排便習(xí)慣的方

法；

——對患者開展動態(tài)便秘評估，及時了解便秘治療效果及有無副作用。

6.4.1.4注意事項

6.4.1.4.1長期服用阿片類藥物的患者，宜使用腹部按摩、緩瀉劑、簡易通便器等方法為患者通便；

對于腸梗阻患者，不應(yīng)強行進(jìn)行腹部按摩。

6.4.1.4.2對腹腔、腸腔有腫瘤的患者，不應(yīng)進(jìn)行腹部按摩，避免引起腫瘤破裂。

6.4.1.4.3護(hù)理過程注意觀察患者病情，適時對患者予以心理安慰和支持，有異常情況及時報告醫(yī)生

進(jìn)行正確的處理。

6.4.1.4.4為患者提供充裕的排便時間，避開查房、治療護(hù)理和用餐時間。

6.4.1.4.5實施灌腸護(hù)理的，應(yīng)注意：

a)掌握溶液的溫度、濃度、流速、壓力和溶液量，以患者舒適為前提；

b)灌腸時患者有便意或腹脹時，囑患者做深呼吸，以減輕不適；

c)灌腸過程中密切觀察患者情況，若發(fā)現(xiàn)異常，如脈速、面色蒼白、劇烈腹痛、心慌等，立即

停止灌腸，與醫(yī)生聯(lián)系處理。

6.4.2大便失禁護(hù)理

6.4.2.1評估

護(hù)理工作開展前，對患者進(jìn)行以下評估：

——評估患者大便失禁的原因、癥狀及體征；

——評估患者的配合程度和心理狀況。

6.4.2.2準(zhǔn)備

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6.4.2.2.1取得患者或家屬的理解與配合，告知操作過程的注意事項。

6.4.2.2.2保持環(huán)境安靜、舒適、清潔，保護(hù)患者隱私。

6.4.2.2.3準(zhǔn)備用物，包括但不限于紙巾、便盆、一次性尿布墊、桶、毛巾、溫水、濕紙巾、干凈衣

物、皮膚保護(hù)劑。

6.4.2.3實施

患者大便失禁護(hù)理工作按以下步驟實施：

a)清理臟衣物，協(xié)助患者對側(cè)臥位，擦凈皮膚；

b)用溫水毛巾或濕紙巾再次擦拭肛周皮膚；

c)按臥床患者更換床單法更換床單，并墊一次醫(yī)用檢查墊；

d)對患者肛周皮膚涂抹皮膚保護(hù)劑；

e)幫助患者更換干凈衣物；

f)整理床單位，整理用物，進(jìn)行終末處理，記錄患者情況；

g)對患者及其家屬進(jìn)行健康教育，內(nèi)容包括但不限于建立規(guī)則排便習(xí)慣、括約肌及盆底肌訓(xùn)練；

h)監(jiān)測患者大便排泄情況，指導(dǎo)患者掌握排便規(guī)律。

6.4.2.4注意事項

6.4.2.4.1護(hù)理過程動作輕柔，適時對患者予以心理安慰和支持。

6.4.2.4.2護(hù)理過程觀察患者病情，有異常情況及時報告醫(yī)生進(jìn)行正確的處理。

6.4.2.4.3如無禁忌，保證患者每日攝入足夠的液體。

6.5會陰護(hù)理

6.5.1評估

護(hù)理工作開展前，對患者進(jìn)行以下評估：

——了解患者有無失禁或留置導(dǎo)尿管；

——了解患者會陰部清潔程度，皮膚黏膜情況；

——評估患者的病情、心理狀態(tài)、配合程度。

6.5.2準(zhǔn)備

6.5.2.1取得患者或家屬的理解與配合，告知操作過程的注意事項。

6.5.2.2保持環(huán)境安靜、舒適、清潔，保護(hù)患者隱私。

6.5.2.3準(zhǔn)備用物，包括但不限于處置及治療盤、彎盤、無菌治療碗、無菌手套、消毒棉球、一次性

醫(yī)用檢查墊。

6.5.3實施

患者會陰部護(hù)理工作按以下步驟實施：

a)協(xié)助患者取仰臥位，屈膝，兩腿略外展；

b)臀下墊一次性醫(yī)用檢查墊；

c)清潔會陰部：

對非留置導(dǎo)尿管者：用消毒棉球由外向內(nèi)、自上而下外擦洗會陰，先清潔尿道口周圍，后

清潔肛門，每個棉球限用1次；

對留置導(dǎo)尿管者，由尿道口處向遠(yuǎn)端依次用消毒棉球擦洗，每個棉球限用1次。

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d)擦洗完后擦干皮膚，皮膚黏膜有紅腫、破潰或分泌物異常時需及時給予特殊處理；

