醫(yī)院培訓(xùn)課件：《A型主動脈夾層的外科治療基礎(chǔ)與實踐》

A型主動脈夾層的外科治療基礎(chǔ)與實踐

定義主動脈夾層是由于血管內(nèi)膜破口，血流沖擊，內(nèi)膜剝離，假腔形成，假腔內(nèi)高壓造成內(nèi)膜移位擠壓真腔、分支血管斷裂、中層及外膜非致密組織擴(kuò)張滲出所引起的一組癥侯群。當(dāng)血管直徑超過5cm即主動脈夾層動脈瘤。病理二要素：破口、假腔（內(nèi)膜中層的聯(lián)結(jié)程度、血管分支結(jié)構(gòu)、出口形成、血壓高低）危害來自于假腔，假腔內(nèi)高壓使內(nèi)膜移位壓迫真腔或分支血管內(nèi)膜剝離斷裂；向外使中外層血管擴(kuò)張形成血管破裂、動脈瘤。由于中外層組織非致密結(jié)構(gòu)，容易發(fā)生血液滲出形成外膜下血腫、心包或胸腔積液2025/1/233夾層類型主動脈穿透性潰瘍（penetratingaorticulcer）血栓化主動脈夾層（thrombosedaorticdissection）DeBakey三型夾層分型2025/1/235StanfordA型根據(jù)病變程度分為A1、A2、A3亞型2025/1/236根據(jù)弓部病變情況分為C、S型C型—ComplexType（符合下列任意一項者）1、內(nèi)膜破口在弓部或其遠(yuǎn)端夾層逆行剝離2、弓部或其遠(yuǎn)端有動脈瘤形成3、頭臂動脈有夾層剝離4、病因為馬凡綜合征S型—SimpleType內(nèi)膜破口在升主動脈，不合并以上情況2025/1/237概述發(fā)病率3~4/10萬，男、女比例3:1急性：14天以內(nèi)亞急性：14天-2月慢性：2月以上發(fā)病兇險，若未及時治療，48小時死亡率可高達(dá)80%2025/1/238并發(fā)癥和主要死亡原因主動脈破裂→心包填塞

→血胸

灌注不良綜合征→急冠綜合癥→卒中（偏癱等）→截癱→肝、腎、腸→肢體缺血急性主動脈瓣關(guān)閉不全→充血性心衰2025/1/239病因主動脈夾層病因是多因素所致，沒有確切單一的原因：（1）主動脈內(nèi)膜變性或病變，如粥樣硬化，鈣化斑塊等，因此大部分病人為老年患者，伴高血壓、冠心病、二級分支血管狹窄等。（2）先天性大血管病變，如馬凡氏綜合癥，中層彈力纖維缺陷，血管張力減弱，血管擴(kuò)張或動脈瘤形成。致密的內(nèi)膜組織失去支持發(fā)生斷裂。這類患者多為年青人，伴有心臟瓣膜、骨髂等異常。（3）血管內(nèi)膜外源性損傷，如外傷、體位劇變，血壓驟升、主動脈手術(shù)操作等，內(nèi)膜損傷如同時合并內(nèi)膜中層容易分離的因素，即有可能形成主動脈夾層癥狀為胸背部劇烈疼痛，是假腔內(nèi)高壓使血管外膜張力過高刺激神經(jīng)末梢所致。如果假腔出口存在，假腔內(nèi)壓力得以舒緩或降低，疼痛會減輕。因此疼痛劇烈或持續(xù)，說明假腔內(nèi)壓力仍高，夾層會進(jìn)一步發(fā)展。分支血管受累影響血供，如出現(xiàn)昏迷、心梗、腹痛便血、無尿、下肢感覺運(yùn)動異常等。診斷出現(xiàn)持續(xù)胸背部劇痛和相應(yīng)器官缺血性表現(xiàn)，高度懷疑主動脈夾層主動脈CTA，可全面了解夾層累及部位，內(nèi)膜破口位置，血管直徑，直假腔大小，分支血管受累情況UCG可了解夾層累及范圍，血管大小，尤其是主動脈瓣功能和心臟結(jié)構(gòu)及功能性指標(biāo)。診斷（1）分期：起病2周以內(nèi)為急性期，2周～2月為亞急性期，2月以上為慢性期。急性期死亡率達(dá)70～80%，治療尤應(yīng)積極。（2）分型，以DeBakey分型為例，I、II型因而累及主動脈根部和冠脈系統(tǒng)，是夾層猝死的主要原因，手術(shù)應(yīng)緊急。（3）有無心包積液，（4）主動脈瓣返流情況。（5）頭臂干，腹腔四大分支，髂動脈受累情況。（6）肝腎功能，心肌酶譜等主要器官功能指標(biāo)。2025/1/2314手術(shù)適應(yīng)癥TypeA

