中藥和中藥注射劑的不良反應(yīng)與合理用藥

作業(yè)選其中之一：1、請將你的多媒體課件簡化成25張以內(nèi)，要求課件要比上課時用的課件更美觀清晰，并清晰的打印出來（已講過課的學(xué)生）。2、針對某一種疾病（癥），談?wù)勚?、西藥治療的?yōu)缺點（有效性和安全性），請舉例說明中、西藥合并使用是否可以相互取長補短。并介紹該疾?。òY）的現(xiàn)代治療方向和進展（要求不少于1000字）疾病舉例：如：高血壓、冠心病、心功能衰竭、慢性阻塞性肺部疾病、肺心病、糖尿病、慢性前列腺炎、慢性腎炎、慢性腎功能衰竭、腦血管疾病、慢性乙型肝炎、全身某系統(tǒng)的感染、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、晚期癌癥等作業(yè)（續(xù)）3、請查找文獻(xiàn)，針對某一種疾?。ɑ蚰撤N中醫(yī)的癥），介紹某一種治療藥物、某一種藥物聯(lián)合治療方法（包括復(fù)方）的臨床試驗結(jié)果（1000字以上）。（不可重復(fù)上課已講過的臨床試驗）。4、談?wù)勀阍谂R床實踐中針對某一種疾?。ɑ蚰撤N中醫(yī)的癥）的藥物治療體會，并介紹該疾?。òY）的現(xiàn)代治療方向和進展（要求1000字以上）。作業(yè)（續(xù)）5、就藥物治療某種疾?。ɑ蚰愁愔虏。┗蚰撤N中醫(yī)的癥（或癥候群）的有效性和安全性寫一篇綜述（要求不少于1500字）。6、哪些西藥和中藥（包括復(fù)方）在女性妊娠期間要禁止使用或慎用？為什么？并介紹一個使用某種藥物產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的例子（要求不少于1千字）。作業(yè)（續(xù)）6、哪些西藥和中藥（包括復(fù)方）可引起心、肝、腎、肺、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的嚴(yán)重不良反應(yīng)。并介紹一個使用某種藥物產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的例子（要求不少于1千字）。7、介紹兩個中、西藥合并使用引起嚴(yán)重不良發(fā)應(yīng)的例子（要求不少于1千字）。中藥注射劑的安全性

及合理用藥中藥注射劑

不良反應(yīng)特點1．多發(fā)性和普遍性幾乎所有的中藥注射劑，肌內(nèi)、靜滴，均出現(xiàn)過不良反應(yīng)。絕大多數(shù)由靜脈給藥引起。清熱解毒和活血化瘀類多于扶正補益類，可能與使用頻率相關(guān)。注射劑發(fā)生ADR的例次比口服制劑、外用藥多而且重。2．臨床表現(xiàn)的多樣性涉及多系統(tǒng)、多器官報道較多：心血管系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、皮膚粘膜和神經(jīng)系統(tǒng)損害。變態(tài)反應(yīng)多見2/3以上為變態(tài)反應(yīng)，表現(xiàn)形式多樣，可發(fā)生于任何系統(tǒng)和器官。多表現(xiàn)為典型的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，具有突發(fā)突止的特點。ADR類型及構(gòu)成比發(fā)生ADR例數(shù)較高的注射劑3640例中藥注射劑不良反應(yīng)統(tǒng)計報告中藥注射劑不良反應(yīng)前10位:1、雙黃連（695例）、2、清開靈（652例）3、魚腥草（385例）、4、復(fù)方丹參（275例）5、穿琥寧（176例）、6、黃芪（161例）7、脈絡(luò)寧（160例）、8、葛根素（157例）9、β-七葉皂苷鈉（112例）10、莪術(shù)油（99例）葛根素引起致熱反應(yīng)為最多，約占61.7%，致熱特點是在輸液即將完畢或完畢后7h內(nèi)，體溫升高37～40.5℃，多數(shù)在39℃以上。