e)協(xié)助患者恢復(fù)舒適體位并穿好衣褲，整理床單位；

f)整理用物，進(jìn)行終末處理，記錄患者情況；

g)對患者及其家屬進(jìn)行健康教育，內(nèi)容包括但不限于會陰部日常護(hù)理要點。

6.5.4注意事項

6.5.4.1操作過程中詢問患者舒適度，動作輕柔。

6.5.4.2實施過程注意為患者保暖，同時減少暴露和保護(hù)隱私。

6.5.4.3對留置引流管或?qū)蚬艿幕颊撸苊鉅坷鞴?、?dǎo)尿管。

6.5.4.4護(hù)理過程可適時對患者予以心理安慰和支持。

6.6協(xié)助沐浴

6.6.1評估

護(hù)理工作開展前，評估患者的病情、自理能力、皮膚狀況、沐浴習(xí)慣及配合程度。

6.6.2準(zhǔn)備

6.6.2.1取得患者或家屬的理解與配合，告知操作過程的注意事項。

6.6.2.2確保浴室環(huán)境寬敞、光線充足、配備防跌倒設(shè)施，保護(hù)患者隱私。

6.6.2.3調(diào)節(jié)室溫和水溫，室溫宜不低于22℃；水溫宜保持41℃～46℃或按患者習(xí)慣調(diào)節(jié)。

6.6.2.4準(zhǔn)備用物，包括但不限于干凈衣物及洗漱用品。

6.6.3實施

協(xié)助患者沐浴按以下步驟實施：

a)協(xié)助患者入浴室，為患者調(diào)節(jié)水溫，指導(dǎo)患者使用浴室設(shè)施，浴室勿閂門；

b)患者沐浴時，護(hù)士應(yīng)在可呼喚到的地方，時刻與患者交流檢查患者情況，注意觀察患者在沐

浴過程中的反應(yīng)；如患者采用盆浴，應(yīng)根據(jù)患者情況協(xié)助患者移出浴盆，幫助患者擦干皮膚；

c)患者沐浴完畢后，協(xié)助患者穿好清潔衣褲和拖鞋，回病室取舒適臥位；

d)患者安置后，清潔浴盆或浴室，將用物放回原處；

e)洗手并記錄患者情況。

6.6.4注意事項

6.6.4.1必要時在患者旁守護(hù)并協(xié)助患者沐浴，防止患者發(fā)生意外。

6.6.4.2觀察并記錄患者在沐浴中及沐浴后病情變化及沐浴時間。

6.7床上擦浴

6.7.1評估

護(hù)理工作開展前，評估患者的病情、自理能力、配合程度、皮膚情況。

6.7.2準(zhǔn)備

6.7.2.1取得患者或家屬的理解與配合，告知操作過程的注意事項。

6.7.2.2保持室內(nèi)環(huán)境寬敞、光線充足、地面防滑。

6.7.2.3調(diào)節(jié)室溫和水溫，室溫宜不低于22℃，水溫以患者感覺舒適為準(zhǔn)。

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6.7.2.4準(zhǔn)備用物，包括但不限于毛巾、沐浴乳、身體乳液、溫水。