TypeB

Onlybycomplications -Rupture-Malperfusion-AneurysmAlwaysOperation2025/1/2315手術(shù)時機(jī)我們原則上，診斷及準(zhǔn)備完成立即手術(shù)急診手術(shù)挽救部分自然淘汰的病人，同時也是置可以等待的病人于更加危險的境地。病程越長，效果越好。急診、等待，現(xiàn)在是一個可以商討的問題組織缺血主動脈分支血供障礙造成不可逆損傷，并且危及生命，手術(shù)治療不能挽救損傷甚至加重?fù)p傷時不宜手術(shù)：昏迷心肌缺血心梗，TNI等心肌酶譜明顯升高腹痛便血，肝功能明顯受損CTA,UCG影像學(xué)評估血栓化主動脈夾層（thrombosed-typeaorticdissection）靜養(yǎng)降壓保守治療為主A型血栓化AD手術(shù)適應(yīng)癥不完全血栓化真腔壓迫變形，假腔比例>50%竇部夾層或明顯擴(kuò)張心包積液合并中重度AI灌注方法體外循環(huán)技術(shù)：所有病人均采用右腋動脈插管灌注，降溫不均勻加用股動脈插管。復(fù)溫期間加用四分叉插管灌注，單泵雙管。腔靜脈插管或腔房管引流。左心引流。凡涉及弓、降部手術(shù)均采用深低溫停循環(huán)，少數(shù)不涉及弓降部手術(shù)，為中低溫體外循環(huán)。2025/1/2320灌注方法腦部大部分采用選擇性前向腦灌注，少數(shù)采用經(jīng)上腔逆行腦灌注。腦灌注流量5~10ml/kg/min.，通常為8ml/kg/min.；均勻變溫：鼻溫與肛溫溫差<5℃，水溫與鼻咽溫溫差≤10℃；變溫時間：降溫一般在40~50min.，不宜短于30分鐘，復(fù)溫在90~120min.，不宜短于50分鐘；頭部表層局部降溫，鼻咽溫度18~21℃，肛溫<25℃；停循環(huán)期間采用pH穩(wěn)態(tài)法和高氧管理；恢復(fù)循環(huán)開始5~15分鐘冷復(fù)灌；終止溫度：鼻溫36℃，肛溫35℃。