部分伴有寒戰(zhàn)，但未見皮疹，瘙癢，氣急及過敏癥狀。復(fù)方丹參注射液＋低分子右旋糖酐中稀釋后滴注。易引起過敏性休克。多為速發(fā)型多發(fā)生在首次用藥中雙黃連303例不良反應(yīng)：多發(fā)生在首次用藥中（占81%)，其中50%發(fā)生于首次用藥后5-30min內(nèi)，2次用藥時出現(xiàn)ADR的24例，數(shù)次用藥出現(xiàn)ADR僅12例。表明雙黃連引起的不良反應(yīng)以即刻為主。清開靈136例：78%患者第一次用藥過程中發(fā)生，其中50%發(fā)生在用藥的半小時以內(nèi)。22%患者在輸液結(jié)束后發(fā)生。嚴(yán)重程度清開靈輕型65%，中型17%，重型18%痊愈91%，好轉(zhuǎn)7%，1例留有癡呆后遺癥，1例因心室顫動而死亡較重的ADR：過敏性休克、喉頭水腫、意識障礙、昏迷、急性左心衰竭、剝脫性皮炎、癲癇大發(fā)作、急性腎功能衰竭、脫髓鞘性腦病、心室顫動及多器官功能衰竭雙黃連輕型55%，中型26%，重型19%3．不可預(yù)知性過敏反應(yīng)物質(zhì)的不確定性過敏種類眾多，無法通過預(yù)實驗減少4．批與批之間不良反應(yīng)的差異性工藝技術(shù)條件和藥材質(zhì)量、制劑質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)控制水平的制約，不同廠家、不同批次的中藥注射液發(fā)生ADR的類型可能不同，無法做出確切的結(jié)論。中藥注射劑發(fā)生ADR的

可能原因１.給藥途徑改變，有效成分成為致敏原劑型改變，理化性質(zhì)及毒性也可能隨之改變口服無過敏，針劑出現(xiàn)過敏多種成分作為過敏原（單味藥，復(fù)方）蛋白質(zhì)、多肽、多糖等大分子物質(zhì)(具有完全抗原性、為全抗原)，小分子物質(zhì)或其代謝產(chǎn)物可作為半抗原與體內(nèi)蛋白質(zhì)結(jié)合為全抗原。鞣質(zhì)：進入機體后可作為半抗原與血漿蛋白的氨基締合丹參：丹參酮與酸性結(jié)晶體作為半抗原與血漿蛋白結(jié)合成分在配制或放置過程中發(fā)生變化黃芩黃素醌類衍生物氧化2.微粒中藥注射液與輸液配伍，微粒增加

原因：pH改變，溶解度降低，成分析出不溶性微粒的危害藥典規(guī)定：100m1以上靜脈滴注用注射液每1ml中含l0μm以上微粒不得超過20粒，含25μm以上微粒不得超過2粒。*******************3.制劑質(zhì)量藥材：產(chǎn)地不同，受土質(zhì)、氣候、采收季節(jié)等種植條件影響，藥材所含成分及含量可有較大差異，不同基源的同一藥材差別就更大。工藝：雜質(zhì)復(fù)方丹參注射劑：ADR較集中發(fā)生在個別生產(chǎn)批號。穿琥寧：石家莊13例小兒血小板降低（同批號）雜質(zhì)：蛋白質(zhì)、多糖為主，微量小分子化合物（吡啶等）雙黃連：藥液中有某種成分在貯存中轉(zhuǎn)化為有害物質(zhì)。4.合并用藥合并用藥出現(xiàn)的ADR，多較嚴(yán)重輸液中聯(lián)合用藥易引起輸液反應(yīng)加入品種多的輸液，內(nèi)毒素含量增高，不溶性微粒增加，反之則變化不大。中西藥聯(lián)合使用，溶液中的成分增加，成分之間的相互作用更加復(fù)雜，產(chǎn)生ADR的機率增大。許多中藥不能與抗生素聯(lián)合使用。清開靈合并用藥27%（36例/136例）12例為混合應(yīng)用，其中6例與青霉素混合輸注分開輸注均未見ADR**5.患者個體差異過敏體質(zhì)更易發(fā)生過敏反應(yīng)不同的個體，在性別、年齡、生理病理狀態(tài)，尤其在遺傳、新陳代謝、酶系統(tǒng)以及個人習(xí)慣等方面存在著差異，對藥物不良反應(yīng)的敏感性不同。6.