6.7.3實施

患者床上擦浴按以下步驟實施：

a)準(zhǔn)備溫水至患者床旁；

b)毛巾浸入溫水，握毛巾兩端擰干，將毛巾包裹在手中做成手套；

c)替患者擦澡，宜按以下方式實施：

遵循“一遍沐浴乳、三遍清水”的原則：同一部位用沐浴乳擦洗1遍后，用清水清潔3遍；

擦洗順序為：先擦洗雙上肢、前胸、腹部，再擦洗背部，最后擦洗雙下肢；

擦拭時稍加力度，促進(jìn)血液循環(huán)，以患者感到舒適為宜，有開放性傷口、深靜脈血栓或骨

轉(zhuǎn)移的患者除外。

d)擦澡后為患者涂上身體乳液，乳液涂抹宜在擦澡后30分鐘內(nèi)完成；

e)整理床單位，整理用物，進(jìn)行終末處理，記錄患者情況。

6.7.4注意事項

6.7.4.1擦浴過程注意患者的保暖，控制室溫，隨時調(diào)節(jié)水溫。

6.7.4.2擦浴操作時動作敏捷，輕柔，宜于10分鐘內(nèi)完成。

6.7.4.3擦浴過程觀察患者病情變化及皮膚情況，若發(fā)現(xiàn)異常，如出現(xiàn)寒戰(zhàn)、面色蒼白、脈速等征象，

應(yīng)立即停止擦浴，并給予適當(dāng)處理。

6.7.4.4擦浴時注意保護(hù)患者隱私，減少身體不必要的暴露。

6.7.4.5擦浴毛巾宜選用可保暖又有按摩皮膚作用的材質(zhì)。

6.7.4.6擦浴過程中，注意保護(hù)傷口和引流管，避免傷口受壓，引流打折或者扭曲。

6.8床上洗頭

6.8.1評估

護(hù)理工作開展前，評估患者的病情、自理能力、配合程度、頭發(fā)的衛(wèi)生狀況。

6.8.2準(zhǔn)備

6.8.2.1取得患者或家屬的理解與配合，告知操作過程的注意事項，提醒患者提前排尿、排便。

6.8.2.2保持浴室環(huán)境寬敞、光線充足、地面防滑，保護(hù)患者隱私。

6.8.2.3調(diào)節(jié)室溫，室溫宜不低于22℃或按患者習(xí)慣調(diào)節(jié)。

6.8.2.4準(zhǔn)備用物，包括但不限于毛巾、防水墊、洗頭槽（洗頭車）、水桶、洗發(fā)液或中性肥皂、吹

風(fēng)機、溫水，其中水溫宜略高于體溫。

6.8.3實施

患者床上洗頭工作按以下步驟實施：

a)攜用物至患者床旁，核對患者信息；

b)移除床頭板，協(xié)助患者準(zhǔn)備洗頭姿勢；

c)在患者頸后墊上毛巾，防止濺濕衣物與床單；

d)采取相關(guān)措施確保患者頸后得到支撐；

e)將洗頭槽放置床上，將患者頭部放在洗頭槽內(nèi)，調(diào)整至舒適狀態(tài)；

f)洗頭槽接廢水桶；

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g)為患者洗頭，洗頭過程應(yīng)符合以下要求：

患者頭部如有傷口或放療的，不可用含化學(xué)成分的洗發(fā)液，可用中性肥皂或清水；

以指腹按摩頭皮，嚴(yán)禁使用指甲用力抓撓頭皮；

病情許可的，宜同時進(jìn)行頭部穴位按摩，如百會穴、風(fēng)池穴。

h)將頭發(fā)洗凈后，擦干頭發(fā)；

i)擦干頭發(fā)后，用吹風(fēng)機吹干頭發(fā)，操作過程注意避免燙傷患者；

j)整理床單位，整理用物，終末處理，洗手記錄。

6.8.4注意事項

6.8.4.1病情危重和極度衰弱的患者不宜洗頭。

6.8.4.2洗頭過程中，隨時觀察患者病情變化，若發(fā)現(xiàn)異常，如面色、脈搏及呼吸異常等，應(yīng)立即停

止操作。

6.8.4.3洗發(fā)時間不宜過久，避免引起患者頭部充血或者疲勞不適。

6.8.4.4洗發(fā)過程隨時調(diào)節(jié)室溫和水溫，避免打濕衣物和床鋪，及時擦干頭發(fā)，防止患者著涼。

6.8.4.5洗發(fā)過程保持患者舒適體位，保護(hù)傷口及各類管路，防止水流入耳和眼。

6.9體位轉(zhuǎn)換

6.9.1評估

護(hù)理工作開展前，對患者進(jìn)行以下評估：

——評估患者的病情、意識狀況、自理能力，局部皮膚受壓情況等；

——評估患者有無傷口及留置于身體的醫(yī)療裝置，如引流管、牽引、夾板固定等。

6.9.2準(zhǔn)備

6.9.2.1取得患者或家屬的理解與配合，告知操作過程的注意事項。

6.9.2.2保持環(huán)境安靜、舒適、清潔，注意保護(hù)患者隱私。

6.9.2.3準(zhǔn)備軟枕。

6.9.3實施

患者體位轉(zhuǎn)換工作按以下步驟實施：

a)檢查確認(rèn)病床處于固定狀態(tài)，將各類醫(yī)療裝置安置妥當(dāng)；

b)協(xié)助患者擺放肢體至舒適位置；

c)如需協(xié)助患者移向床頭，可采用以下方法：

一人協(xié)助法：視病情放平床頭支架或靠背架，將一軟枕橫立于床頭，避免移動患者時撞傷；

患者仰臥屈膝，雙手握住床頭欄桿，也可搭在護(hù)理工作人員肩部或抓住床沿。護(hù)理工作

人員一手托在患者肩部，另一手托住臀部，同時讓患者兩臂用力，腳蹬床面，托住患者

重心順勢向床頭移動。移動至所需位置后，放回軟枕；

二人協(xié)助法：視病情放平床頭支架或靠背架，將軟枕墊在患者肩下，囑咐下肢能活動的患

者屈膝。兩位護(hù)理工作人員分別站在床的兩側(cè)，分別在患者腋窩上下方抓住軟枕，兩人

囑咐患者蹬腳的同時將患者移向床頭；對于下肢不能活動或者無力的患者，移動前可請

患者家屬共同協(xié)助將患者的下肢托起；移動至所需位置后，放回枕頭。

d)如需協(xié)助翻身側(cè)臥，可采用以下方法：

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一人協(xié)助法：放下近側(cè)床欄，拉起對側(cè)床欄；患者取仰臥位，雙手放于腹部，雙腿屈曲；

將患者肩部和臀部移至近側(cè)床緣，護(hù)理人員一手托患者肩，一手托患者膝部，將患者輕

輕推向?qū)?cè)，背向護(hù)理人員；

二人協(xié)助法：護(hù)理人員二人立于床的同一側(cè)，一人托住患者肩部、腰部，一人托住患者臀

部和腘窩，兩人同時用力將患者移至近側(cè)床緣，順勢將患者輕輕推向?qū)?cè)，使其背向護(hù)

