醫(yī)院培訓課件：《多器官功能障礙的監(jiān)護》

多器官功能障礙的監(jiān)護

一、概述一、概述第一次世界大戰(zhàn)戰(zhàn)傷的死因是低血容量休克和創(chuàng)傷性休克。

第二次世界大戰(zhàn)后期，1/3休克病人死于ARF。

50年代~60年代：朝鮮、越南戰(zhàn)爭期間，主要死因ARF、ARDS、

DIC……

70年代后：器官支持療法的發(fā)展，單器官衰竭搶救成功率↑，出現了

兩個以上器官功能衰竭。

1973年：Tilney報道18例腹主動脈瘤破裂手術成功，但相繼出現器官

和系統衰竭。

1975年：Baue提出了多器官衰竭(multipleorganfailure,MOF),強調

序慣性。

1976年：Border提出多器官衰竭（multiplesystermorgan

failure,MSOF)

1991年：美國胸科和危重醫(yī)學會會議建議：用MODS代替MOF。

因為有的器官早期只有功能障礙，不一定衰竭。

1995年：廬山全國危重病急救醫(yī)學會議上也將MOF更名為MODS。危重病人的共同通路

原發(fā)打擊:sepsis，創(chuàng)傷，休克SIRS/CARSSHOCK/ARDSSystemInflammatoryResponseSyndrome全身炎癥反應綜合癥CompensatoryAnti-inflammatorySyndrome,CARS補償性抗炎癥反應綜合癥MODSMOF現狀

成功率↑單器官衰竭可逆轉

MODS……？

MSOF

死亡率高（急性危重病的主要死因之一，死亡率為30%—100%）

及時搶救及時搶救8衰竭器官的分布9器官衰竭數目與死亡率器官衰竭數目 病死例數 存活例數 病死率

2 21 97 17.8% 3 48 54 47.1% 4 47 14 77.0% ≥5 51 7 87.9%

小計 167 172 49.3%10MODS的病死危險因素免疫功能低下 RR2.37 P0.0039APACHEII(>20) RR4.96 P<0.001病因分類：感染 RR0.98 P0.9373非手術 RR2.09 P0.0011感染部位 RR1.63 P0.0842SIRS程度 RR1.33 P0.3590全身性感染 RR1.17 P0.5129感染性休克 RR2.55 P<0.001器官衰竭數目 RR33.65 P<0.00111MOF患者的直接病死原因定義：MODS是指在嚴重創(chuàng)傷、感染和休克時，原無器官功能障礙的患者在短時間內相繼出現兩個以上系統和器官功能障礙。特點：⑴全身性病理性連鎖性變化；

⑵各器官病變輕重不一。注意：肺心病，肺性腦病，肝性腦病，肝腎綜合征均不屬MODS。一、概述二、病因、誘因（一）病因1、重癥感染和嚴重膿毒癥；2、嚴重創(chuàng)傷、大手術、燒傷；3，嚴重休克；

快速大量輸血輸液；吸入氧濃度過高，術后治療錯誤，老年人，免疫力低下，營養(yǎng)不良等（二）誘因

抵抗力下降年齡≥55歲吸氧濃度過高營養(yǎng)不良輸液過多腸道缺血性損傷大量反復輸血糖尿病復蘇不充分或延遲復蘇應用糖皮質激素持續(xù)存在感染病灶惡性腫瘤嗜酒高乳酸血癥病理生理嚴重全身炎性反應綜合癥（SIRS）免疫反應炎癥反應一氧化氮及其對細胞呼吸的潛在作用器官功能衰竭發(fā)病機制1，器官血流量減少和再灌注損傷（器官微循環(huán)灌注障礙）2，全身性炎性反應失控3，內毒素血癥和腸道細菌移位4，細胞代謝障礙發(fā)病機理發(fā)病機理復雜“細菌毒素假說”、“缺血再灌注損傷假說”、“兩次打擊”（biphasicstrike）或“雙項預激假說”等等。目前較全面的、同時也是主流的看法：“兩次打擊”（biphasicstrike）所致的失控的全身炎癥反應很可能在MODS的發(fā)生中起主要作用。臨床診斷和病情評估診斷依據：1，兩個基本條件：嚴重打擊和失控的全身炎性反應綜合癥2，與嚴重創(chuàng)傷和休克和感染及大手術后同時或者序貫發(fā)生的MODS3,高分解代謝且外源性營養(yǎng)不能阻止自身消耗4，高動力循環(huán)5，病理性改變缺乏特異性6，治愈后不留器官損害的痕跡PAR（調整的心率和血壓）PAR=心率×右房壓÷平均動脈壓胃腸功能評分方法事件評分事件評分禁食1腹痛2返流2腹瀉2胃腸減壓1腸鳴音減弱1胃儲留2腸鳴音消失2腹脹2便秘2相關定義胃儲留：胃殘流量》200ml便秘：連續(xù)三天無排便腹瀉：日排稀便次數》3次腸鳴音減弱：腸鳴音數分鐘才聽到1次腸鳴音消失：持續(xù)聽診3-5分鐘未聽到0級：0分，正常1級：1-4分，輕度2級：5-9分，中度3級：》10分，重度教材與實際理想與現實多器官功能不全監(jiān)護的思考1，呼吸2，循環(huán)3，腦功能4，消化道5，肝功能6，腎功能7，出凝血功能8，感染的預防與判斷9，營養(yǎng)狀況的判斷和實施10，全身管路的評估多器官功能不全監(jiān)護的思考8，感染的預防與判斷9，營養(yǎng)狀況的判斷和實施10，全身管路的評估呼吸功能不全的監(jiān)護1，保持呼吸道通暢2，氧氣治療3，呼吸機支持治療4，防治肺水腫保持呼吸道通暢非機械通氣病人1，徒手法：提頦法，托下頜法2，器械法：口咽通氣道，鼻咽通氣道，喉罩機械通氣病人1，胸部物理治療和吸痰2，人工氣道，呼吸機回路和濕化器3，機械通氣設置4，纖支鏡氧氣治療1，吸入氧濃度：2，吸入氧流量：3，氧解離曲線；4，氧飽和度與氧分壓和二氧化碳分壓呼吸機支持治療1，適應癥2，初始設置3，簡單故障排查4，正確識別呼吸機參數和曲線5，VAP預防的措施落實6，正確的拔管和氣道管理防治肺水腫

