健康醫(yī)療領(lǐng)域患者免責(zé)協(xié)議書

健康醫(yī)療領(lǐng)域患者免責(zé)協(xié)議書合同編號：__________甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：__________地址：__________聯(lián)系方式：__________乙方（患者）：姓名：__________性別：__________年齡：__________身份證號碼：__________地址：__________聯(lián)系方式：__________一、引言1.協(xié)議背景本協(xié)議旨在明確在健康醫(yī)療領(lǐng)域中，甲方為乙方提供醫(yī)療服務(wù)時雙方的權(quán)利和義務(wù)，以及在特定情況下的免責(zé)事項。鑒于醫(yī)療服務(wù)的特殊性和風(fēng)險性，雙方經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成此協(xié)議。2.協(xié)議目的本協(xié)議的目的是為了保障醫(yī)療服務(wù)的順利進(jìn)行，保護(hù)雙方的合法權(quán)益，保證患者在充分了解醫(yī)療風(fēng)險的情況下自愿接受治療，并對可能出現(xiàn)的風(fēng)險后果有明確的認(rèn)知和承擔(dān)意愿。二、定義與解釋1.相關(guān)術(shù)語定義（1）“醫(yī)療服務(wù)”指甲方依據(jù)相關(guān)醫(yī)療規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，為乙方提供的診斷、治療、護(hù)理等服務(wù)。（2）“醫(yī)療風(fēng)險”指在醫(yī)療過程中可能發(fā)生的不可預(yù)見、不可避免的不良后果，包括但不限于病情惡化、并發(fā)癥、醫(yī)療意外等。2.解釋規(guī)則本協(xié)議的解釋應(yīng)遵循以下規(guī)則：（1）本協(xié)議的標(biāo)題僅為方便閱讀而設(shè)，不應(yīng)影響協(xié)議條款的解釋。（2）除非上下文另有明確規(guī)定，本協(xié)議中使用的單數(shù)形式的詞匯應(yīng)包括復(fù)數(shù)形式，反之亦然。三、患者信息1.患者基本信息乙方應(yīng)如實提供以下個人基本信息：（1）姓名、性別、年齡、身份證號碼、聯(lián)系地址、聯(lián)系方式等。（2）過往病史、過敏史、家族病史等與醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的信息。2.聯(lián)系人信息乙方應(yīng)指定一名聯(lián)系人，并提供其姓名、聯(lián)系方式及與乙方的關(guān)系。該聯(lián)系人將在乙方無法親自處理相關(guān)事宜時，代表乙方與甲方進(jìn)行溝通和協(xié)調(diào)。四、醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容1.服務(wù)項目描述甲方將根據(jù)乙方的病情和需求，為其提供以下醫(yī)療服務(wù)項目：（1）詳細(xì)的診斷服務(wù)，包括但不限于各項檢查、檢驗等，以確定乙方的病情。（2）制定個性化的治療方案，包括藥物治療、手術(shù)治療、物理治療等。（3）提供相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)，保證乙方在治療過程中的舒適和安全。2.服務(wù)時間與地點（1）醫(yī)療服務(wù)的時間將根據(jù)乙方的病情和治療方案確定，甲方將提前通知乙方具體的服務(wù)時間。（2）醫(yī)療服務(wù)將在甲方指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)進(jìn)行，地址為__________。五、免責(zé)聲明與風(fēng)險告知1.醫(yī)療風(fēng)險提示甲方將向乙方詳細(xì)說明醫(yī)療服務(wù)過程中可能存在的風(fēng)險，包括但不限于：（1）治療效果可能不如預(yù)期，病情可能無法得到完全治愈或改善。（2）治療過程中可能出現(xiàn)并發(fā)癥，如感染、出血、器官功能障礙等。（3）藥物治療可能引起不良反應(yīng)，如過敏、副作用等。（4）手術(shù)治療可能存在手術(shù)風(fēng)險，如麻醉意外、手術(shù)失敗等。2.