理人員；

三人協(xié)助法：護(hù)理人員一人立于床頭，固定患者頭頸部，沿縱軸向上略牽引，使頭、頸、

軀干一同緩慢移動；另外二人按本條d）項二人協(xié)助法將患者移至近側(cè)床緣，翻轉(zhuǎn)前一人

發(fā)口令，三人同時用力將患者身體翻轉(zhuǎn)至側(cè)臥。

e)體位轉(zhuǎn)換后，用軟枕墊于患者背部和所有凹陷的關(guān)節(jié)，如頸部、腰部及腘窩；

f)拉起床欄，保持患者各肢體處于功能位，確認(rèn)身體留置的醫(yī)療裝置正常；

g)整理床單位，洗手，記錄翻身時間和患者情況。

6.9.4注意事項

6.9.4.1協(xié)助脊柱損傷患者翻身側(cè)臥時，應(yīng)采用三人協(xié)助法。

6.9.4.2協(xié)助患者床上移動時，應(yīng)將患者身體稍抬起再行移動，切忌有拖、拉、拽等動作。

6.9.4.3體位轉(zhuǎn)換過程應(yīng)避免患者墜床或患者留置的醫(yī)療裝置脫落。

6.9.4.4為患者翻身擺位時，應(yīng)用手掌托住患者，避免用手指抓患者。

6.9.4.5長期臥床患者從臥位轉(zhuǎn)為坐位時，應(yīng)循序漸進(jìn)，先半坐臥位，再調(diào)整為坐位。

6.9.4.6多人協(xié)助翻身時，動作應(yīng)協(xié)調(diào)、輕穩(wěn)。

6.9.4.7移動過程中注意為患者保暖，注意觀察病情與受壓部位情況，有異常及時報告醫(yī)生處理。

6.10臥位護(hù)理

6.10.1評估

6.10.1.1患者病情、意識狀態(tài)、生命體征、局部皮膚狀況。

6.10.1.2評估患者配合能力、保持自動體位的能力、能否自動翻身及是否需要協(xié)助。

6.10.2準(zhǔn)備

6.10.2.1取得患者或家屬的理解與配合，告知操作過程中的注意事項。

6.10.2.2保持環(huán)境整潔、安靜，溫度適宜，光線充足。

6.10.2.3準(zhǔn)備用物，包括但不限于翻身枕、小軟枕或毛巾等。

6.10.3實施

6.10.3.1備齊用物至床旁，查對床號、姓名、年齡。

6.10.3.2根據(jù)患者需要，協(xié)助患者取舒適的臥位，包括：

a)取仰臥位，具體包括：

1)去枕仰臥：去枕仰臥，頭偏向一側(cè)，雙臂放于身體兩側(cè)，雙腿伸直。

2)中凹仰臥位：用墊枕墊高頭部或搖高床頭，使頭胸部抬高10度-20度（有利于呼吸），

抬高下肢20°～30°。

3)屈膝仰臥位：采取自然仰臥，頭下墊一枕頭，兩臂放在身體兩側(cè)，雙腿屈曲，使腹肌放

松。

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b)取側(cè)臥位：患者側(cè)臥，兩臂屈肘，一手放于胸前，一手放于枕旁，下腿稍伸直，上腿彎曲；

