中東呼吸綜合征診療及感染控制

中東呼吸綜合征病例

診斷方案（）冠狀病毒屬巢狀病毒目，冠狀病毒科冠狀病毒重要分為α，β、γ三個(gè)屬α，β屬僅對哺乳動(dòng)物致病，γ屬重要引起鳥類感染冠狀病毒

20世紀(jì)60年代中期首次發(fā)現(xiàn)人類冠狀病毒，是一組能引起人和動(dòng)物呼吸系統(tǒng)感染的病毒，是引起常見的流行性感冒的病原體之一。冠狀病毒人類冠狀病毒重要通過直接接觸分泌物或經(jīng)氣溶膠、飛沫傳播。也有證據(jù)表明可經(jīng)糞口途徑傳播人類冠狀病毒人類冠狀病毒感染一般體現(xiàn)為上呼吸道感染和/或消化道癥狀冠狀病毒引起的嚴(yán)重病例報(bào)道多見于嬰幼兒、老人和免疫功能低下的人群冠狀病毒也引起新生兒、嬰幼兒、小朋友和老年人的下呼吸道疾病和小區(qū)獲得性肺炎，包括流感樣疾病、慢性支氣管炎急性發(fā)作等冠狀病毒分布于全球。在溫帶氣候地區(qū)，冠狀病毒的呼吸道感染重要發(fā)生在冬季。秋季和春季會(huì)略有升高。新型冠狀病毒又稱類SARS病毒，與SARS病毒同屬一個(gè)家族，臨床癥狀嚴(yán)重程度類似。新型冠狀病毒與SARS（非經(jīng)典性肺炎）病毒屬同一家族，是一種新型冠狀病毒。新型冠狀病毒與SARS病毒并不相似，對應(yīng)區(qū)段的核苷酸同源性為70~80%。新型冠狀病毒與蝙蝠冠狀病毒核苷酸序列有50~60%相似。（11月20日刊登新型冠狀病毒的研究成果表明，該病毒基因序列與蝙蝠體內(nèi)分離獲得的冠狀病毒最相近。）新型冠狀病毒一、序言MERS9月初次匯報(bào)了2例臨床體現(xiàn)類似于SARS的新型冠狀病毒感染病例，此后中東、歐洲相繼匯報(bào)了多例該病病例。年5月23日，世界衛(wèi)生組織將這種新型冠狀病毒感染疾病命名為“中東呼吸綜合征”(MiddleEastRespiratorySyndrome，MERS)。RespiratorysyndromeintheMiddleEastMERS截至10月2日，全球共有21個(gè)國家合計(jì)匯報(bào)中東呼吸綜合征試驗(yàn)室確診病例853例，死亡301例，病死率35.3%。部分國家出現(xiàn)匯集性疫情和醫(yī)務(wù)人員感染。根據(jù)目前已知的病毒學(xué)、臨床和流行病學(xué)資料，MERS病毒已具有有限的人傳染人的能力，但無證據(jù)表明該病毒具有持續(xù)人傳染人的能力。二、病原學(xué)中東呼吸綜合征冠狀病毒屬于冠狀病毒科,β類冠狀病毒的2c亞群，是一種具有包膜、基因組為線性非節(jié)段單股正鏈的RNA病毒。病毒粒子呈球形，直徑為120-160nm?；蚪M全長約30kb。從基因組序列分析,與SARS基因組相似性為55%左右。二、病原學(xué)MERS受體分布人深部呼吸道組織。駱駝也許是人類感染的來源，但不排除蝙蝠或其他動(dòng)物也也許是中東呼吸綜合征冠狀病毒的自然宿主。由于該病毒被發(fā)現(xiàn)時(shí)間較短，其病原學(xué)特性尚不完全清晰，病毒構(gòu)造、性狀、生物學(xué)和分子生物學(xué)特性尚有待于深入的研究。三、流行病學(xué)※第1例，60歲（沙特人），6月6日左右發(fā)病，13日因嚴(yán)重肺炎在沙特吉達(dá)市醫(yī)院治療，后發(fā)展為急性腎功能衰竭，6月20日死亡※第2例，49歲（英國籍卡塔爾人），既往健康，今年9月3日發(fā)病，7日在卡塔爾多哈醫(yī)院治療，11日乘救護(hù)飛機(jī)抵英國，目前在倫敦一醫(yī)院ICU治療。發(fā)病前曾去過沙特麥加。中東呼吸綜合征4月-10月