患者自愿承擔(dān)風(fēng)險聲明乙方充分了解并認(rèn)識到醫(yī)療服務(wù)過程中存在的風(fēng)險，自愿選擇接受甲方提供的醫(yī)療服務(wù)，并愿意承擔(dān)由此可能產(chǎn)生的一切風(fēng)險和后果。乙方聲明如下：（1）我已認(rèn)真聽取了甲方關(guān)于醫(yī)療風(fēng)險的提示，對可能出現(xiàn)的風(fēng)險后果有了充分的了解。（2）我自愿接受甲方提供的醫(yī)療服務(wù)，并愿意承擔(dān)因治療過程中可能出現(xiàn)的風(fēng)險而導(dǎo)致的一切后果，包括但不限于病情惡化、并發(fā)癥、醫(yī)療意外等。（3）我明白醫(yī)療服務(wù)的結(jié)果存在一定的不確定性，我將尊重醫(yī)生的專業(yè)判斷和治療建議，積極配合治療。六、患者的權(quán)利與義務(wù)1.患者的權(quán)利（1）乙方有權(quán)獲得尊重和關(guān)愛，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)禮貌、熱情地對待乙方。（2）乙方有權(quán)了解自己的病情、診斷結(jié)果、治療方案及預(yù)后情況，甲方應(yīng)如實向乙方告知相關(guān)信息。（3）乙方有權(quán)對治療方案提出疑問和建議，甲方應(yīng)認(rèn)真聽取并給予合理的解釋和答復(fù)。（4）乙方有權(quán)選擇是否接受某項治療或檢查，甲方應(yīng)尊重乙方的選擇，但應(yīng)向乙方說明可能產(chǎn)生的后果。（5）乙方有權(quán)要求保護(hù)自己的隱私，甲方應(yīng)嚴(yán)格遵守保密制度，不得泄露乙方的個人信息和醫(yī)療信息。2.患者的義務(wù)（1）乙方應(yīng)如實向甲方提供自己的健康狀況、過往病史、過敏史等信息，不得隱瞞或謊報。（2）乙方應(yīng)遵守甲方的醫(yī)療秩序和規(guī)章制度，配合醫(yī)護(hù)人員的治療和護(hù)理工作。（3）乙方應(yīng)按時支付醫(yī)療費用，如逾期未付，應(yīng)按照約定支付違約金。（4）乙方應(yīng)尊重醫(yī)護(hù)人員的勞動成果，不得辱罵、毆打醫(yī)護(hù)人員或干擾醫(yī)療秩序。（5）乙方在治療過程中應(yīng)遵循醫(yī)生的建議，按時服藥、接受檢查和治療，如因乙方自身原因?qū)е轮委熜Ч患鸦虺霈F(xiàn)并發(fā)癥，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。七、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)利與義務(wù)1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)利（1）甲方有權(quán)根據(jù)乙方的病情和治療需要，制定合理的治療方案，并要求乙方配合治療。（2）甲方有權(quán)按照相關(guān)規(guī)定收取醫(yī)療費用，如乙方逾期未付，甲方有權(quán)采取相應(yīng)的措施追討費用。（3）甲方有權(quán)對乙方的不配合治療或違反醫(yī)療秩序的行為進(jìn)行勸阻和制止，如乙方不聽勸阻，甲方有權(quán)終止治療服務(wù)。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的義務(wù)（1）甲方應(yīng)按照相關(guān)醫(yī)療規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，為乙方提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù)。（2）甲方應(yīng)尊重乙方的知情權(quán)和選擇權(quán)，如實向乙方告知病情、診斷結(jié)果、治療方案及預(yù)后情況，并給予合理的建議。（3）甲方應(yīng)保護(hù)乙方的隱私，嚴(yán)格遵守保密制度，不得泄露乙方的個人信息和醫(yī)療信息。（4）甲方應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，提高醫(yī)療服務(wù)水平，保證醫(yī)療服務(wù)的安全性和有效性。（5）甲方應(yīng)建立健全投訴處理機(jī)制，及時處理乙方的投訴和建議，不斷改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。八、保密條款1.