三級(jí)醫(yī)院評(píng)審醫(yī)技組藥事檢查手冊(cè)課件

三級(jí)醫(yī)院評(píng)審醫(yī)技組藥事檢查手冊(cè)

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三級(jí)醫(yī)院評(píng)審醫(yī)技組藥事檢查手冊(cè)說(shuō)明1.本課件根據(jù)同名word版文件由臨床藥師網(wǎng)（）整理制作而成，查看word版文件請(qǐng)點(diǎn)擊下面鏈接即可進(jìn)入下載：2.本檢查手冊(cè)僅供參考，與實(shí)際檢查可能會(huì)有內(nèi)容及形式上的不同。3.臨床藥師網(wǎng)（）伴您一起成長(zhǎng)！三級(jí)醫(yī)院評(píng)審醫(yī)技組藥事檢查手冊(cè)內(nèi)容概要1.檢查人員、時(shí)間及范圍2.時(shí)間安排與人員分工3.檢查內(nèi)容4.檢查方法5.檢查要求三級(jí)醫(yī)院評(píng)審醫(yī)技組藥事檢查手冊(cè)檢查人員、時(shí)間及范圍檢查人員及時(shí)間共2人檢查共需3天（檢查兩天半，評(píng)估總結(jié)半天）檢查范圍

藥學(xué)部（辦公室、中西藥庫(kù)、門(mén)診藥房、急診藥房、住院藥房、制劑室、臨床藥學(xué)室、質(zhì)量監(jiān)控室、藥學(xué)信息維護(hù)室等）、臨床科室（病區(qū)）、手術(shù)室、感染辦、檢驗(yàn)科、信息中心、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)處、教育處等。三級(jí)醫(yī)院評(píng)審醫(yī)技組藥事檢查手冊(cè)時(shí)間安排與人員分工第一天上午：甲、乙兩人共同集中聽(tīng)取匯報(bào)對(duì)“（一）醫(yī)院藥事管理相關(guān)資料檔案情況”進(jìn)行檢查。第一天下午：2人分頭檢查

甲檢查“（二）藥品采購(gòu)供應(yīng)、儲(chǔ)存養(yǎng)護(hù)等管理情況、（五）醫(yī)院制劑管理情況”。

乙檢查“（三）藥品調(diào)劑管理情況、（四）腸外營(yíng)養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥的集中調(diào)配管理”。按“四、檢查方法”三級(jí)醫(yī)院評(píng)審醫(yī)技組藥事檢查手冊(cè)第二天全天：2人分頭檢查甲檢查：（六）臨床藥學(xué)工作開(kāi)展情況（七）抗菌藥物監(jiān)測(cè)管理乙檢查：（八）臨床科室（病區(qū)）用藥管理（九）藥品質(zhì)量監(jiān)督管理（十）藥學(xué)信息管理（十一）藥學(xué)部質(zhì)量與安全管理”時(shí)間安排與人員分工三級(jí)醫(yī)院評(píng)審醫(yī)技組藥事檢查手冊(cè)時(shí)間安排與人員分工第三天上午

甲、乙各自補(bǔ)缺補(bǔ)差對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)完成所有項(xiàng)目檢查第三天下午

集中匯報(bào)檢查情況進(jìn)行評(píng)分撰寫(xiě)檢查總結(jié)三級(jí)醫(yī)院評(píng)審醫(yī)技組藥事檢查手冊(cè)檢查內(nèi)容：（一）第三章患者安全第五節(jié)、特殊藥物的管理，提高用藥安全：2條（3款）第一條（3.5.1）：對(duì)高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽(tīng)似、看似）的藥品有嚴(yán)格的貯存要求，并嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類(lèi)易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。第1款（3.5.1.1）：嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類(lèi)易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。第2款（3.5.1.2）：有高濃度電解質(zhì)、聽(tīng)似、看似等易混淆的藥品貯存與識(shí)別要求。第二條（3.5.2）：處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。第1款（3.5.2.1）：處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。三級(jí)醫(yī)院評(píng)審醫(yī)技組藥事檢查手冊(cè)檢查內(nèi)容:(二)第四章醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)第十五節(jié)、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn):8條（31款），其中核心條款共3條（9款）第一條（4.15.1）：醫(yī)院藥事管理工作和藥學(xué)部門(mén)設(shè)置以及人員配備符合國(guó)家相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章制度的要求；建立與完善醫(yī)院藥事管理組織。第1款（4.15.1.1）：醫(yī)院設(shè)立藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)，健全藥事管理體系。第2款（4.15.1.2）：有藥事管理工作制度。第3款（4.15.1.3）：根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)及規(guī)模，配備藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，崗位職責(zé)明確。三級(jí)醫(yī)院評(píng)審醫(yī)技組藥事檢查手冊(cè)

