臨床骨科Hoffa骨折Letenneur分型、CT分型、AO分型及手術入路選擇和治療方案

臨床骨科Hoffa骨折Letenneur分型、CT分型、AO分型及AO改良分型debg分型方法、損傷機制及手術入路選擇和治療方案Hoffa骨折是罕見局限于股骨髁冠狀面的骨折，占股骨遠端骨折的8.7%--13%。其中外髁較內(nèi)髁、雙髁多，占整個Hoffa骨折78--85%。Hoffa骨折多為高能量損傷，青壯年多見。損傷機制多為膝關節(jié)屈曲時，軸向剪力作用于股骨髁后部所致。屈膝內(nèi)翻或外翻情況下緊急制動，自股骨近端傳導的軸向暴力作用于股骨髁，同時來自脛骨遠端的暴力傳導至脛骨平臺，使股骨髁與脛骨平臺之間產(chǎn)生巨大的剪切力，從而導致Hoffa骨折。常見于車禍傷、高處墜落傷。當高能量暴力作用于股骨遠端時，由于股骨遠端存在外翻角解剖特點，首先作用于外側(cè)髁，外髁Hoffa骨折明顯多于內(nèi)髁Hoffa骨折。

分型：Hoffa骨折的常用分型方法有Letenneur分型、CT分型、AO分型及AO改良分型。Letenneur分型臨床應用上最為廣泛，明確骨折線與韌帶及軟組織關系，對臨床指導治療和評估預后有重要意義。Letenneur分型包括3型。Ⅰ型：累及整個后髁且平行于股骨后側(cè)皮質(zhì)的垂直骨折，骨折線位于前交叉韌帶和側(cè)副韌帶附著處，但腘肌腱和腓腸肌外側(cè)頭仍附著于髁骨折塊上，是臨床最常見類型；Ⅱ型：骨折線與后髁基底部平行，骨折線在外側(cè)副韌帶附著點后側(cè)，骨折塊全部(Ⅱa)或部分(Ⅱb)有腓腸肌或腘肌腱附著，或無韌帶附著(Ⅱc)；Ⅲ型：股骨后髁斜形骨折，骨折線位于關節(jié)囊、前交叉韌帶和外側(cè)副韌帶、腘肌腱及腓腸肌外側(cè)頭之前；Ⅰ型、Ⅲ型髁骨折塊上均有軟組織附著，可保障充足的血運，預后較好；而Ⅱ型骨折的股骨髁骨塊韌帶和軟組織附著不良，血供較差，發(fā)生不愈合或延遲愈合的風險較高。CT分型CT分型是利用股骨解剖軸線和平行于后側(cè)皮質(zhì)的直線，將股骨髁分為a、b、c區(qū)，依據(jù)矢狀面骨折線劃分分型，存在幾條骨折線即定義為幾型。如1條骨折線把股骨髁關節(jié)面分為兩部分即為Ⅰ型，2條骨折線把股骨髁關節(jié)面分為3部分即為Ⅱ型，3條及以上骨折線把股骨髁關節(jié)面分為4個或多個部分即為Ⅲ型。分型填補股骨髁粉碎骨折無法分型的空白。AO分型及改良分型AO分型中Hoffa骨折屬于股骨骨折的33-B3型，單髁為B3.2型，雙髁為B3.3型。在AO分型基礎上進一步補充完善，形成AO改良分型，分型與手術方案相結(jié)合使治療規(guī)范化，有助于改善預后。Ⅰ型：單髁Hoffa骨折(內(nèi)髁或外髁)；Ⅱ型：雙髁Hoffa骨折；Ⅲ型和Ⅳ型，為單髁冠狀面骨折伴髁上或髁間骨折關節(jié)內(nèi)骨折，無移位的Hoffa骨折可以用膝關節(jié)屈曲10°的圓柱形石膏固定來治療，非手術治療導致骨折移位、畸形愈合、創(chuàng)傷性關節(jié)炎等風險高。合適手術入路主要以下三點：1、血液供應：A、C骨外血供顯示DGA、SMGA和SLGA分支來自腘動脈，供應內(nèi)側(cè)和外側(cè)髁。在后側(cè)區(qū)域進行侵襲性軟組織剝離會干擾血液供應；B、D骨內(nèi)血液供應，小的Hoffa碎片容易發(fā)生缺血性壞死。

DGA：膝降動脈；DGAP：膝降動脈穿支；SMGA：膝內(nèi)側(cè)上動脈；SLGA：膝上外側(cè)動脈骨折塊的大小與粉碎程度手術入路選擇和治療方案的流程圖L=Letenneur分型；S=大??；MC=內(nèi)側(cè)髁；DLA=直接外側(cè)入路；DMA=直接內(nèi)側(cè)入路：MPPA=內(nèi)側(cè)髕旁入路；MSVA=股骨內(nèi)側(cè)入路；LC=外側(cè)髁；LPPA=外側(cè)髕旁入路；PLA=后外側(cè)入路。3、內(nèi)固定方式A.

對于一個較大的Hoffa片段（>為MC的28.7%或LC的19.9%），至少有兩個A-P螺釘可以通過PPA使用。B.

對于一個小的Hoffa片段（<為MC28.7%或LC<19.9），建議通過DMA或PLA用無頭螺釘固定。C.

對于Hoffa骨折，需要使用后內(nèi)側(cè)或后外側(cè)