器官保護(hù)體外循環(huán)的目的一是提供干凈無血的手術(shù)環(huán)境和可行的手術(shù)操作，二是保證各重要器官免受不可逆的傷害。理想的關(guān)注方式是保證所有器官全程的血流關(guān)注，但多處阻斷鉗的置入十分困難甚至不可行，深低溫停循環(huán)（DeepHypothermiaCirculationArrestDHCA）技術(shù)成為必需。逆向腦灌注（RetrogradeCerebralPerfusion,RCP）和前向腦灌注（AnteriorCerebralPerfusion,ACP）。RCP結(jié)合深低溫可保證腦缺氧時間90min，而不發(fā)生不可逆損傷，SACP提供更長時間腦相對缺氧時間。SACP的應(yīng)用相對對腦低溫要求變得不甚嚴(yán)格，但臨床上仍應(yīng)用DHCA是對腹腔臟器和脊髓的保護(hù)。手術(shù)治療原則消除入口和假腔、保證良好的分支循環(huán)不再受累是手術(shù)治療的根本。破口及假腔是夾層的兩大要素，分支循環(huán)受累是夾層的主要危害之一，保證這三因素的任何手術(shù)設(shè)計均是良好的手術(shù)方式。遠(yuǎn)期療效取決于根治的程度。主動脈夾層病變廣泛，因此目前的手術(shù)方式多為姑息性治療方式。手術(shù)治療的目的一是病人存活二是遠(yuǎn)期療效。術(shù)前評估是決定手術(shù)方式的根據(jù)，包括患者狀況、手術(shù)環(huán)境、預(yù)計的手術(shù)創(chuàng)傷三個方面患者承受手術(shù)能力，醫(yī)護(hù)技術(shù)水平，醫(yī)院手術(shù)條件，選擇合理的手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后效果，是夾層治療的基本因素。StandfordA型手術(shù)方式A1型：單純升主動脈替換2025/1/23252025/1/2326StandfordA型手術(shù)方式A2型：主動脈瓣交界懸吊+升主動脈替換，或保留瓣膜的根部置換（David手術(shù)），主動脈瓣+升主動脈替換（Wheat手術(shù)）主動脈瓣交界懸吊2025/1/2327David手術(shù)2025/1/2328Wheat手術(shù)2025/1/2329Wheat＋半弓置換2025/1/2330StandfordA型手術(shù)方式A3型：主動脈根部置換（Bentall或Cabrol）手術(shù)以Bentall術(shù)為例：1．植入帶瓣管道2025/1/23312．移栽冠脈3．遠(yuǎn)端吻合2025/1/2332Bentall手術(shù)照片2025/1/23332025/1/2334StandfordA型手術(shù)方式C型：全弓置換+象鼻手術(shù)2025/1/2335全弓置換+象鼻手術(shù)2025/1/2336全弓置換+象鼻手術(shù)2025/1/2337全弓置換+象鼻手術(shù)2025/1/23382025/1/2339根部的處理是I型夾層手術(shù)的變量，根據(jù)根部受累情況不同包括竇部夾層，冠脈受累，主動脈瓣功能的不同狀況，手術(shù)方式相應(yīng)不同。手術(shù)原則是盡可能保留自身健康的根部結(jié)構(gòu)，完全消除破口及假腔主動脈根部處理是I型（包括II型）夾層的基本治療單元，是消除I型夾層最大危害、防止猝死的必要因素，并且可不用DHCA技術(shù)。對于高齡、高危人群，手術(shù)條件不足時，可僅行這一單元的治療，也可挽救大部分的生命，國外較傾向于這一選擇。孫氏手術(shù)弓部置換+支架象鼻，兩者往往不可分割同期進(jìn)行，需要DHCA+SACP支持。是I型夾層的擴(kuò)展，使夾層的根治上升一個臺階，是較年輕群體和高耐受患者的最佳選擇之經(jīng)典術(shù)式。雜交技術(shù)在全弓置換中的應(yīng)用三大頭臂干分支通過去分支化（Debranching）技術(shù)移行到升主動脈，使I型夾層的主動脈弓也可進(jìn)行腔內(nèi)支架修復(fù)。主動脈弓的介入治療非開放性手術(shù)，從而免除了DHCA的應(yīng)用雜交手術(shù)需要既能完成開胸CPB手術(shù)和介入治療的DSA硬件設(shè)施的雜交手術(shù)間以及相應(yīng)的醫(yī)技人員，即一站式雜交手術(shù)（One-stageHybridSurgery）。條件不足時，也可分期進(jìn)行。雜交手術(shù)的不足之處：①硬件及技術(shù)要求高，②費用高，③升主動脈有限長度使逆行支架置入風(fēng)險增加，容易損傷主動脈竇部，又或人工主動脈瓣限制了支架輸送器深入使支架安放不到位，因此有時需要特定的順行血管支架釋放系統(tǒng)。實踐武漢協(xié)和醫(yī)院心外科A型主動脈夾層手術(shù)歷史10年手術(shù)例數(shù)635例（2005,8~2015,8）主要病種：急性主動脈夾層手術(shù)死亡率6.8%死亡主要始發(fā)原因：昏迷、呼吸功能不全、低心排入院病人分布協(xié)和醫(yī)院2005,8~2015,8入院A型夾層729例，術(shù)前死亡68例（9.3%）放棄治療19例（2.6%）血栓化主動脈夾層內(nèi)科治療7例手術(shù)治療635例手術(shù)死亡43例（6.8%）有效治療603例（82.2%）手術(shù)治療