第二條（4.15.2）：加強(qiáng)藥劑管理，規(guī)范采購(gòu)、儲(chǔ)存、調(diào)劑，有效控制藥品質(zhì)量，保障藥品供應(yīng)。檢查內(nèi)容:(二)第四章醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)第1款（4.15.2.1）：有藥品采購(gòu)供應(yīng)管理制度與流程，有適宜的藥品儲(chǔ)備。第2款（4.15.2.2）：建立藥品質(zhì)量監(jiān)控體系，有效控制藥品質(zhì)量。第3款（4.15.2.3）：有藥品貯存制度，貯存藥品的場(chǎng)所、設(shè)施與設(shè)備符合有關(guān)規(guī)定。第4款（4.15.2.4）：執(zhí)行“特殊管理藥品”管理的有關(guān)規(guī)定。第5款（4.15.2.5）：對(duì)全院的急救等備用藥品進(jìn)行有效管理，確保質(zhì)量與安全。第6款（4.15.2.6）：落實(shí)藥品調(diào)劑制度，遵守藥品調(diào)劑操作規(guī)程，保障藥品調(diào)劑的準(zhǔn)確性。第7款（4.15.2.7）：制劑的配制與使用符合有關(guān)規(guī)定。第8款（4.15.2.8）：有腸外營(yíng)養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥的調(diào)配規(guī)定。第9款（4.15.2.9）：有藥品召回管理制度。第10款（4.15.2.10）：建立完善的藥品管理信息系統(tǒng)，與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行三級(jí)醫(yī)院評(píng)審醫(yī)技組藥事檢查手冊(cè)第三條（4.15.3）：執(zhí)行《處方管理辦法》，開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)，促進(jìn)合理用藥。檢查內(nèi)容:(二)第四章醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)第1款（4.15.3.1）：臨床藥物治療執(zhí)行有關(guān)法規(guī)、規(guī)章制度，遵循相關(guān)技術(shù)規(guī)范。第2款（4.15.3.2）：醫(yī)師開(kāi)具處方、應(yīng)按照《處方管理辦法》的要求執(zhí)行。第3款（4.15.3.3）：護(hù)士抄（轉(zhuǎn)）錄用藥醫(yī)囑及執(zhí)行給藥醫(yī)囑應(yīng)遵守操作規(guī)程，必須經(jīng)過(guò)核對(duì)，確保準(zhǔn)確無(wú)誤。第4款（4.15.3.4）：已開(kāi)具處方，并遵醫(yī)囑使用的藥品應(yīng)記入病歷。第5款（4.15.3.5）：藥師應(yīng)按照《處方管理辦法》對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核、調(diào)配發(fā)藥，對(duì)臨床不合理用藥進(jìn)行有效干預(yù)。醫(yī)院有可行的監(jiān)督機(jī)制與措施。第6款（4.15.3.6）：開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)，建立藥物使用評(píng)價(jià)體系。三級(jí)醫(yī)院評(píng)審醫(yī)技組藥事檢查手冊(cè)

第四條（4.15.4）：醫(yī)師、藥師按照《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國(guó)家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)督考評(píng)機(jī)制。檢查內(nèi)容:(二)第四章醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)第1款（4.15.4.1）：醫(yī)師、藥師按照《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國(guó)家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)督考評(píng)機(jī)制。三級(jí)醫(yī)院評(píng)審醫(yī)技組藥事檢查手冊(cè)

第五條（4.15.5）：醫(yī)師、藥師、護(hù)理人員按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。檢查內(nèi)容:(二)第四章醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)第1款（4.15.5.1）：抗菌藥物管理有適當(dāng)?shù)慕M織，并制定章程，明確職責(zé)，對(duì)抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預(yù)和改進(jìn)措施。（★重點(diǎn)）第2款（4.15.5.2）：根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，結(jié)合本院實(shí)際情況制定“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則”和“抗菌藥物分級(jí)管理制度”，并檢查落實(shí)情況。（★重點(diǎn)）第3款（4.15.5.3）：落實(shí)各類(lèi)手術(shù)（特別是Ⅰ類(lèi)清潔切口）預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的有關(guān)規(guī)定。（★重點(diǎn)）第4款（4.15.5.4）：加強(qiáng)抗菌藥物購(gòu)用管理。（★重點(diǎn)）三級(jí)醫(yī)院評(píng)審醫(yī)技組藥事檢查手冊(cè)

第五條（4.15.5）：醫(yī)師、藥師、護(hù)理人員按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。檢查內(nèi)容:(二)第四章醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)第1款（4.15.5.1）：抗菌藥物管理有適當(dāng)?shù)慕M織，并制定章程，明確職責(zé)，對(duì)抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預(yù)和改進(jìn)措施。（★重點(diǎn)）第2款（4.15.5.2）：根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，結(jié)合本院實(shí)際情況制定“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則”和“抗菌藥物分級(jí)管理制度”，并檢查落實(shí)情況。（★重點(diǎn)）第3款（4.15.5.3）：落實(shí)各類(lèi)手術(shù)（特別是Ⅰ類(lèi)清潔切口）預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的有關(guān)規(guī)定。（★重點(diǎn)）第4款（4.15.5.4）：加強(qiáng)抗菌藥物購(gòu)用管理。（★重點(diǎn)）三級(jí)醫(yī)院評(píng)審醫(yī)技組藥事檢查手冊(cè)