必要時兩膝之間、背后、胸腹前可放置一軟枕。

c)取半坐臥位；患者臥于床上，以髖關(guān)節(jié)為軸心，搖床使上半身抬高，與床水平呈30°～60°，

再搖起膝下支架，以翻身枕或軟枕墊起懸空的背部和雙上肢，使患者保持舒適。

d)取端坐臥位：在床上放一小桌，墊上小軟枕，患者伏在小桌上或把患者雙下肢放在床邊使其

下垂。

6.10.3.3患者取臥位后，完成以下工作：

a)檢查并安置患者肢體各關(guān)節(jié)處于功能位置，避免肢體和骨突處長時間受壓；

b)妥善固定患者身上各種引流管；

c)為患者上床欄和進(jìn)行保暖；

d)詢問患者對臥位的感受；

e)洗手；

f)進(jìn)行觀察與記錄，包括：

1)觀察患者病情及變化；

2)記錄更換臥位的時間及臥位方式；

3)觀察患者受壓皮膚有無潮紅、破潰及肢體血液循環(huán)異常情況，有無引流管脫管、折疊、

扭曲等現(xiàn)象。

6.10.4注意事項

6.10.4.1注意保護(hù)患者的隱私。

6.10.4.2了解患者是否舒適，臥位是否安全，觀察患者呼吸、脈搏、血壓情況。

6.10.4.3評估臥位是否達(dá)到醫(yī)療或護(hù)理的目的，注意觀察患者病情變化有無改善。

6.10.4.4評估患者保持所取臥位的能力，持續(xù)時間，能否自動翻身，必要時對患者進(jìn)行體位變換和矯

正。

6.10.4.5觀察不同體位承重處的皮膚情況，預(yù)防壓力性損傷。對于需要長期半坐臥位或處于強迫端坐

臥位的患者，宜使用氣墊床或在受壓部位墊水墊、軟枕、泡沫敷料等減壓用物。

6.10.4.6實施過程護(hù)理工作者應(yīng)遵循人體力學(xué)原理及操作規(guī)范，避免受傷。

6.10.4.7與患者充分溝通，消除患者恐慌。

6.11輪椅與平車使用

6.11.1評估

6.11.1.1評估患者的體重、病情、意識及活動耐力。

6.11.1.2評估患者持續(xù)性治療和管路情況。

6.11.2準(zhǔn)備

6.11.2.1取得患者或家屬的理解與配合，告知操作過程的配合事項和注意事項。

6.11.2.2條件允許的情況下，提前移開所行之處的障礙物。

6.11.2.3用物準(zhǔn)備，包括但不限于輪椅、平車、毛毯、軟枕等。

6.11.3實施

6.11.3.1輪椅使用

輪椅使用按以下步驟實施：

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a)將輪椅推至患者床旁，核對患者信息；

b)放置輪椅，使椅背與床尾平齊，椅面朝向床頭，扳閘制動，翻起腳踏板；

c)協(xié)助患者下床：

1)協(xié)助患者穿好衣褲襪，扶患者坐起，協(xié)助患者穿好鞋；

2)囑患者將雙手置于護(hù)理工作人員肩上，護(hù)理工作人員雙手環(huán)抱患者腰部，協(xié)助患者下床。

d)協(xié)助患者上輪椅：

1)協(xié)助患者轉(zhuǎn)身坐于輪椅中，翻下腳踏板,將患者雙足置于腳踏板上，系好安全帶；

2)觀察患者確定無不適后，放松制動閘，推患者至目的地。

e)協(xié)助患者下輪椅：

1)將輪椅推至床尾,使椅背與床尾平齊,患者面向床頭；

2)板制動閘使輪椅制動，翻起腳踏板；

3)解除安全帶，協(xié)助患者站起、轉(zhuǎn)身、坐于床緣；

4)協(xié)助患者脫去鞋子及保暖外衣，取舒適臥位，蓋好蓋被，整理好床單位。

f)輪椅使用完畢后，將輪椅放回原處。

6.11.3.2平車使用

平車使用按以下步驟實施：

a)推平車至床旁,核對患者信息并做好解釋；

b)將平車升降至與床同一水平高度；

c)將移位板放在患者身體下方；

d)將患者雙腳和肩膀移至移位板上；

e)兩人配合完成：一人站在平車側(cè)，將雙手放在移位板上，準(zhǔn)備滑動移位板；另一人站在床旁，

一手用枕頭保護(hù)患者的肩膀，另一手用枕頭保護(hù)患者的髖部；兩人同時進(jìn)行推移，滑動患者

至平車；

f)患者至平車上后，平車側(cè)的一人側(cè)搬患者面向自己，另一人出移位板；

g)整理患者衣服，根據(jù)患者病情予以舒適體位；

h)詢問患者是否有不適，固定各導(dǎo)管，根據(jù)氣溫使用毛毯或棉被。

6.11.4注意事項

6.11.4.1輪椅、平車使用前應(yīng)進(jìn)行檢查，保證完好無損。

6.11.4.2應(yīng)根據(jù)根據(jù)室外溫度為患者增加衣服或加蓋被子、毛毯。

6.11.4.3如患者身上有管道，協(xié)助患者使用輪椅、平車過程中，應(yīng)妥善固定、安置各種管道。

6.11.4.4遵循節(jié)力原則，速度適宜。

6.11.4.5輪椅運送過程中應(yīng)全程系好安全帶，過門檻時翹起前輪，避免過大震動；下坡時應(yīng)減速，囑

患者抓緊扶手，盡量后靠，保證患者安全。

6.11.4.6使用過程注意保護(hù)患者安全。

6.12口腔護(hù)理

口腔護(hù)理操作要求見深衛(wèi)健老齡〔2021〕5號的第十二章“口腔護(hù)理操作流程”。

6.13氧氣吸入

氧氣吸入護(hù)理操作要求見深衛(wèi)健老齡〔2021〕5號的第一章“氧氣吸入操作流程”。

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6.14傷口換藥

傷口換藥操作要求見深衛(wèi)健老齡〔2021〕5號的第七章“傷口換藥操作流程”。

6.15造口換藥

造口換藥操作要求見深衛(wèi)健老齡〔2021〕5號的第八章“造口換藥操作流程”

6.16淋巴水腫按摩

淋巴水腫按摩操作要求見深衛(wèi)健老齡〔2021〕5號的第十三章“淋巴水腫按摩操作流程”。

6.17氣管切開護(hù)理

氣管切開護(hù)理操作要求見深衛(wèi)健老齡〔2021〕5號的第十四章“氣管切開護(hù)理操作流程”。

6.18壓力性損傷預(yù)防

壓力性損傷預(yù)防操作要求見深衛(wèi)健老齡〔2021〕5號的第十五章“壓力性損傷預(yù)防操作流程”，其

中操作前應(yīng)根據(jù)附錄A的《Braden壓瘡危險因素評估表》評估患者發(fā)生壓瘡的風(fēng)險。

6.19深靜脈導(dǎo)管維護(hù)

深靜脈導(dǎo)管維護(hù)操作要求見深衛(wèi)健老齡〔2021〕5號的第十六章“深靜脈導(dǎo)管維護(hù)操作流程”。

6.20芳香療法

芳香療法的操作要求見深衛(wèi)健老齡〔2021〕5號的第十章“芳香療法按摩（頭部及四肢）操作流程”。

6.21中醫(yī)護(hù)理

6.21.1拔罐

拔罐操作應(yīng)符合GB/T21709.5—2008的要求。

6.21.2經(jīng)穴推拿

經(jīng)穴推拿操作要求見國中醫(yī)藥醫(yī)政醫(yī)管便函〔2015〕89號中《護(hù)理人員中醫(yī)技術(shù)使用手冊》的第17

章。

6.21.3中藥灌腸

中藥灌腸的操作要求見國中醫(yī)藥醫(yī)政醫(yī)管便函〔2015〕89號中《護(hù)理人員中醫(yī)技術(shù)使用手冊》的第

18章。

6.21.4中藥泡洗

中藥泡洗的操作要求見國中醫(yī)藥醫(yī)政醫(yī)管便函〔2015〕89號中《護(hù)理人員中醫(yī)技術(shù)使用手冊》的第

8章。

6.21.5穴位敷貼

穴位敷貼的操作要求見國中醫(yī)藥醫(yī)政醫(yī)管便函〔2015〕89號中《護(hù)理人員中醫(yī)技術(shù)使用手冊》的第

7章。

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6.21.6穴位注射

穴位注射的操作要求見國中醫(yī)藥醫(yī)政醫(yī)管便函〔2015〕89號中《護(hù)理人員中醫(yī)技術(shù)使用手冊》的第

15章。

6.21.7耳穴貼壓

耳穴貼壓的操作要求見國中醫(yī)藥醫(yī)政醫(yī)管便函〔2015〕89號中《護(hù)理人員中醫(yī)技術(shù)使用手冊》的第

16章。

6.21.8艾灸

艾灸操作應(yīng)符合GB/T21709.1—2008的要求。

7癥狀控制

7.1疼痛

7.1.1評估

疼痛評估操作要求見深衛(wèi)健老齡〔2021〕5號的第六章“疼痛綜合評估操作流程”。

7.1.2準(zhǔn)備

7.1.2.1取得患者或家屬的理解與配合。

7.1.2.2保持環(huán)境安靜、舒適、清潔，保護(hù)患者隱私。

7.1.2.3根據(jù)患者情況和癥狀控制措施準(zhǔn)備用物，如疼痛評估尺。

7.1.3實施

7.1.3.1用藥情形下，應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑正確用藥，掌握用藥時間、劑量、方法及不良反應(yīng)，隨時觀察患者