與原發(fā)病有一定關(guān)聯(lián)有的注射劑的ADR是在一定的病理條件下發(fā)生的。清開靈針劑：CNS原發(fā)病發(fā)生CNS不良反應(yīng)（31%）＞非CNS原發(fā)病者（3%）。原因：患CNS疾病時血腦屏障通透性增強，進入CNS藥液增多。蝮蛇抗栓酶（抗凝、溶栓）：治療腦血栓、心肌梗死，致腦梗死、急性心肌梗死各2例。原因：該制劑能溶解動脈硬化壁上的隱性血栓，使附壁血栓或動脈硬化斑塊脫落而流至小動脈微血管網(wǎng)，從而引起基底節(jié)等部位的梗死。7.其它滴注速度：滴速過快用藥劑量過大，濃度過高處方過于復(fù)雜輔料：添加劑、增溶劑、穩(wěn)定劑、著色劑、賦形劑治療反應(yīng)輕者：停藥，自行緩解。反應(yīng)嚴(yán)重者：立即關(guān)閉所輸中藥注射液，改換5%葡萄糖液或0.9%生理鹽水接瓶，以維持靜脈通道，便于搶救用藥。置患者平臥位，注意保持呼吸道通暢，給予對癥治療。出現(xiàn)過敏性休克，立即給0.1%腎上腺素0.5～1mg皮下或靜脈推注，必要時可重復(fù)多次使用，同時給糖皮質(zhì)激素、抗組胺、血管活性藥及擴容劑等，治療過敏性休克：對表現(xiàn)氣陰衰脫或陽氣暴脫的厥脫患者治以益氣養(yǎng)陰，回陽固脫，給生脈、參附注射液靜脈推注或靜脈滴注，每15～30分視病情可重復(fù)給藥一次，直至癥狀消除。呼吸心跳停止者，即刻就地進行人工呼吸、胸外心臟按壓、靜脈給藥等心肺復(fù)蘇術(shù)，注意整個復(fù)蘇過程都應(yīng)爭分奪秒，堅持不懈，不可中途隨便停止。使用建議仔細(xì)詢問過敏史，有過敏史者慎用嚴(yán)格按照規(guī)定的溶媒溶解盡量勿與他藥伍用（同瓶混合應(yīng)用），嚴(yán)格按推薦的劑量使用，避免超劑量。臨床上從小劑量、低濃度、慢滴速開始用藥，待機體“適應(yīng)”之后，再逐步增劑量（滴速），以防不測。使用建議首次用藥時應(yīng)密切觀察患者，一旦出現(xiàn)瘙癢、顏面充血、水腫或皮疹，特別出現(xiàn)呼吸困難、心悸、胸悶、哮喘或嗆咳等癥狀時，立即停藥并及時給予脫敏治療。簡化處方提高質(zhì)量，減少雜質(zhì)相關(guān)問題中藥注射劑與中藥的區(qū)別復(fù)方：雙黃連、清開靈、醒腦靜、復(fù)方丹參等∵提純、精制，大分子活性成分去除痕量但具極強生物活性的成分損失性味、歸經(jīng)、功效等中藥特性略有余存∴≈≠中藥單體（提取、合成）：穿琥寧、川芎嗪、葛根素等∵性味、歸經(jīng)、功效等中藥特性無存∴≠中藥中西醫(yī)學(xué)治療方法不同西藥適應(yīng)癥——化學(xué)結(jié)構(gòu)西醫(yī)—辨病西藥—治病中藥作用——藥性（寒、熱、溫、涼）中醫(yī)—辨證中藥—治證中成藥使用中存在的問題寒證寒者熱之誤用寒藥——雪上加霜

熱證熱者寒之誤用熱藥——火上澆油證與病有著極大的差別使用中藥，用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治病的思路，必然會產(chǎn)生不良后果。例：患者淺表性胃炎、十二指腸球部潰瘍，服用三九胃泰膠囊（用于淺表性胃炎，糜爛性胃炎，萎縮性胃炎）。藥后胃痛不減，怕冷加重，嘔吐加重。原因：患者的胃痛癥有喜溫喜按，吐清水，形寒肢冷，舌淡，苔白，脈沉遲?！C分析：三九胃泰的藥味苦寒，對慢性胃炎中“濕熱型”胃痛有一定療效。本例患者胃痛屬脾胃虛寒證，寒證用寒藥而致?lián)p傷中陽，加重病情。（雪上加霜）（熱證表現(xiàn)：腹痛拒按，渴喜冷飲，舌紅苔黃，脈數(shù)。）證型ADR發(fā)生率持續(xù)時間實證15.4%<5hr緩解快虛實夾雜10%<5hr虛寒證14.2%32hr緩解慢清開靈注射液ADR與證型關(guān)系清開靈注射液——實熱證藥證不符病例曾接診10位‘感冒久治不愈’的病人，均為1-3個月前因感冒惡寒發(fā)熱靜滴清開靈注射液，用量為每日20-40ml，連用2-5天，同時并用抗生素，其中有4人還加用了皮質(zhì)激素?