第六條（4.15.6）：有藥物安全性監(jiān)測(cè)管理制度，觀察用藥過(guò)程，監(jiān)測(cè)用藥效果，按規(guī)定報(bào)告藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)，并將不良反應(yīng)記錄在病歷之中。檢查內(nèi)容:(二)第四章醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)第1款（4.15.6.1）：實(shí)施藥品不良反應(yīng)和用藥錯(cuò)誤報(bào)告制度，建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序。（★重點(diǎn)）第2款（4.15.6.2）：有完善的突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案，藥學(xué)人員可熟練執(zhí)行。（★重點(diǎn)）三級(jí)醫(yī)院評(píng)審醫(yī)技組藥事檢查手冊(cè)第七條（4.15.7）：配備臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務(wù)，促進(jìn)合理用藥。檢查內(nèi)容:(二)第四章醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)第1款（4.15.7.1）：開(kāi)展以病人為中心、以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。（★重點(diǎn)）第2款（4.15.7.2）：按規(guī)定配置臨床專職藥師。（★重點(diǎn)）第3款（4.15.7.3）：臨床藥師按其職責(zé)、任務(wù)和有關(guān)規(guī)定參與臨床藥物治療。（★重點(diǎn)）三級(jí)醫(yī)院評(píng)審醫(yī)技組藥事檢查手冊(cè)第八條（4.15.8）：科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，定期通報(bào)醫(yī)院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測(cè)的結(jié)果。檢查內(nèi)容:(二)第四章醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)第1款（4.15.8.1）：由科主任和具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)質(zhì)量與安全管理工作。第2款（4.15.8.2）：對(duì)藥學(xué)部門(mén)有明確的質(zhì)量與安全控制指標(biāo)，科室能開(kāi)展定期評(píng)價(jià)活動(dòng)，解讀評(píng)價(jià)結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)藥事管理工作。三級(jí)醫(yī)院評(píng)審醫(yī)技組藥事檢查手冊(cè)檢查方法1、檢查醫(yī)院藥事管理相關(guān)文件：（1）查看藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)（下稱藥事會(huì)）組織的正式文件、人員組成、章程或組織管理辦法，醫(yī)務(wù)部門(mén)如何進(jìn)行藥物治療相關(guān)的行政事務(wù)管理工作（包括與藥學(xué)部門(mén)間的協(xié)調(diào)機(jī)制，各自工作職責(zé)等）。（2）查看藥事會(huì)下設(shè)的特殊管理藥品、處方點(diǎn)評(píng)、藥物安全性監(jiān)測(cè)、抗菌藥物管理等相關(guān)藥事管理組織的正式文件、人員組成，查看相應(yīng)的工作制度、職責(zé)等。（一）醫(yī)院藥事管理相關(guān)資料檔案情況（檢查主要涉及藥學(xué)部、教育處、醫(yī)務(wù)處等部門(mén)）三級(jí)醫(yī)院評(píng)審醫(yī)技組藥事檢查手冊(cè)檢查方法2、檢查醫(yī)院藥事管理及藥學(xué)部相關(guān)制度：（1）麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品管理制度，特殊藥品管理應(yīng)急預(yù)案。（2）藥品類(lèi)易制毒化學(xué)品的使用管理制度。（3）高危藥品管理制度。（4）易混淆藥品管理制度。（5）藥品安全性監(jiān)測(cè)管理制度（包括ADR、假劣藥、用藥錯(cuò)誤等導(dǎo)致人身?yè)p害的藥害事件的監(jiān)測(cè)報(bào)告管理制度與程序等）。（6）抗腫瘤藥物、血液制劑、生物制劑臨床使用管理制度。（7）處方管理制度（包括處方管理實(shí)施細(xì)則、處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范）。（8）退藥管理制度。（9）藥品召回管理制度。（10）超說(shuō)明書(shū)用藥管理制度。（一）醫(yī)院藥事管理相關(guān)資料檔案情況（檢查主要涉及藥學(xué)部、教育處、醫(yī)務(wù)處等部門(mén)）三級(jí)醫(yī)院評(píng)審醫(yī)技組藥事檢查手冊(cè)檢查方法2、檢查醫(yī)院藥事管理及藥學(xué)部相關(guān)制度：（11）患者使用自備藥品管理制度。（12）抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與管理相關(guān)制度（包括抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則，抗菌藥物分級(jí)管理制度，圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物管理相關(guān)規(guī)定，抗菌藥物臨時(shí)采購(gòu)管理制度等）。（13）藥品遴選管理制度（包括優(yōu)先使用國(guó)家基本藥物管理的條款）。（14）突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理應(yīng)急管理辦法及其預(yù)案。（15）藥品采購(gòu)供應(yīng)管理制度。（16）藥品驗(yàn)收管理制度。（17）藥品貯存養(yǎng)護(hù)管理制度。（18）藥品效期管理制度。（19）臨床科室（病區(qū)）急救藥品、特殊管理藥品等備用藥品管理制(20)藥品拆零管理制度。（一）醫(yī)院藥事管理相關(guān)資料檔案情況（檢查主要涉及藥學(xué)部、教育處、醫(yī)務(wù)處等部門(mén)）三級(jí)醫(yī)院評(píng)審醫(yī)技組藥事檢查手冊(cè)檢查方法2、檢查醫(yī)院藥事管理及藥學(xué)部相關(guān)制度：（21）藥品分裝管理制度。（22）靜脈用藥集中調(diào)配管理制度。（23）調(diào)劑差錯(cuò)管理制度。（24）中藥質(zhì)量管理的相關(guān)制度。（25）自制制劑質(zhì)量管理制度。（26）臨床藥師制工作相關(guān)管理制度。（27）藥學(xué)部質(zhì)量與安全管理制度。（28）藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員培養(yǎng)、考核和管理制度等。（一）醫(yī)院藥事管理相關(guān)資料檔案情況（檢查主要涉及藥學(xué)部、教育處、醫(yī)務(wù)處等部門(mén)）三級(jí)醫(yī)院評(píng)審醫(yī)技組藥事檢查手冊(cè)檢查方法3、查看相關(guān)藥事管理工作操作規(guī)程。4、檢查文字材料及記錄：（1）藥事會(huì)會(huì)議記錄；查看藥事會(huì)近1年的年度工作總結(jié)、年度工作計(jì)劃。（2）“藥品處方集”、“基本用藥供應(yīng)目錄”。（3）宣傳、教育、培訓(xùn)資料和記錄：醫(yī)務(wù)人員藥事管理法律法規(guī)規(guī)章及相關(guān)制度的宣傳、教育、培訓(xùn)資料和記錄（或由教育部門(mén)等提供）；藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員參加畢業(yè)后規(guī)范化培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)資料和記錄；臨床藥師參加畢業(yè)后規(guī)范化培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)資料和記錄；調(diào)劑差錯(cuò)防范培訓(xùn)資料和記錄；對(duì)藥師進(jìn)行針對(duì)性的藥學(xué)技能培訓(xùn)資料和記錄；突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案執(zhí)行培訓(xùn)資料和記錄；質(zhì)量和安全管理基本知識(shí)和基本技能培訓(xùn)教育資料和記錄。（4）藥學(xué)部負(fù)責(zé)人、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師資質(zhì)檔案（包括學(xué)歷、職稱及其比例構(gòu)成、相關(guān)證書(shū)等）。（5）藥學(xué)部相關(guān)工作崗位職責(zé)和各級(jí)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員崗位職責(zé)。（6）結(jié)合臨床開(kāi)展藥學(xué)科研工作的記錄，是否有計(jì)劃、檢查和總結(jié)。（7）醫(yī)師處方簽名或簽章式樣備案情況。（8）醫(yī)院去年用藥金額排序前十位的藥品與醫(yī)院性質(zhì)及承擔(dān)的主要醫(yī)療任務(wù)是否相符(9)醫(yī)院藥品遴選的相關(guān)資料與記錄。（一）醫(yī)院藥事管理相關(guān)資料檔案情況（檢查主要涉及藥學(xué)部、教育處、醫(yī)務(wù)處等部門(mén)）三級(jí)醫(yī)院評(píng)審醫(yī)技組藥事檢查手冊(cè)檢查方法5、現(xiàn)場(chǎng)查看與考核：（1）查看藥學(xué)部功能設(shè)置與分區(qū)布局是否符合《二、三級(jí)綜合醫(yī)院藥學(xué)部門(mén)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》等規(guī)定。（2）隨機(jī)抽取初級(jí)、中級(jí)、高級(jí)專業(yè)技術(shù)人員各1名藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員對(duì)崗位職責(zé)的熟知程度，并考核其履行本崗位職責(zé)情況（現(xiàn)場(chǎng)或卷面、或兩者相結(jié)合）。（3）隨機(jī)抽查醫(yī)院管理、醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、護(hù)理、醫(yī)師等相關(guān)人員各2名，考核相關(guān)藥事管理法律法規(guī)及相關(guān)制度（一）醫(yī)院藥事管理相關(guān)資料檔案情況（檢查主要涉及藥學(xué)部、教育處、醫(yī)務(wù)處等部門(mén)）三級(jí)醫(yī)院評(píng)審醫(yī)技組藥事檢查手冊(cè)檢查方法6、追蹤檢查：