情況。

7.1.3.2非用藥的情形下，可使用按摩、冷熱敷、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、放松訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移和分散注意力、

冥想、催眠等方式輔助鎮(zhèn)痛。

7.1.4注意事項

7.1.4.1用藥情形下，首選口服給藥，并指導(dǎo)患者按時規(guī)律服藥。

7.1.4.2護(hù)理過程適時對患者及家屬給予心理安慰與支持。

7.2呼吸困難

7.2.1評估

護(hù)理工作開展前，對患者進(jìn)行以下評估：

——評估患者病情、活動能力、配合程度、心理狀況、用藥情況；

——評估患者呼吸困難程度，可根據(jù)《Borg呼吸困難量表》（見附錄B）進(jìn)行評估；

——評估患者呼吸困難的癥狀與體征，如神志、面容與表情、口唇、指(趾)端皮膚顏色、呼吸的

頻率節(jié)律與深淺度、體位、外周血氧飽和度血壓、心率、心律等。

7.2.2準(zhǔn)備

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7.2.2.1取得患者或家屬的理解與配合。

7.2.2.2保持環(huán)境安靜、舒適、清潔，保護(hù)患者隱私。

7.2.2.3根據(jù)患者情況和癥狀控制措施準(zhǔn)備用物，如氧療裝置、霧化裝置、通風(fēng)設(shè)備等。

7.2.3實施

7.2.3.1用藥情形下，應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑正確用藥，掌握用藥時間、劑量、方法及不良反應(yīng)，隨時觀察患者

情況。

7.2.3.2非用藥的情形下，可根據(jù)患者情況采取以下護(hù)理措施：

——協(xié)助患者轉(zhuǎn)換至舒適體位；

——進(jìn)行有效給氧，開展合理無創(chuàng)傷氧療；

——予以霧化吸入；

——采取通風(fēng)措施促進(jìn)空氣流通；

——采用催眠、壓力管理、想象療法等心理護(hù)理措施；

——醫(yī)囑要求的其他措施。

7.2.3.3對患者采取癥狀控制措施后，應(yīng)做好以下工作：

——對患者及其家屬進(jìn)行健康教育，可包括：

指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練和放松訓(xùn)練技巧；

指導(dǎo)患者進(jìn)行正確、有效的呼吸肌功能訓(xùn)練；

指導(dǎo)患者有計劃地進(jìn)行休息和活動。

——適時對患者及其家屬予以心理安慰和支持；

——記錄患者情況，動態(tài)評估患者呼吸困難程度和干預(yù)效果。

7.2.4注意事項

7.2.4.1如呼吸困難伴氣道分泌物過多，應(yīng)遵醫(yī)囑進(jìn)行袪痰。

7.2.4.2使用阿片類藥物時，應(yīng)明確告知患者及家屬藥物的呼吸抑制、鎮(zhèn)靜的作用機制。

7.2.4.3給藥方式不宜采用口服給藥。

7.3咳嗽、咳痰

7.3.1評估

護(hù)理工作開展前，對患者進(jìn)行以下評估：

——評估咳嗽的發(fā)生時間、誘因；

——評估咳痰的難易程度，觀察痰液的顏色、性狀、有無肉眼可見的異常物質(zhì)等；

——評估患者配合程度和心理狀況。

7.3.2準(zhǔn)備

7.3.2.1取得患者或家屬的理解與配合。

7.3.2.2保持環(huán)境安靜、舒適、清潔，必要時保護(hù)患者隱私。

7.3.2.3根據(jù)患者情況和癥狀控制措施準(zhǔn)備用物，如聽診器、霧化裝置等。

7.3.3實施

7.3.3.1用藥情形下，應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑正確用藥，掌握用藥時間、劑量、方法及不良反應(yīng)，隨時觀察患者

情況。

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7.3.3.2非用藥情形下，可根據(jù)患者情況采取以下護(hù)理措施：

——協(xié)助患者轉(zhuǎn)換體位：根據(jù)病情墊高頭部或取坐位、或半臥位，以患者自覺舒適為原則；

——指導(dǎo)患者深呼吸和有效咳嗽；

——為患者進(jìn)行翻身叩背促進(jìn)痰液咳出；

——遵醫(yī)囑為患者進(jìn)行霧化吸入；

——醫(yī)囑要求的其他措施。

7.3.3.3對患者采取癥狀控制措施后，應(yīng)做好以下工作：

——對患者及其家屬進(jìn)行健康教育，內(nèi)容可包括呼吸功能訓(xùn)練、有效咳嗽排痰方法、飲水指導(dǎo)等；

——記錄痰液的顏色、性質(zhì)、量，遵醫(yī)囑正確留取痰標(biāo)本并送檢；

——動態(tài)評估患者咳嗽、咳痰情況及干預(yù)效果；

——適時對患者及其家屬予以心理安慰和支持，幫助患者保持平靜。

7.3.4注意事項

7.3.4.1根據(jù)患者情況適時給予祛痰、鎮(zhèn)咳，避免因劇咳引起體力過度消耗或引起并發(fā)癥。

7.3.4.2咯血、氣胸、心臟病風(fēng)險較高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎拍背、吸痰。