患者信息保密甲方應(yīng)對乙方的個人信息和醫(yī)療信息嚴(yán)格保密，未經(jīng)乙方書面同意，不得向任何第三方披露。但在下列情況下，甲方可以披露乙方的信息：（1）根據(jù)法律法規(guī)的規(guī)定，必須向有關(guān)部門報告的。（2）為了維護(hù)公共利益或他人的合法權(quán)益，需要披露的。（3）在醫(yī)療服務(wù)過程中，需要向其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員提供信息以便進(jìn)行會診或轉(zhuǎn)診的。2.醫(yī)療過程信息保密乙方應(yīng)對在醫(yī)療服務(wù)過程中了解到的甲方的醫(yī)療技術(shù)、診療方法等信息嚴(yán)格保密，未經(jīng)甲方書面同意，不得向任何第三方披露。九、協(xié)議的變更與終止1.變更條件與程序本協(xié)議的任何變更或補(bǔ)充需經(jīng)雙方協(xié)商一致，并以書面形式作出。變更后的協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，對雙方具有約束力。2.終止情形與處理（1）本協(xié)議在以下情形下終止：雙方協(xié)商一致終止本協(xié)議。乙方治愈出院或治療結(jié)束，本協(xié)議自然終止。乙方違反本協(xié)議的約定，甲方有權(quán)終止本協(xié)議，并要求乙方承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。因不可抗力或其他不可預(yù)見、不可避免的原因，導(dǎo)致本協(xié)議無法繼續(xù)履行，雙方可以協(xié)商終止本協(xié)議。（2）本協(xié)議終止后，雙方應(yīng)按照以下方式處理：乙方應(yīng)結(jié)清尚未支付的醫(yī)療費用。甲方應(yīng)根據(jù)乙方的要求，提供相關(guān)的醫(yī)療記錄和報告。十、爭議解決1.協(xié)商解決途徑雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。協(xié)商不成的，任何一方均可向有管轄權(quán)的人民調(diào)解委員會申請調(diào)解。2.仲裁或訴訟選擇（1）若協(xié)商或調(diào)解不成，雙方同意將爭議提交__________仲裁委員會進(jìn)行仲裁。仲裁裁決是終局的，對雙方均具有約束力。（2）雙方也可以選擇向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。在訴訟過程中，雙方應(yīng)繼續(xù)履行本協(xié)議中不涉及爭議的其他條款。十一、法律適用與管轄權(quán)1.適用法律本協(xié)議的簽訂、履行、變更和終止均適用中華人民共和國法律。2.管轄權(quán)確定（1）雙方同意，因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關(guān)的任何爭議，均應(yīng)由甲方所在地的人民法院管轄。（2）如果乙方為外國人或無國籍人，且其經(jīng)常居住地在中華人民共和國領(lǐng)域外，雙方同意適用中華人民共和國法律，并由甲方所在地的人民法院管轄。十二、通知與送達(dá)1.通知方式本協(xié)議項下的任何通知或通訊應(yīng)以書面形式作出，并通過以下方式送達(dá)：（1）親自送達(dá)對方的營業(yè)地址或住所。（2）以掛號信或特快專遞的方式寄往對方在本協(xié)議中指定的地址。（3）以傳真或郵件的方式發(fā)送至對方在本協(xié)議中指定的傳真號碼或電子郵箱。2.送達(dá)地址確認(rèn)雙方應(yīng)在本協(xié)議中明確各自的送達(dá)地址、傳真號碼和電子郵箱。如一方變更上述信息，應(yīng)在變更后______日內(nèi)書面通知對方。否則，對方按照原信息發(fā)出的通知或通訊視為已送達(dá)。十三、其他條款1.協(xié)議的完整性本協(xié)議構(gòu)成雙方之間關(guān)于醫(yī)療服務(wù)的完整協(xié)議，取代雙方之前的任何口頭或書面協(xié)議。本協(xié)議的任何條款如被認(rèn)定為無效或不可執(zhí)行，不影響其他條款的效力。2.不可轉(zhuǎn)讓性未經(jīng)對方書面同意，一方不得將本協(xié)議項下的權(quán)利或義務(wù)轉(zhuǎn)讓給第三方。十四、協(xié)議生效1.生效條件本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。2