追蹤檢查之一，藥事會(huì)工作開(kāi)展情況：抽查去年藥事會(huì)工作總結(jié)中的1-2項(xiàng)工作內(nèi)容→追溯前年有無(wú)相應(yīng)工作計(jì)劃→查看去年是否有相應(yīng)工作執(zhí)行的資料與記錄→是否體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。抽查今年藥事會(huì)工作計(jì)劃中的1-2項(xiàng)工作內(nèi)容→查看今年工作落實(shí)情況的資料與記錄→是否體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。（一）醫(yī)院藥事管理相關(guān)資料檔案情況（檢查主要涉及藥學(xué)部、教育處、醫(yī)務(wù)處等部門(mén)）三級(jí)醫(yī)院評(píng)審醫(yī)技組藥事檢查手冊(cè)檢查方法1、查看文字材料與記錄：（1）藥品供應(yīng)企業(yè)資質(zhì)檔案。（2）列入“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品儲(chǔ)備情況，查看增減調(diào)整藥品率的材料。（3）HIS中自制制劑銷(xiāo)售和使用的批準(zhǔn)證明文件；（4）對(duì)照HIS中基本用藥供應(yīng)目錄與床位數(shù)，核查西藥、中成藥品規(guī)數(shù)。（5）藥品（包括中藥）采購(gòu)供應(yīng)制度執(zhí)行的相關(guān)資料，包括藥品出入庫(kù)登記本或HIS記錄等。（6）特殊管理藥品的驗(yàn)收入庫(kù)、出庫(kù)和日常管理等記錄。（7）藥品周轉(zhuǎn)率情況（查看藥品采購(gòu)計(jì)劃，抽查5個(gè)常用品種出入庫(kù)記錄），藥品儲(chǔ)備情況的定期評(píng)估分析報(bào)告。（8）不合格藥品處理的相關(guān)記錄，出庫(kù)藥品的合格率。（9）藥品貯存養(yǎng)護(hù)和質(zhì)量檢查記錄。（10）藥品貯存設(shè)施與設(shè)備運(yùn)行的記錄（溫濕度記錄等）。（11）藥品效期管理和不適用藥品及時(shí)處理的相關(guān)記錄。（12）高危藥品目錄。（13）假劣藥召回、上報(bào)、原因分析和責(zé)任追究記錄。（14）“國(guó)家基本藥物目錄”品種納入本院“藥品處方集”和“基本用藥供應(yīng)目錄”的情況。（15）《國(guó)家基本藥物目錄》品種和金額比例。（16）促進(jìn)《國(guó)家基本藥物目錄》優(yōu)先使用的措施或辦法及其監(jiān)督考評(píng)機(jī)制。（17）突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄。（二）藥品采購(gòu)供應(yīng)、儲(chǔ)存養(yǎng)護(hù)等管理情況（檢查主要涉及中西藥庫(kù)）三級(jí)醫(yī)院評(píng)審醫(yī)技組藥事檢查手冊(cè)檢查方法2、現(xiàn)場(chǎng)查看：（1）中西藥庫(kù)面積，冷藏庫(kù)、陰涼庫(kù)、常溫庫(kù)的設(shè)置情況，照明度，藥品貯存基本設(shè)施與設(shè)備情況。（2）藥品貯存的區(qū)域、貯存方法、貯存條件、分類(lèi)貯存等情況，尤其重點(diǎn)查看：特殊管理藥品、藥品類(lèi)易制毒化學(xué)品、高危藥品、易混淆、易燃、易爆等藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法等情況。（3）特殊管理藥品安全設(shè)施，三級(jí)管理和五專管理情況。（4）藥庫(kù)驗(yàn)收、退藥、發(fā)藥等功能區(qū)域設(shè)置情況。（5）藥品采購(gòu)、貯存、供應(yīng)等計(jì)算機(jī)管理情況，賬務(wù)相符情況。（6）藥庫(kù)管理人員的資質(zhì)。（7）應(yīng)急藥品供應(yīng)及儲(chǔ)備情況。（8）藥品管理資料的完整性及可追溯的措施。（9）抽查HIS基本用藥供應(yīng)目錄中10種藥品“一品兩規(guī)”執(zhí)行情況（二）藥品采購(gòu)供應(yīng)、儲(chǔ)存養(yǎng)護(hù)等管理情況（檢查主要涉及中西藥庫(kù)）三級(jí)醫(yī)院評(píng)審醫(yī)技組藥事檢查手冊(cè)檢查方法3、現(xiàn)場(chǎng)考核：抽查藥庫(kù)工作人員對(duì)相關(guān)制度和崗位職責(zé)知曉與執(zhí)行情況，重點(diǎn)考核：（1）特殊管理藥品、藥品類(lèi)易制毒化學(xué)品、高危藥品、易混淆藥品、中藥飲片等管理。（2）突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案流程和崗位職責(zé)。（二）藥品采購(gòu)供應(yīng)、儲(chǔ)存養(yǎng)護(hù)等管理情況（檢查主要涉及中西藥庫(kù)）三級(jí)醫(yī)院評(píng)審醫(yī)技組藥事檢查手冊(cè)檢查方法4、追蹤檢查：