1，不同病人，不同的輸液速度2，不同的病理生理狀況，不同的輸液管理3，正確識別急性肺水腫WhatCanIDo?1，判斷有無呼吸功能不全？呼吸頻率，呼吸系統聽診氧合指數肺外因素（心源性因素，中樞神經系統因素，胸廓內外因素，神經傳導因素）2，急救配合的意識！3，深厚的基本功！循環(huán)功能不全1，維持有效循環(huán)血容量2，應用血管活性藥物1，維持有效循環(huán)血容量

1，有效循環(huán)血容量的判斷2，補液的質和量3，血壓的判斷4，心率和心律失常血壓=心輸出量×體循環(huán)阻力=每搏輸出量×心率×體循環(huán)阻力每搏輸出量與前負荷左右心平衡有關器官功能與壓力和流量的關系Stailing曲線2，應用血管活性藥物1，血管加壓藥2，正性肌力藥3，血管擴張藥4，新型正性肌力藥3，正確識別和處理心律失常4，機械循環(huán)支持1，體外球囊反搏（IABP）2，左心輔助裝置3，機械循環(huán)輔助裝置（VAD）WhatCanIDo?細心評估容量超負荷細心評估容量不足及時發(fā)現和識別心律失常正確的輸液速度—快！慢！心率變化是疾病變化的早期反應正確認識壓力和流量與器官功能的關系腦功能顱內高壓枕骨大孔疝昏迷病人：格拉斯哥評分清醒病人：SCS鎮(zhèn)靜病人：RAMSAY肝功能不全黃疸程度大便顏色腹腔張力引流情況意識出凝血功能皮膚粘膜新發(fā)出血點消化道出血神經系統新發(fā)癥狀四肢不對稱水腫肺栓塞腦栓塞止血藥是一把雙刃劍！消化道功能腹痛不能耐受食物便秘腹瀉腹腔高壓與腹腔間隔是綜合癥腹內壓測定腹內壓與臟器灌注器官灌注壓=平均動脈壓—腹內壓>60mmHg實際CVP=測定CVP—1/2腹內壓腎臟灌注梯度=平均動脈壓—2×腹內壓腎功能不全AKI的概念急性腎功能衰竭早期CRRTWhatCanIDo?小時尿量肌酐水鈉儲留高鉀臨床表現感染和院內感染控制膿毒癥

SIRS+感染證據或高度懷疑的感染嚴重膿毒癥膿毒癥+器官功能不全的表現膿毒性休克嚴重膿毒癥+積極液體復蘇不能糾正的器官功能不全院內感染控制意識洗手隔離避免抗生素濫用監(jiān)測營養(yǎng)高代謝與低利用避免不必要的高營養(yǎng)腸內營養(yǎng)優(yōu)先原則生長激素與生長抑素管路靜脈輸液胃管人工氣道中心靜脈置管引流管尿管越少越好

越早拔越好ICUIntensiveCareUnitISeeYou重癥醫(yī)學學科的臨床基地，它對因各種原因導致一個或多個器官與系統功能障礙危及生命或具有潛在高危因素的患者，及時提供系統的、高質量的醫(yī)學監(jiān)護和救治技術，是醫(yī)院集中監(jiān)護和救治重癥患者的專業(yè)科室。

一，ICU精髓整體性平衡性及時性重癥醫(yī)學：貴在重“癥”，精在懂“病”

ICU應該有三個基本的組成部分①訓練有素的醫(yī)生和護士。這個梯隊應掌握重癥醫(yī)學的理論，有高度的應變能力，善于配合。②先進的監(jiān)測技術和治療手段。借助于這些設備和技術可進行動態(tài)、定量的監(jiān)測，捕捉瞬間的變化，并可反饋于強有力的治療措施③可以應用先進的理論和技術對危重病進行有效的治療和護理。醫(yī)生是ICU的主體。沒有重癥醫(yī)學專業(yè)醫(yī)生的類似單位可以稱為“?？票O(jiān)護室”，而不是ICU。綜合ICU與專科ICU之爭每十萬人醫(yī)院床位數與ICU床位數CritCareMed2008;36:2787–2793每十萬人醫(yī)院床位數與ICU床位數CritCareMed2008;36:2787–2793··北京2006年四川省2010年111病床/10萬人，1.61ICU床/10萬人每十萬人ICU床位數和Sepsis病死率CritCareMed2008;36:2787–2793ICU的類型分布CritCareMed2006;34:1016–1024ICU的類型與床位的關系CritCareMed2006;34:1016–1024二，重癥醫(yī)學未來的方向1．改善組織氧代謝的目標與時間：早期目標引導的治療（EGDT）早期目標引導的治療EGDT１小時內抗生素的應用與感染源的控制液體復蘇的反應性陰性陽性晶體平均動脈壓>75-85mmHg血管活性藥<75-85mmHgScVO2<70%輸入紅細胞達標HCT>30%>70%P(cv-a)CO2>6達標血管活性藥撤離試驗強心藥物<70%>70%降低氧耗修正的EGDT方案復蘇至MAP>65mmHgScvo