；颊咻斠汉篌w溫下降，但全身不適數(shù)月不退。均有低熱、舌淡苔白、脈緊或數(shù)。3例伴惡寒，雖天暖仍身著厚衣，3例項背拘急、頭悶頭脹；4例全身拘急、輕微疼痛。常規(guī)檢查均未見異常，柴葛解肌湯和小柴胡湯加減3-8劑而愈。感冒發(fā)熱（邪在肌表）——解表法表證未解即用清開靈直清里熱風(fēng)寒之邪閉郁體內(nèi)纏綿不愈說明書：有表證惡寒發(fā)熱者慎用藥不對證與ADR癥狀的關(guān)系關(guān)系發(fā)熱反應(yīng)——清熱解毒類注射液腰痛及胃腸反應(yīng)——清熱解毒類注射液、復(fù)方丹參注射液心悸、眩暈、血壓升高等——補益類注射液分析——與臨床上遣藥未能準(zhǔn)確進行辨證有關(guān)對雖有體溫升高但屬中醫(yī)風(fēng)寒束表或風(fēng)寒束肺的患者，使用清熱解毒類注射液治療，可使患者衛(wèi)陽閉束、表寒不解，反出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、體溫上升的情況。藥不對證與ADR癥狀的關(guān)系對素體陽虛或脾胃虛寒的患者使用藥性寒涼的注射液，可致寒凝經(jīng)脈氣血，陽氣受損，脾胃氣機升降失調(diào)而出現(xiàn)腰痛、腹痛、嘔吐等癥。對無體虛的患者使用補益類注射液則會出現(xiàn)心悸、眩暈、血壓升高等不良反應(yīng)。中藥注射液使用注意也要遵循中藥使用原則在中醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下，嚴(yán)格按照病人的寒熱虛實情況辨證使用中藥注射液。嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥既要參考現(xiàn)代藥理研究，更要遵循辨證施治原則嚴(yán)防中藥西用提倡中藥口服途徑給藥中藥給藥途徑的選擇，應(yīng)該以口服為首選，能夠口服者則不使用注射劑型，能肌內(nèi)注射者則不使用靜脈注射。由于靜脈注射給藥方法可增加臨床用藥不安全因素，因此當(dāng)今國際上倡導(dǎo)口服給藥，控制注射途徑給藥，目前，WHO已將注射劑人均用藥次數(shù)作為評定合理用藥的重要標(biāo)準(zhǔn)之一。常用中藥注射劑的配伍禁忌及其推薦輸液不與半夏,瓜簍,貝母,白芨同用,勿與他藥同容器混用參附5%GS勿與其他藥物在同一容器內(nèi)混合使用參麥5%,10%GS勿與藜蘆、五靈脂同時應(yīng)用,勿與其他藥物在同一容器內(nèi)混合應(yīng)用.生脈0.9%NS與氨基糖苷類及大環(huán)內(nèi)酯類等配伍時產(chǎn)生渾濁或沉淀，偏酸性藥物慎用.雙黃連5~10%GS,0.9%NS不宜與其他藥物在同一容器內(nèi)混合應(yīng)用魚腥草0.9%NS,5~10%GS不宜與其他藥物在同一容器內(nèi)混合應(yīng)用血栓通0.9%NS,5%GS不宜與堿性藥物配伍（遇堿變黃）葛根素5%GS不宜與抗癌藥,止血藥,抗酸藥,阿托品及細(xì)胞色素C,VB1,VB2,麻黃堿,洛貝林,士的寧,低分子右旋糖苷,雄性激素等藥物聯(lián)用,勿與藜蘆同用.復(fù)方丹參說明書推薦配伍禁忌藥品名稱——王麗霞等.中藥注射劑的配伍研究進展,中國藥房,2001,12(1):55~565~10%GS中藥及其提取物的藥源性疾病腎臟毒性含馬兜鈴酸的中藥材：關(guān)木通、漢防己、馬兜鈴、青木香、天仙藤等，使用含馬兜鈴酸的中藥材還會導(dǎo)致尿道上皮乳頭癌等，目前已有多個國家要求將以上藥材撤出市場或限期替換,含馬兜鈴酸的龍膽瀉肝丸可致腎病含重金屬的雄黃、輕粉、朱砂等慈菇、烏頭、附子、雷公騰等中藥及其提取物的藥源性疾病麻黃堿和含麻黃堿的中藥材長期以保健食品減肥，導(dǎo)致心血管損害和死亡部分國家已要求從市場撤出或禁止銷售含麻黃和含麻黃堿的制品。中藥及其提取物的藥源性疾病肝臟毒性黃藥子、重金屬物質(zhì)如密陀僧和