追蹤檢查之二，藥品采購(gòu)供應(yīng)管理：抽查中西藥各1個(gè)品種→查看采購(gòu)計(jì)劃→領(lǐng)導(dǎo)審核情況→藥品招標(biāo)資料→供應(yīng)商資質(zhì)→入庫(kù)驗(yàn)收記錄→藥品貯存養(yǎng)護(hù)記錄和現(xiàn)場(chǎng)情況→藥品出庫(kù)記錄→調(diào)劑部門(mén)領(lǐng)用情況。（二）藥品采購(gòu)供應(yīng)、儲(chǔ)存養(yǎng)護(hù)等管理情況（檢查主要涉及中西藥庫(kù)）三級(jí)醫(yī)院評(píng)審醫(yī)技組藥事檢查手冊(cè)檢查方法1、查看文字材料與記錄：（1）特殊管理藥品的管理記錄（出入庫(kù)登記、消耗登記、交接班登記等）。（2）本部門(mén)高危藥品目錄、易混淆藥品目錄。（3）藥品貯存養(yǎng)護(hù)和質(zhì)量檢查記錄。（4）藥品效期管理記錄。（5）不合格藥品的管理記錄。（6）不適用藥品及時(shí)處理的相關(guān)記錄。（7）臨床科室（病區(qū)）特殊管理藥品、急救等備用藥品的目錄、數(shù)量清單及領(lǐng)用、補(bǔ)充等工作記錄。（8）臨床科室（病區(qū)）不需要使用的藥品退藥記錄。（三）藥品調(diào)劑管理情況（檢查主要涉及門(mén)診藥房、急診藥房、住院藥房等）三級(jí)醫(yī)院評(píng)審醫(yī)技組藥事檢查手冊(cè)檢查方法1、查看文字材料與記錄：（9）藥品拆零、分裝記錄。（10）藥品調(diào)劑人員的資質(zhì)。（11）1年內(nèi)用藥咨詢服務(wù)記錄。（12）藥品調(diào)劑差錯(cuò)登記、原因分析、整改及處理記錄，調(diào)劑錯(cuò)誤藥品追回記錄，統(tǒng)計(jì)調(diào)劑室年出門(mén)差錯(cuò)率。（13）假劣藥召回、上報(bào)和原因分析、責(zé)任追究記錄。（14）定期盤(pán)點(diǎn)、賬物相符的相關(guān)記錄。（三）藥品調(diào)劑管理情況（檢查主要涉及門(mén)診藥房、急診藥房、住院藥房等）三級(jí)醫(yī)院評(píng)審醫(yī)技組藥事檢查手冊(cè)檢查方法2、現(xiàn)場(chǎng)查看：（1）各調(diào)劑部門(mén)面積、照明、環(huán)境、衛(wèi)生等情況，門(mén)急診藥房是否實(shí)行大窗口式或者柜臺(tái)式發(fā)藥。（2）藥品貯存設(shè)施與設(shè)備運(yùn)行情況（溫濕度記錄等）。（3）藥品貯存的區(qū)域、貯存方法、貯存條件、分類(lèi)貯存等情況，尤其重點(diǎn)查看：特殊管理藥品、藥品類(lèi)易制毒化學(xué)品、高危藥品、易混淆、易燃、易爆等藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法等情況。（4）特殊管理藥品安全設(shè)施，三級(jí)管理和五專管理情況(5）藥品拆零、藥品分裝的環(huán)境、條件和操作過(guò)程。（三）藥品調(diào)劑管理情況（檢查主要涉及門(mén)診藥房、急診藥房、住院藥房等）三級(jí)醫(yī)院評(píng)審醫(yī)技組藥事檢查手冊(cè)檢查方法2、現(xiàn)場(chǎng)查看：（6）處方（醫(yī)囑）調(diào)劑情況：是否由藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員完成，藥師是否按規(guī)定審核處方（用藥醫(yī)囑），是否執(zhí)行“四查十對(duì)”，是否對(duì)不規(guī)范處方、用藥不適宜處方進(jìn)行有效干預(yù)，是否在藥品計(jì)價(jià)收費(fèi)和調(diào)劑之前進(jìn)行干預(yù)，發(fā)出的藥品標(biāo)有用法用量和特殊注意事項(xiàng)，是否進(jìn)行用藥交代和用藥指導(dǎo)等；病房（區(qū)）口服制劑藥品是否實(shí)行單劑量配發(fā)、注射劑是否按日劑量發(fā)藥。（7）隨機(jī)抽查2名醫(yī)師的門(mén)診處方，考查其簽字或簽章與留樣是否一致；所開(kāi)具藥品的品規(guī)和藥品生產(chǎn)企業(yè)與“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”是否一致。（8）藥品進(jìn)、銷(xiāo)、存、使用等計(jì)算機(jī)管理情況。（9）用藥咨詢窗口設(shè)置情況。（10）急診24小時(shí)調(diào)劑服務(wù)情況。（三）藥品調(diào)劑管理情況（檢查主要涉及門(mén)診藥房、急診藥房、住院藥房等）三級(jí)醫(yī)院評(píng)審醫(yī)技組藥事檢查手冊(cè)檢查方法3、現(xiàn)場(chǎng)考核：抽查調(diào)劑部門(mén)工作人員對(duì)相關(guān)制度和崗位職責(zé)知曉與執(zhí)行情況，重點(diǎn)考核：（1）藥師對(duì)特殊管理藥品、高危藥品、易混淆藥品管理要求的知曉情況。（2）藥師對(duì)處方（醫(yī)囑）進(jìn)行審核、調(diào)配、核對(duì)、用藥交代等相關(guān)規(guī)定的掌握情況。（三）藥品調(diào)劑管理情況（檢查主要涉及門(mén)診藥房、急診藥房、住院藥房等）三級(jí)醫(yī)院評(píng)審醫(yī)技組藥事檢查手冊(cè)檢查方法4、追蹤檢查：