7.3.4.3使用阿片類藥物治療的，應(yīng)告知藥物的副作用。

7.4咯血

7.4.1評估

護(hù)理工作開展前，對患者進(jìn)行以下評估：

——評估患者咯血的顏色、性狀及量、伴隨癥狀；

——評估患者生命體征、意識狀態(tài)、治療情況、心理狀況、配合程度；

——了解血液檢查相關(guān)結(jié)果及患者既往史。

7.4.2準(zhǔn)備

7.4.2.1取得患者或家屬的理解與配合。

7.4.2.2保持環(huán)境安靜、舒適、清潔，注意保護(hù)患者隱私。

7.4.2.3根據(jù)患者情況和癥狀控制措施準(zhǔn)備用物，如吸引裝置。

7.4.3實施

7.4.3.1用藥情形下，應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑正確用藥，掌握用藥時間、劑量、方法及不良反應(yīng)，隨時觀察患者

情況。

7.4.3.2非用藥情形下，可對根據(jù)患者情況采取以下護(hù)理措施：

——調(diào)整患者體位：大咯血患者應(yīng)臥床，取側(cè)臥位；出血部位不明患者取平臥位，頭偏向一側(cè)，

使患者處于舒適狀態(tài)；

——使用吸引器：主要適用于因咯血出現(xiàn)窒息的情形；

——醫(yī)囑要求的其他措施。

7.4.3.3對患者采取癥狀控制措施后，應(yīng)做好以下工作：

——觀察、記錄咯血量和性狀；

——嚴(yán)密觀察病情，準(zhǔn)確記錄；

——對患者及家屬進(jìn)行健康教育，內(nèi)容可包括大咯血征象識別方法及應(yīng)急措施；

——動態(tài)評估患者咯血程度及干預(yù)效果。

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7.4.4注意事項

7.4.4.1患者發(fā)生咯血時，及時清除患者口腔及氣道的血塊，保持呼吸道通暢，避免窒息。

7.4.4.2咯血期間避免口服藥物，避免用力拍背、頻繁吸痰。

7.4.4.3適時對患者及家屬給予心理安慰與支持。

7.5惡心、嘔吐

7.5.1評估

護(hù)理工作開展前，對患者進(jìn)行以下評估：

——評估患者惡心、嘔吐發(fā)生的誘因、時間、嘔吐的特點及嘔吐物的顏色、性狀；

——評估患者有無水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、有無脫水表現(xiàn)、腹部體征及其他伴隨癥狀；

——評估患者生命體征、營養(yǎng)狀況、心理狀況、配合程度。

7.5.2準(zhǔn)備

7.5.2.1取得患者或家屬的理解與配合。

7.5.2.2保持環(huán)境安靜、舒適、清潔，注意保護(hù)患者隱私。

7.5.2.3根據(jù)患者情況和癥狀控制措施準(zhǔn)備用物。

7.5.3實施

7.5.3.1用藥情形下，應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑正確用藥，掌握用藥時間、劑量、方法及不良反應(yīng)，隨時觀察患者

情況。

7.5.3.2非用藥情形下，可根據(jù)患者情況采取以下護(hù)理措施：

——患者出現(xiàn)前驅(qū)癥狀時，協(xié)助患者取坐位或側(cè)臥位，預(yù)防誤吸、嘔血；

——配合采用輔助措施，包括但不限于指導(dǎo)患者使用放松療法、音樂療法或根據(jù)醫(yī)囑按摩穴位；

——患者嘔吐后做到：

及時清理嘔吐物，保持床單位和衣物整潔，促進(jìn)空氣流通；

協(xié)助患者漱口，保持口腔清潔；

記錄患者情況，包括但不限于嘔吐物的性質(zhì)、顏色、量等。

——醫(yī)囑要求的其他措施。

7.5.3.3對患者采取癥狀控制措施后，應(yīng)做好以下工作：

——對患者進(jìn)行健康教育，內(nèi)容可包括飲食、作息指導(dǎo)；

——動態(tài)評估患者惡心、嘔吐程度，評估干預(yù)效果。

7.5.4注意事項

7.5.4.1密切關(guān)注患者情況，避免患者因嘔吐無力導(dǎo)致誤吸、窒息。

7.5.4.2適時對患者及家屬給予心理安撫與支持。

7.6嘔血、便血

7.6.1評估

護(hù)理工作開展前，對患者進(jìn)行以下評估：

——評估患者嘔血、便血的誘因，出血的顏色、量、性狀、腹部體征及伴隨癥狀；

——評估患者生命體征、意識狀態(tài)、周圍循環(huán)狀況、治療情況；

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——了解患者血常規(guī)、凝血功能、便潛血等檢查結(jié)果及既往史；

——評估患者的心理狀況和配合程度。

7.6.2準(zhǔn)備

7.6.2.1取得患者或家屬的理解與配合。

7.6.2.2保持環(huán)境安靜、舒適、清潔，保護(hù)患者隱私。

7.6.2.3根據(jù)患者情況和癥狀控制措施準(zhǔn)備用物。

7.6.3實施

7.6.3.1用藥情形下，應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑正確用藥，掌握用藥時間、劑量、方法及不良反應(yīng)，隨時觀察患者