疫情流行趨勢截止.10.2全球共確診853例，包括301例死亡病例。疫情共波及法國、德國、英國、意大利、西班牙、埃及、馬來西亞、美國、荷蘭、約旦、卡塔爾、沙特阿拉伯、英國、阿聯(lián)酋、意大利、突尼斯、阿曼、科威特、也門、黎巴嫩、伊朗等多種中東地區(qū)國家。疫情概況

新型冠狀病毒感染病例概況三、流行病學(xué)近期增長的病例重要集中在中東地區(qū)。由于我國與中東地區(qū)存在商務(wù)、宗教交流、旅游等一定規(guī)模人員往來，存在疫情輸入風(fēng)險(xiǎn)。盡管輸入性疫情引起我國境內(nèi)大范圍播散的風(fēng)險(xiǎn)較低，但仍應(yīng)當(dāng)親密監(jiān)測來自疫情發(fā)生地的輸入性病例。四、發(fā)病機(jī)制和病理

MERS的發(fā)病機(jī)制也許與SARS有相似之處，可發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征和急性腎功能衰竭等多器官功能衰竭。冠狀病毒入侵首先通過表面的S蛋白和（或）HE蛋白與宿主細(xì)胞的表面受體相結(jié)合。第一群冠狀病毒能特異地與人類氨肽酶N(aminopeptidase)結(jié)合。第二群冠狀病毒（如HCoV-NL63和SARS-CoV）與ACE2結(jié)合，還可同步與9-O-乙酰神經(jīng)氨酸分子結(jié)合。四、發(fā)病機(jī)制和病理

中東呼吸綜合征冠狀病毒的受體則為DPP4。病理重要體現(xiàn)為：肺充血和炎性滲出、雙肺散在分布結(jié)節(jié)和間質(zhì)性肺炎。從目前中東呼吸綜合征病例的發(fā)展進(jìn)程來看，也許存在過度炎癥反應(yīng)。其詳細(xì)機(jī)制仍有待于在臨床實(shí)踐和基礎(chǔ)研究中深入闡明。臨床癥狀潛伏期：WHO報(bào)道潛伏期為10天潛伏期：WHO報(bào)道潛伏期為10天潛伏期：早期癥狀：高熱，體溫39~40℃，可有畏寒、寒戰(zhàn)、頭疼、全身肌肉酸痛、乏力、食欲減退等流感癥狀早期癥狀：高熱，體溫39~40℃，可有畏寒、寒戰(zhàn)、頭疼、全身肌肉酸痛、乏力、食欲減退等流感癥狀早期癥狀：高熱，體溫39-40℃，可有畏寒、寒戰(zhàn)、頭疼、全身肌肉酸痛、乏力、食欲減退等流感癥狀后期癥狀：迅速發(fā)展為呼吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合癥或多器官功能衰竭，特別是腎衰竭，甚至威脅生命后期癥狀：迅速發(fā)展為呼吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合癥或多器官功能衰竭，特別是腎衰竭，甚至威脅生命該病的潛伏期為2-14天左右。五、臨床體現(xiàn)和試驗(yàn)室檢查（二）影像學(xué)體現(xiàn)。發(fā)生肺炎者影像學(xué)檢查根據(jù)不一樣的階段可體現(xiàn)為單側(cè)至雙側(cè)的肺部影像學(xué)變化，重要特點(diǎn)為胸膜下和基底部分布，磨玻璃影為主，可出現(xiàn)實(shí)變影。五、臨床體現(xiàn)和試驗(yàn)室檢查（三）試驗(yàn)室檢查。1.一般試驗(yàn)室檢查。（1）外周血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)一般不高，可伴有淋巴細(xì)胞的減少。（2）血生化檢查：部分患者肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、肌酐等升高。五、臨床體現(xiàn)和試驗(yàn)室檢查2.病原學(xué)有關(guān)檢查。重要包括病毒分離、病毒核酸檢測。病毒分離為試驗(yàn)室檢測的“金原則”；病毒核酸檢測可以用于初期診斷。提議在新冠狀病毒發(fā)病初期，留取多種標(biāo)本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物、痰或肺組織，以及血液和糞便）進(jìn)行檢測，其中如下呼吸道標(biāo)本陽性檢出率更高。五、臨床體現(xiàn)和試驗(yàn)室檢查（1）病毒核酸檢測：以RT-PCR（最佳采用real-timeRT-PCR）法檢測呼吸道標(biāo)本中的新冠狀病毒核酸。病毒核酸檢測的特異性和敏感性最佳，且能迅速辨別病毒類型和亞型，一般能在4-6小時(shí)內(nèi)獲得成果。（2）病毒分離培養(yǎng)：可從呼吸道標(biāo)本中分離出中東呼吸綜合征冠狀病毒,但一般呼吸道冠狀病毒在細(xì)胞中分離培養(yǎng)較為困難，并且需要在指定級(jí)別（三級(jí)）的生物安全試驗(yàn)室進(jìn)行。六、臨床診斷