追蹤檢查之三，藥品調(diào)劑管理：抽查1名門(mén)診或出院帶藥患者→查看所取藥品→詢問(wèn)是否接受用藥交代→所取藥品是否標(biāo)有用法用量和/或特殊注意事項(xiàng)→調(diào)閱該患者處方→查看處方規(guī)范性→查看調(diào)劑核對(duì)情況→查看處方調(diào)劑有無(wú)差錯(cuò)→查看處方是否存在用藥不適宜情形→詢問(wèn)藥師為該患者進(jìn)行用藥交代情況→追溯藥學(xué)部門(mén)對(duì)不合理處方（尤其是嚴(yán)重的不合理用藥或用藥錯(cuò)誤）進(jìn)行處理情況→追溯藥學(xué)部對(duì)調(diào)劑工作督導(dǎo)檢查、追蹤評(píng)價(jià)、持續(xù)改進(jìn)調(diào)劑工作情況。若是出院帶藥患者，查看其用藥信息在出院或轉(zhuǎn)院時(shí)是否歸入病歷留存，病程記錄中是否有明確的用藥依據(jù)及分析。（三）藥品調(diào)劑管理情況（檢查主要涉及門(mén)診藥房、急診藥房、住院藥房等）三級(jí)醫(yī)院評(píng)審醫(yī)技組藥事檢查手冊(cè)檢查方法4、追蹤檢查：

追蹤檢查之四，藥品調(diào)劑差錯(cuò)管理：抽查1項(xiàng)調(diào)劑差錯(cuò)記錄→追溯該調(diào)劑差錯(cuò)上報(bào)情況→查看差錯(cuò)分析→追溯責(zé)任人的處理過(guò)程→查看改進(jìn)措施記錄→必要時(shí)追溯藥學(xué)部根據(jù)調(diào)劑錯(cuò)誤原因分析，修訂相關(guān)管理制度情況→查看是否有專人負(fù)責(zé)對(duì)防范差錯(cuò)工作進(jìn)行系統(tǒng)檢驗(yàn)情況。（三）藥品調(diào)劑管理情況（檢查主要涉及門(mén)診藥房、急診藥房、住院藥房等）三級(jí)醫(yī)院評(píng)審醫(yī)技組藥事檢查手冊(cè)檢查方法4、追蹤檢查：