情況。

7.6.3.2非用藥情形下，對患者采取以下護(hù)理措施：

——協(xié)助患者臥床休息，床頭抬高或使患者頭偏向一側(cè)；

——對于小量出血患者，積極尋找出血部位和原因，進(jìn)行控制出血量；

——對于大量出血患者，根據(jù)患者及家屬意愿，遵醫(yī)囑補充血容量及遵醫(yī)囑用藥；

——監(jiān)測患者神志及生命體征變化，記錄出入液量；

——醫(yī)囑要求的其他措施。

7.6.3.3對患者采取癥狀控制措施后，應(yīng)做好以下工作：

——及時清潔與護(hù)理：

對嘔血者，及時清理嘔吐物，做好口腔護(hù)理，保持床單位整潔；

對便血者，保持肛周清潔、干燥，保持床單位整潔；

——判斷患者有無再次出血的癥狀與體征；

——記錄患者嘔血、便血的量、顏色及其他相關(guān)情況；

——動態(tài)評估患者嘔血、便血程度，評估干預(yù)效果；

——做好患者及家屬的心理疏導(dǎo)；

——對患者及家屬進(jìn)行健康教育，內(nèi)容可包括飲食指導(dǎo)、早期識別大量嘔血、便血征象的方法及

應(yīng)急措施。

7.6.4注意事項

7.6.4.1患者嘔血、便血期間禁止飲食。

7.6.4.2注意向患者及家屬解釋癥狀及措施，及時予以安撫。

7.6.4.3避免胃鏡、血管造影等有創(chuàng)性檢查。

7.6.4.4對于處于生命末期且出血癥狀較嚴(yán)重的患者，宜以患者的舒適度和生命質(zhì)量為原則采取護(hù)理

措施。

7.7腹脹

7.7.1評估

護(hù)理工作開展前，對患者進(jìn)行以下評估：

——評估患者腹脹的程度、持續(xù)時間及伴隨癥狀；

——評估患者腹脹的原因；

——評估患者心理狀況、配合程度；

——了解患者的治療情況、既往史。

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7.7.2準(zhǔn)備

7.7.2.1取得患者或家屬的理解與配合。

7.7.2.2保持環(huán)境安靜、舒適、清潔，保護(hù)患者隱私。

7.7.2.3根據(jù)患者情況和癥狀控制措施準(zhǔn)備用物。

7.7.3實施

7.7.3.1用藥情形下，應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑正確用藥，掌握用藥時間、劑量、方法及不良反應(yīng)，隨時觀察患者

情況。

7.7.3.2非用藥情形下，可根據(jù)患者情況采取以下護(hù)理措施：

——協(xié)助患者取舒適體位；

——減輕內(nèi)容物：進(jìn)行胃腸減壓、肛管排氣、通便或灌腸；

——促進(jìn)腸道蠕動：進(jìn)行腹部按摩、腹部熱敷；

——進(jìn)行腹水引流：穿刺放腹水；

——醫(yī)囑要求的其他措施。

7.7.3.3對患者采取癥狀控制措施后，應(yīng)做好以下工作：

——記錄患者情況及干預(yù)效果；

——對患者及家屬進(jìn)行健康教育，內(nèi)容可包括腹脹相關(guān)知識、合理飲食相關(guān)知識；

——動態(tài)評估患者的腹脹程度。

7.7.4注意事項

7.7.4.1使用藥物應(yīng)避免影響患者休息或增加其跌倒、墜床等安全風(fēng)險。

7.7.4.2患者腹腔內(nèi)有腫瘤者禁止按摩。

7.7.4.3對有腹水的患者，應(yīng)每日測量腹圍和體重；使用利尿劑的患者，記錄每日尿量并維持水電解

質(zhì)平衡。

7.7.4.4腹水患者穿刺前應(yīng)說明注意事項，排光膀胱以免誤傷；穿刺中及術(shù)后監(jiān)測生命體征，觀察有

無不良反應(yīng)；術(shù)后用無菌敷料覆蓋穿刺部位，如有滲液應(yīng)及時更換敷料，保持局部的清潔、干燥。

7.7.4.5對于嚴(yán)重腹脹者，宜采用肛管排氣、適當(dāng)吸氧等措施。

7.7.4.6護(hù)理過程適時對患者及家屬予以心理安慰和支持。

7.8水腫

7.8.1評估

護(hù)理工作開展前，對患者進(jìn)行以下評估：

——評估水腫的臨床病史、性質(zhì)、特征及伴隨癥狀；

——觀察患者生命體征、體重、頸靜脈充盈程度、營養(yǎng)狀況、皮膚狀況，有無胸腔積液征、腹腔

積液征；

——評估患者的心理狀況、配合程度；

——了解患者治療情況、既往史；

——了解患者相關(guān)檢查結(jié)果。

7.8.2準(zhǔn)備

7.8.2.1取得患者或家屬的理解與配合。

7.8.2.2保持環(huán)境安靜、舒適、清潔，保護(hù)患者隱私。

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7.8.2.3根據(jù)患者情況和癥狀控制措施準(zhǔn)備用物，如一次性醫(yī)用檢查墊、柔軟被服、衣服等。

7.8.3實施

7.8.3.1用藥情形下，應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑正確用藥，掌握用藥時間、劑量、方法及不良反應(yīng)，隨時觀察患者

情況。

7.8.3.2非用藥情形下，可根據(jù)患者情況采取以下護(hù)理措施：

——體位護(hù)理：輕度水腫者適當(dāng)活動，重度水腫者臥床休息；伴有胸腔積液或腹腔積液者宜采取

半臥位；下肢明顯水腫者，應(yīng)抬高下肢；陰囊水腫者宜用吊帶托起陰囊；

——飲食護(hù)理：根據(jù)醫(yī)囑，控制液體攝入量，限制鈉鹽攝入量，補充熱量、微量元素及維生素；

——醫(yī)囑要求的其他措施。

7.8.3.3對患者采取癥狀控制措施后，應(yīng)做好以下工作：

——定期測量水腫部位周徑或體重，觀察水腫消漲情況，記錄出入液量，監(jiān)測患者生命體征，觀

察有無胸腔積液、腹腔積液和心包積液；

——對患者及家屬進(jìn)行健康教育，內(nèi)容可包括水腫的原因、正確的飲食方式、每日體重及出入液

量測量等；

——動態(tài)評估患者水