案例－阿爾法平臺(tái)事故

平安生產(chǎn)事故案例分析——帕波爾·阿爾法平臺(tái)事故事故主要經(jīng)過1988年7月6日，兩臺(tái)凝析油注入泵中的一臺(tái)〔A泵〕停用檢修，按原方案在下午下班前檢修完畢，但下班時(shí)，維修工沒有將A泵檢修完畢，于是就填了一張維修單，注明“A泵沒有檢修好〞，送到平臺(tái)經(jīng)理的辦公室，但當(dāng)時(shí)由于平臺(tái)經(jīng)理非常繁忙，這個(gè)維修工就將維修單放到了平臺(tái)經(jīng)理的辦公桌上。此時(shí)，A泵僅檢修了一局部，泄壓管線上的平安閥已經(jīng)撤掉，在安裝平安閥的位置上安裝了一個(gè)盲板法蘭，且該法蘭沒有上緊。事故主要經(jīng)過7月6日晚21時(shí)45分兩臺(tái)凝析油注入泵中的另一臺(tái)〔B泵〕跳閘，為了不影響生產(chǎn)，平臺(tái)經(jīng)理召開會(huì)議，討論決定啟用A泵，于是查找A泵的維修單，但沒有找到注明“A泵沒有檢修好〞的維修單，因此平臺(tái)經(jīng)理認(rèn)為A泵已經(jīng)停用檢修了幾天，應(yīng)該修好了，就下令啟動(dòng)A泵。當(dāng)A泵開啟后，凝析油立刻從沒有上緊的盲板法蘭處泄露出來，頓時(shí)燃燒爆炸，當(dāng)場(chǎng)就有兩名員工死亡，此時(shí)員工亂作一團(tuán)，不知所措，紛紛向平臺(tái)宿舍區(qū)奔跑，等待直升飛機(jī)來救援。事故調(diào)查卡倫爵士調(diào)查報(bào)告英國能源大臣任命卡倫爵士組成政府調(diào)查組,對(duì)事故進(jìn)行了全面詳盡的調(diào)查,并提出了106條建議；“關(guān)于近年來重大事故的調(diào)查報(bào)告已說明，這些危險(xiǎn)都是大型組織機(jī)構(gòu)在平安管理上的嚴(yán)重失誤造成的，而不是要求具體詳細(xì)的措施。關(guān)于這種條例，指南應(yīng)提出非強(qiáng)制性的建議，指出一種或數(shù)種方法來實(shí)現(xiàn)此目標(biāo)，而不是規(guī)定任何特殊的方法作為起碼的措施，從而阻礙了選擇的余地〞。事故調(diào)查卡倫爵士調(diào)查報(bào)告報(bào)告中批評(píng)“起初我們認(rèn)為麻木不仁是工作事故的唯一主要原因,主要是人們認(rèn)為只要通過檢查員隊(duì)伍的不斷擴(kuò)大,法規(guī)的不斷擴(kuò)充,作業(yè)者中的平安與健康就可以得到保證〞.這種態(tài)度顯然只強(qiáng)調(diào)了檢查和法規(guī)這一方面。接著指出“我們當(dāng)前的制度是對(duì)國家法規(guī)依賴的太多，而對(duì)個(gè)人的責(zé)任和義務(wù)，自我的作用依賴的太少，應(yīng)該糾正這種不平衡的現(xiàn)象。事故調(diào)查卡倫爵士調(diào)查報(bào)告在平安與健康工作中，同樣重要的因素是人的態(tài)度。我們需要建立一個(gè)更有效的自我管理系統(tǒng)。它要求具有更好的平安組織體制，管理上具有更多的主動(dòng)性，并要求更多的工作人員參與，因此今后工作重要的是為建立更有效的自我管理創(chuàng)造條件。報(bào)告中106條建議，有三條影響最為深遠(yuǎn)：——平安管理體系(SMS)——平安自我管理——平安狀況報(bào)告〔SafetyCase或SC)事故調(diào)查卡倫爵士調(diào)查報(bào)告3平安狀況報(bào)告〔SafetyCase〕公司的平安管理體系以及設(shè)施的平安管理足以保證設(shè)施及其設(shè)備的設(shè)計(jì)和操作都是平安的；設(shè)施的可能主要危險(xiǎn)和對(duì)人員的平安威脅已被鑒定出來，并已提供了適當(dāng)?shù)目刂剖侄?；一旦出現(xiàn)影響設(shè)施的嚴(yán)重緊急情況時(shí)，已做好設(shè)施上人員的臨時(shí)平安避難所，以及他們的平安和完全撤離、逃