上消化道出血診治規(guī)范培訓(xùn)課件

定義上消化道出血(uppergastrointestinalbleeding，UGIB)：屈氏韌帶以上的消化道出血，包括食管、胃、十二指腸、膽胰的出血及胃空腸吻合術(shù)后的吻合口附近疾患的出血1/23/202512005診治指南急性非靜脈曲張性上消化道出血（acutenonvaricealUGIB，ANVUGIB）食管胃靜脈曲張出血（esophagealandgastricvaricealbleeding，EGVB）1/23/20252食管胃靜脈曲張出血（EGVB）的診治建議（草案）中華內(nèi)科雜志編輯部1/23/20253概念由于門脈高壓致使食管和/胃靜脈曲張，在壓力升高/靜脈壁發(fā)生損傷時(shí)，曲張靜脈發(fā)生破裂出血表現(xiàn)：嘔血、黑便、周圍循環(huán)衰竭病因：所有引起門脈高壓疾?。ǜ斡不?/23/20254診斷臨床表現(xiàn)病史癥狀鑒別：門脈高壓性胃黏膜病變、PU其他部位出血服鉍劑、鐵劑、動(dòng)物血1/23/20255診斷（內(nèi)鏡檢查）食管靜脈曲張的分級及出血危險(xiǎn)性分級（度）曲張靜脈形態(tài)（胃鏡）紅色征輕（Ⅰ）直線形/略迂曲（注氣消失）無中（Ⅱ）直線形/略迂曲（介于Ⅰ、Ⅲ之間）蛇形迂曲隆起有無重（Ⅲ）蛇形迂曲隆起串珠狀、結(jié)節(jié)狀/瘤狀（堵塞管腔）有有/無1/23/20256Smallvaricesofthedistalesophagus.1/23/20257Middlesizevarices.

Slightlytortousvenoustrunksrunninglongitudinallythroughtheesophagus.1/23/20258Largesizevarices.

Bigtortuousvenoustrunkswithcorkscrewappearance.1/23/202591/23/202510治療建立靜脈通道備血血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)監(jiān)測生命體征必要時(shí)：胃管、導(dǎo)尿管、氣管插管1/23/202511治療治療措施補(bǔ)充血容量控制活動(dòng)性出血預(yù)防并發(fā)癥1/23/202512一、止血治療藥物治療內(nèi)鏡治療氣囊填塞放射介入手術(shù)治療1/23/202513藥物治療血管加壓素及其類似物生長抑素及其類似物適用：無法施行內(nèi)鏡治療/止血失敗者/與內(nèi)鏡治療聯(lián)用1/23/202514生長抑素及其類似物

抑制擴(kuò)血管激素釋放收縮內(nèi)臟血管減少門脈、奇、曲張靜脈血流和壓力抑制腸道積血引起的胃腸充血效應(yīng)