（一）疑似病例。患者符合臨床體現(xiàn)和流行病學(xué)史，但尚無試驗(yàn)室確認(rèn)根據(jù)。1.流行病學(xué)史。發(fā)病前14天內(nèi)在中東地區(qū)旅游或居??；或與疑似/臨床診斷/確診病例有親密接觸史。2.臨床體現(xiàn)。難以用其他病原感染解釋的發(fā)熱（體溫≥38°C）伴呼吸道癥狀。六、臨床診斷（二）臨床診斷病例。1．滿足疑似病例原則，僅有試驗(yàn)室陽性篩查成果（如僅呈單靶標(biāo)PCR或單份血清抗體陽性）的患者。2．滿足疑似病例原則，因僅有單份采集或處理不妥的標(biāo)本而導(dǎo)致試驗(yàn)室檢測成果陰性或無法判斷成果的患者。呼吸道樣本樣本種類：上呼吸道標(biāo)本包括咽拭子、鼻拭子、鼻咽抽取物、咽漱液、深咳痰液。下呼吸道標(biāo)本包括呼吸道抽取物、支氣管灌洗液、肺組織活檢標(biāo)本。六、臨床診斷（三）確診病例。疑似和臨床診斷病例具有下述4項(xiàng)之一，可確診為中東呼吸綜合征試驗(yàn)室確診病例：1.至少雙靶標(biāo)PCR檢測陽性。2.單個(gè)靶標(biāo)PCR陽性產(chǎn)物，經(jīng)基因測序確認(rèn)。3.從呼吸道標(biāo)本中分離出中東呼吸綜合征冠狀病毒。4.恢復(fù)期血清中東呼吸綜合征冠狀病毒抗體較急性期血清抗體水平呈4倍以上升高。（四）無癥狀感染者無臨床癥狀，但具有試驗(yàn)室確診根據(jù)4項(xiàng)之一者。七、鑒別診斷

重要與流感病毒、SARS冠狀病毒等呼吸道病毒和細(xì)菌等所致的肺炎進(jìn)行鑒別。八、治療

（一）基本原則。1.根據(jù)病情嚴(yán)重程度評估確定治療場所：疑似和確診病例應(yīng)住院治療；危重病例應(yīng)盡早入ICU治療。轉(zhuǎn)運(yùn)過程中嚴(yán)格采用隔離和防護(hù)措施。八、治療2.一般治療與親密監(jiān)測。（1）臥床休息，維持水、電解質(zhì)平衡，親密監(jiān)測病情變化。（2）定期復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化及胸部影像。（3）根據(jù)血氧飽和度的變化，及時(shí)予以有效氧療措施，包括鼻導(dǎo)管、面罩給氧，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行無創(chuàng)或有創(chuàng)通氣等措施。八、治療3.抗病毒治療：目前尚無明確有效的抗中東呼吸綜合征冠狀病毒藥物。體外試驗(yàn)表明，干擾素-α具有一定抗病毒作用。4.抗菌藥物治療：防止盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物，加強(qiáng)細(xì)菌學(xué)監(jiān)測出現(xiàn)繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)應(yīng)用抗菌藥物。八、治療5.中醫(yī)中藥治療：根據(jù)中醫(yī)學(xué)“溫病、外感熱病、風(fēng)溫肺熱病”等病證辨證論治：（1）邪犯肺衛(wèi)證。主癥：咽痛、鼻塞、頭身痛，或伴發(fā)熱惡寒，咳喘等。治法：解表宣肺，清熱利咽。推薦方劑：柴葛解肌湯合麻杏石甘湯。常用藥物柴胡、葛根、荊芥、赤芍、銀花、連翹、桔梗、黃芩等。八、治療（2）邪熱閉肺證。主癥：高熱，咳嗽，喘悶，黃痰，腹脹便秘等。治法：清熱宣肺，通腑解毒。推薦方劑：麻杏甘石湯合桃仁承氣湯。常用藥物麻黃、生石膏、杏仁、桃仁、桂枝、全瓜蔞、生大黃、桑白皮、人參等。（3）正脫邪陷證。主癥：高熱或忽然汗出伴喘促加重，或咳吐血痰，或伴見神昏，四末不溫，少尿或尿閉等