追蹤檢查之五，特殊管理藥品管理：抽查1張由麻醉科或腫瘤科醫(yī)師開(kāi)具的麻醉藥品或精一藥品處方→查看該處方開(kāi)具是否符合規(guī)定→查看調(diào)劑部門(mén)對(duì)該品種的管理情況（三級(jí)管理、五專管理、批號(hào)管理等）→核查患者、調(diào)劑藥師、處方醫(yī)師真實(shí)性→追溯該處方醫(yī)師、調(diào)劑藥師麻精藥品相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)情況→查看該處方醫(yī)師、調(diào)劑藥師麻醉藥品的處方權(quán)、調(diào)劑權(quán)文件→追溯藥庫(kù)和相關(guān)臨床科室（病區(qū)）麻醉藥品管理制度的執(zhí)行情況→查看藥學(xué)部對(duì)特殊管理藥品的督查記錄、持續(xù)改進(jìn)的管理措施→追溯醫(yī)院對(duì)處方質(zhì)量的檢查與干預(yù)管理情況。（三）藥品調(diào)劑管理情況（檢查主要涉及門(mén)診藥房、急診藥房、住院藥房等）三級(jí)醫(yī)院評(píng)審醫(yī)技組藥事檢查手冊(cè)檢查方法1、查看文字資料和記錄：（1）工作人員崗位培訓(xùn)制度和培訓(xùn)計(jì)劃。（2）審核處方和參與靜脈藥物臨床應(yīng)用監(jiān)管的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)。（3）對(duì)不適宜的靜脈用藥定期分析、總結(jié)和有效干預(yù)的記錄。（4）衛(wèi)生行政部門(mén)頒發(fā)的準(zhǔn)予集中調(diào)配的許可證或批復(fù)件。2、現(xiàn)場(chǎng)考查：（1）抽查1名工作人員對(duì)靜脈用藥集中調(diào)配管理制度和操作規(guī)程的知曉情況。（2）考查工作人員對(duì)靜脈用藥集中調(diào)配管理制度和操作規(guī)程的執(zhí)行情況。（3）隨機(jī)抽查靜脈用藥醫(yī)囑10份，考查其合格率。（4）隨機(jī)抽查靜脈用藥調(diào)配中心二級(jí)庫(kù)中的5種藥品，考查其賬物相符率（四）腸外營(yíng)養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥的集中調(diào)配管理三級(jí)醫(yī)院評(píng)審醫(yī)技組藥事檢查手冊(cè)檢查方法1、查看文字材料和記錄：（1）《醫(yī)院制劑許可證》，制劑品種目錄、批準(zhǔn)文號(hào)及制劑質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)等。（2）制劑批生產(chǎn)記錄是否完整。（3）制劑原料、制劑成品質(zhì)量檢驗(yàn)記錄，原始記錄及復(fù)核記錄是否齊全。（4）制劑在醫(yī)院之間調(diào)劑使用的合法性證明文件。（5）制劑質(zhì)量改進(jìn)記錄，召回記錄等。（6）相關(guān)藥學(xué)人員的資質(zhì)。2、現(xiàn)場(chǎng)查看：（1）制劑生產(chǎn)的設(shè)施、設(shè)備運(yùn)行情況。（2）制劑室面積、布局、照明、環(huán)境、衛(wèi)生等情況。（3）抽查相關(guān)制度和崗位職責(zé)執(zhí)行情況。（五）醫(yī)院制劑管理情況（檢查主要涉及制劑室、藥檢室等部門(mén)）三級(jí)醫(yī)院評(píng)審醫(yī)技組藥事檢查手冊(cè)檢查方法1、查看文字材料和記錄：（1）臨床藥學(xué)室工作制度與崗位職責(zé)。（2）進(jìn)行個(gè)體化給藥方案的研究與監(jiān)測(cè)的資料，（3）臨床藥師的藥學(xué)查房記錄及針對(duì)重點(diǎn)患者建立藥歷的記錄。（4）為醫(yī)師、護(hù)士提供合理用藥相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)和咨詢服務(wù)的資料與記錄（5）對(duì)患者進(jìn)行用藥教育的記錄。（6）臨床藥師專職專科參與臨床藥物治療的相關(guān)工作記錄。（7）臨床藥師參與病例討論會(huì)相關(guān)記錄。（8）臨床藥師參與院內(nèi)疑難重癥會(huì)診和危重患者救治相關(guān)記錄。（9）臨床藥師參與用藥醫(yī)囑審核及干預(yù)記錄。（10）臨床藥師參與臨床路徑與單病種質(zhì)控工作記錄及為“實(shí)施臨床路徑與單病種質(zhì)控病例、重點(diǎn)腫瘤住院患者”建立藥歷情況。（六）臨床藥學(xué)工作開(kāi)展情況（檢查主要涉及臨床藥學(xué)室、相關(guān)臨床科室、醫(yī)務(wù)處、教育處等部門(mén)）三級(jí)醫(yī)院評(píng)審醫(yī)技組藥事檢查手冊(cè)檢查方法1、查看文字材料和記錄：（11）臨床藥師與醫(yī)師、護(hù)士等配合，對(duì)患者用藥安全性進(jìn)行監(jiān)測(cè)的記錄（12）臨床藥師培養(yǎng)計(jì)劃是否納入醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)人員培養(yǎng)計(jì)劃。（13）臨床用藥監(jiān)控和超常預(yù)警體系建立情況。（14）臨床用藥評(píng)價(jià)方法，工作記錄、改進(jìn)與干預(yù)措施。（15）每月對(duì)門(mén)急診和出院處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)的相關(guān)資料與記錄。（16）特定藥物或特定疾病的藥物使用情況的專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)資料與記錄。（17）感染科、外科、呼吸科、心內(nèi)科、腫瘤科、神經(jīng)科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及I類(lèi)切口手術(shù)和介入診療病例抗菌藥物使用專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)資料與記錄（18）對(duì)處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果的處理、對(duì)不合理用藥的干預(yù)管理與持續(xù)改進(jìn)的資料與記錄。（19）醫(yī)院實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合診療管理制度是否有體現(xiàn)臨床藥師參與診療管理的要求與措施。（六）臨床藥學(xué)工作開(kāi)展情況（檢查主要涉及臨床藥學(xué)室、相關(guān)臨床科室、醫(yī)務(wù)處、教育處等部門(mén)）三級(jí)醫(yī)院評(píng)審醫(yī)技組藥事檢查手冊(cè)檢查方法2、現(xiàn)場(chǎng)查看：（1）臨床藥師按規(guī)定配備與設(shè)崗情況是否相符。（2）臨床藥師參與臨床藥物治療工作情況，考查其相關(guān)工作時(shí)間。（六）臨床藥學(xué)工作開(kāi)展情況（檢查主要涉及臨床藥學(xué)室、相關(guān)臨床科室、醫(yī)務(wù)處、教育處等部門(mén)）三級(jí)醫(yī)院評(píng)審醫(yī)技組藥事檢查手冊(cè)檢查方法3、追蹤檢查：