療效=

/

>血管加壓素和內(nèi)鏡硬化治療（EIS）

副作用<血管加壓素1/23/202515生長抑素及其類似物與內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎（EVL）/EIS聯(lián)合優(yōu)于單一藥物/內(nèi)鏡治療推薦給藥方法：奧曲肽（如善寧）：50μg靜推，25～50μg/h維持靜滴，3－5天1/23/202516生長抑素（如思他寧）首劑250μg靜推繼以250μg/h持續(xù)靜滴3－5天如仍出血，可增至500μg/h半衰期短，但起效快1/23/202517血管加壓素及其類似物收縮內(nèi)臟血管，減少門脈、側(cè)支循環(huán)血流量、曲張靜脈壓力止血率：60－80％、不降低再出血和病死率副作用：增加外周阻力、減少心排出量、冠脈血流量、引起腹痛等硝酸甘油可提高止血有效率和耐受性1/23/202518血管加壓素及其類似物推薦：0.4U/kg靜推，0.4－1U/kg/min維持，聯(lián)合硝酸甘油10－50μg/min國內(nèi)仍可用垂體后葉素替代血管加壓素1/23/202519三甘氨酰賴氨酸(可利新)血管加壓素類似物止血效果優(yōu)于血管加壓素與生長抑素、血管加壓素聯(lián)用硝酸甘油、氣囊壓迫和內(nèi)鏡治療相當(dāng)與EIS聯(lián)合可提高療效1/23/202520內(nèi)鏡治療EVS、EIS控制活動(dòng)性出血、預(yù)防再出血的主要措施1/23/202521氣囊填塞氣囊壓迫曲張靜脈止血療效確切，控制急性出血成功率高再出血率高臨時(shí)性急救措施1/23/202522放射介入（TIPSS）可有效控制出血明顯增加肝性腦病的危險(xiǎn)適用：藥物/內(nèi)鏡治療無效等待肝移植1/23/202523手術(shù)治療急診手術(shù)僅用于：藥物/內(nèi)鏡治療無效無法施行TIPSSChild-PughC級不宜急診手術(shù)必要時(shí)：肝移植1/23/202524二、綜合治療（補(bǔ)充血容量）積極進(jìn)行液體復(fù)蘇輸血指征：收縮壓<80/降低>30mmHgHb<50g/L，血細(xì)胞壓積<25％Hr>120次/min不宜將Hb升至>90g/L1/23/202525二、綜合治療（補(bǔ)充血容量）大量輸血：補(bǔ)充凝血因子、鈣血小板<50X109/L：輸注血小板PT延長：補(bǔ)充凝血酶原復(fù)合物1/23/202526二、綜合治療（預(yù)防并發(fā)癥）保護(hù)氣道預(yù)防感染預(yù)防肝性腦病保護(hù)腎功能防治水電酸堿紊亂1/23/202527預(yù)防初次出血的預(yù)防再出血的預(yù)防1/23/202528初次出血的預(yù)防（病死率高達(dá)50％）高危人群的篩查和識別出血危險(xiǎn)性和預(yù)后：肝病嚴(yán)重程度（Child-Pugh分級）、曲張靜脈大?。▋?nèi)鏡）1/23/202529推薦以下人群行內(nèi)鏡檢查Child-PughA級，伴門脈高壓，尤其血小板<14X109/L的肝硬化PV>13mm的肝硬化Child-PughB/C級的肝硬化膽紅素>20μmol/L的淤膽性疾病1/23/202530內(nèi)鏡檢查方法初次內(nèi)鏡無靜脈曲張：3年后復(fù)查發(fā)現(xiàn)細(xì)小曲張靜脈：每1－2年復(fù)查酗酒、嚴(yán)重肝損、有紅色征：每年復(fù)查1/23/202531常規(guī)預(yù)防干預(yù)Child-PughB/C級，且曲張靜脈Ⅱ度曲張靜脈Ⅲ度預(yù)防措施：藥物為主、內(nèi)鏡/手術(shù)1/23/202532藥物治療（心得安）首選可有效預(yù)防和延緩曲張靜脈初次出血和EGVB的病死率早期應(yīng)用可延緩食管細(xì)小曲張靜脈的增長速度10－20mg,2-3次/日，80mg/日1/23/202533心得安服藥過程中不得突然停藥Hr下降25％：有效指標(biāo)停用指征：Hr<55次/min1/23/202534再出血的預(yù)防首次出血后不預(yù)防：2/3可能在2月內(nèi)再出血所有曲張靜脈出血，均需采取預(yù)防措施1/23/202535內(nèi)鏡治療（EVL/EIS）顯著降低EGVB的再出血率和病死率有效方法肝功良好：EIS肝功不佳：EVL治療后短期內(nèi)應(yīng)用PPI1/23/202536藥物治療心得安：降低再出血率、提高存活率合用單硝基異山梨酯：提高療效1/23/202537介入和手術(shù)Child-PughA/B級：可手術(shù)Child-PughC級：肝移植暫無條件肝移植：TIPSS1/23/202538擬診EGVB補(bǔ)充血容量降低門脈壓有效氣囊/內(nèi)鏡有效介入/手術(shù)無效預(yù)防性內(nèi)鏡治療擇期手術(shù)EGVB診治流程圖1/23/202539急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（草案）中華內(nèi)科雜志編委會(huì)1/23/202540ANVUGIB（定義）屈氏韌帶以上的消化道非靜脈曲張性疾患引起的出血年發(fā)病率50－150/10萬病死率6－10％1/23/202541ANVUGIB（診斷）急性UGIB：嘔血、黑便、周圍循環(huán)衰竭ANVUGIB：內(nèi)鏡檢查無EGV，發(fā)現(xiàn)病灶需鑒別：其他部位出血吞入食管、藥物、食物等；可有血便易漏診：周圍循環(huán)衰竭、無顯性出血1/23/202542ANVUGIB（病因診斷）常見病因消化性潰瘍（pepticulcer，PU）腫瘤應(yīng)激性潰瘍急慢性黏膜炎癥1/23/202543ANVUGIB（病因診斷）少見病因Mallory-Weiss綜合征血管畸形、Dieulafoy病食管裂孔疝、胃黏膜脫垂/套疊、急性胃擴(kuò)張/扭轉(zhuǎn)、理化/放射損傷胰腺/壺腹腫瘤、膽管結(jié)石/腫瘤全身疾病1/23/202544ANVUGIB（病因診斷）重視病史與體征內(nèi)鏡：關(guān)鍵檢查（24－48h內(nèi)）禁忌癥：Hr>120/min,收縮壓<90/降低>30mmHg,Hb<50g/L（Hb>70g/L）