635例stanfordA型急性主動脈夾層手術(shù)方式（2005,8——2015,8）根部處理：Wheat手術(shù)8例（1.3%）David手術(shù)8例（1.3%）竇部成型135例（21.3%）單純升主動脈置換142例（22.4%）Bentall手術(shù)339例（53.4%）弓部處理：未置換35例（5.5%）半弓置換18例（2.8%）全弓置換582例（91.7%）同期進(jìn)行：CABG57例（9.0%）MVR24例（3.8%）武漢協(xié)和醫(yī)院心外科深低溫體外循環(huán)資料轉(zhuǎn)流時間197±28.3min降溫時間48±10.4min復(fù)溫時間112±21.7min冷復(fù)灌時間12±3.4min停循環(huán)時間25±3.8min選擇性腦灌時間35±7.7min心肌阻斷時間86±10.8min腦保護(hù)DHCA(肛溫<25℃),鼻咽溫度多<21℃SACP586例，RCP14例右腋動脈插管，復(fù)溫時單泵雙管灌注，腦灌注流量達(dá)20~25ml/kg/min，監(jiān)測控制腦流量10ml/kg/min左右

2005,8~2009,102009,10~2015,8（184例）（416例）PND

8例(4.3%)7例(1.7%)TND18例(9.8%)12例(2.9%)單側(cè)VS雙側(cè)腦灌注年齡<60歲，單側(cè)腦灌注；>60歲，雙側(cè)腦灌注uACPvs.bACP----metaanalysis脊髓損傷本組截癱1例，應(yīng)該得益于保證：肛溫<25℃、<30min停循環(huán)、全部病例LSCA的重建、充分排氣、全降主動脈灌注手術(shù)方式91.7%采用Sun’s手術(shù)，四分支血管弓部替換可適合任何病例,未消除DHCA都不是弓部置換的革命,雜交技術(shù)值得推崇根部處理：原則是不留夾層，因此我們以保留竇部、無冠竇成形、Bentall術(shù)為主，嘗試少量David、Wheat手術(shù)腔內(nèi)吻合+心包輔助包裹+1cm人工血管引流至右房archfirstwithoutDHCA結(jié)果本組全弓置換+支架象鼻16%隨訪（103例）門診復(fù)診，主要在近2年進(jìn)行UCG復(fù)查指標(biāo)：主動脈瓣關(guān)閉、EF、左室大小主動脈CTA：主動脈全程形態(tài)、定點部位直徑、假腔殘留、其它心功能狀況、并發(fā)癥（主要有無供血障礙）、再手術(shù)隨訪工作困難、不完整完整CTA、UCG復(fù)查資料103例隨訪時間：6m~85m，平均38.2m術(shù)前診斷：急性主動脈夾層手術(shù)：全弓置換+支架象鼻主動脈根部處理：Bentall62例David0竇部成形16例保留根部25例UCG隨診結(jié)果LVEDD4.5~6.2cm,5.5±0.4cmEF52%~73%,65±7.34%主動脈瓣返流：輕度4例中度1例重度2例其它：右冠吻合口漏致假性動脈瘤形成2例，直徑分別為8.5cm、11.3cm主動脈CTA復(fù)查結(jié)果主動脈全程形態(tài)良好，無明顯動