危重患者：監(jiān)測SO2/Bp/心電

仔細(xì)檢查：賁門、胃底、胃體垂直部、胃角小彎、球后壁、球后1/23/202545Severeesophagitismaysometimesbethecauseofacuteupperg.ibleeding,asinthiscase,withdiffuseulceratedmucosaandableedingpointattheGEjunction(ForrestIbtype).1/23/202546MalloryWeisstearinhealingprocessonthelessercurvaturejustbellowthecardia.1/23/202547Mallory-Weisstearwithoozebleeding.Theinstrument'sshaftandasmallhiatalherniaarealsodepicted.1/23/202548Mallory-Weisstearextendingfromthegastroesophagealjunctionintothedistalesophagus.1/23/202549PartiallyhealedMalloryWeisstearatthecardia.1/23/202550Ulceratedneoplasiasmaybleeddiffuselyorulcerateintolargervessels.1/23/202551Largersubmucosaltumorscanulcerateatthetopandproduceprofusebleeding.1/23/202552

Antralvascularectasiawithclustersofminutetelangiectasiasalignedlongitudinallyontheantralfolds.1/23/2025531/23/202554ANVUGIB（病因診斷）內(nèi)鏡陰性的診斷活動(dòng)性出血：選擇性腹腔動(dòng)脈造影出血停止：胃腸鋇劑造影慢性隱性/少量出血：小腸鏡剖腹探查1/23/202555ANVUGIB（嚴(yán)重度與預(yù)后判斷）必要的化驗(yàn)OB試驗(yàn)：嘔吐物、糞便Hb、Rbc、Hct凝血功能、肝腎功、腫瘤標(biāo)記物1/23/202556失血量的判斷大量出血（急性循環(huán)衰竭，需輸血）：出血量>1000ml/血容量的20％顯性出血隱性出血1/23/202557病情嚴(yán)重程度分級分級年齡伴發(fā)病失血量血壓脈搏Hb癥狀輕度<60無<500基本正常正常無變化頭昏中度<60無500-1000下降>10070－100暈厥、口渴少尿重度>60有>1500<80>120<70肢冷、少尿、意識模糊1/23/202558活動(dòng)性出血的判斷(癥狀、化驗(yàn))嘔血/黑便次數(shù)增多補(bǔ)液、輸血后，循環(huán)衰竭未改善Hb、Rbc、Hct繼續(xù)下降（不出血：輸1URBC，Hb上升10g/L），網(wǎng)織紅持續(xù)增高BUN持續(xù)/再升高胃管抽吸物有較多鮮血1/23/202559活動(dòng)性出血的判斷（內(nèi)鏡）出血性消化性潰瘍的Forrest分級分級潰瘍病變再出血率（％）分級潰瘍病變再出血率（％）Ⅰa噴射性出血55Ⅱb附著血凝塊22Ⅰb活動(dòng)性滲血55Ⅱc黑色基底10Ⅱa血管顯露43Ⅲ基底潔凈51/23/202560ANVUGIB（治療）80％PU出血：自行停止再出血/持續(xù)出血：病死率較高個(gè)體化分級救治1/23/202561ANVUGIB（治療）監(jiān)測（嘔血/黑便、生命體征）液體復(fù)蘇：GS/NS/平衡液、血漿/全血輸血指征：1.收縮壓<90/降低>30mmHg；2.Hb<50-70g/L，Hct<25%；3.Hr>120次/分血管活性藥物（多巴胺）1/23/202562ANVUGIB（治療）止血措施內(nèi)鏡下止血：首選（藥物