追蹤檢查之六，藥物安全性監(jiān)測(cè)管理：從嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng)/不良事件（ADR/ADE）報(bào)告中抽取1例住院患者的ADR/ADE報(bào)告→調(diào)閱該患者的住院病歷是否有相應(yīng)醫(yī)療記錄→核實(shí)ADR/ADE逐級(jí)上報(bào)情況以及醫(yī)療救治情況→詢問(wèn)1名醫(yī)師和護(hù)士對(duì)藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告管理制度與程序的知曉率，有無(wú)鼓勵(lì)藥品不良反應(yīng)與藥害事件報(bào)告的措施→追溯護(hù)理部對(duì)臨床出現(xiàn)的輸液質(zhì)量問(wèn)題和患者用輸液后的嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)告情況→查看藥學(xué)部對(duì)臨床出現(xiàn)的輸液質(zhì)量問(wèn)題和患者用輸液后的嚴(yán)重不良反應(yīng)分析報(bào)告、改進(jìn)措施等相關(guān)記錄→查看藥品不良事件報(bào)告信息平臺(tái)建設(shè)情況。（六）臨床藥學(xué)工作開(kāi)展情況（檢查主要涉及臨床藥學(xué)室、相關(guān)臨床科室、醫(yī)務(wù)處、教育處等部門(mén)）三級(jí)醫(yī)院評(píng)審醫(yī)技組藥事檢查手冊(cè)檢查方法3、追蹤檢查：

追蹤檢查之七，臨床藥師制建設(shè)管理：選取實(shí)施臨床藥師工作的臨床科室→查看該?？婆R床藥師資質(zhì)→抽查1名患者，詢問(wèn)該臨床藥師為患者提供用藥教育等情況→調(diào)閱該患者病歷，查看臨床藥師參與醫(yī)囑審核和干預(yù)用藥情況；同時(shí)詢問(wèn)醫(yī)生和護(hù)士，了解臨床藥師參與藥學(xué)監(jiān)護(hù)以及為其提供合理用藥培訓(xùn)和咨詢服務(wù)情況，并調(diào)閱相關(guān)記錄→查看該臨床藥師的藥學(xué)查房記錄、藥歷建立情況→追溯該臨床藥師參與本臨床科室病歷討論、疑難重癥會(huì)診和危重患者的救治的資料與記錄。（六）臨床藥學(xué)工作開(kāi)展情況（檢查主要涉及臨床藥學(xué)室、相關(guān)臨床科室、醫(yī)務(wù)處、教育處等部門(mén)）三級(jí)醫(yī)院評(píng)審醫(yī)技組藥事檢查手冊(cè)檢查方法3、追蹤檢查：

追蹤檢查之八，臨床用藥監(jiān)控管理：抽取1例超常用藥的品種→追溯醫(yī)院是否曾對(duì)該品種的臨床使用情況進(jìn)行監(jiān)控→查看對(duì)該品種用藥處方或醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)的記錄→查看處方點(diǎn)評(píng)的結(jié)果是否向相關(guān)臨床科室反饋并提出改進(jìn)措施→查看藥事管理組織和相關(guān)部門(mén)根據(jù)處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，是否采取干預(yù)措施→追溯該品種在下次的點(diǎn)評(píng)中是否取得改進(jìn)成效→查看醫(yī)院是否定期發(fā)布處方評(píng)價(jià)指標(biāo)與評(píng)價(jià)結(jié)果。（六）臨床藥學(xué)工作開(kāi)展情況（檢查主要涉及臨床藥學(xué)室、相關(guān)臨床科室、醫(yī)務(wù)處、教育處等部門(mén)）三級(jí)醫(yī)院評(píng)審醫(yī)技組藥事檢查手冊(cè)檢查方法1、查看文字資料和記錄：（1）抗菌藥物管理工作組會(huì)議記錄。（2）抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)分析報(bào)告，是否有干預(yù)措施及干預(yù)前后分析報(bào)告；每月至少要抽查使用抗菌藥物的100份門(mén)診處方、100份急診處方和30份住院病歷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)整改，相關(guān)資料與記錄完整。（3）對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用與管理相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)記錄。（4）參加地區(qū)或全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)情況。（5）當(dāng)年度醫(yī)院門(mén)急診患者和住院患者抗菌藥物使用率，住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度。（6）感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師為抗菌藥物臨床應(yīng)用提供技術(shù)支持情況。（七）抗菌藥物監(jiān)測(cè)管理（檢查主要涉及醫(yī)務(wù)處、教育處、手術(shù)室、感染辦、檢驗(yàn)科、藥學(xué)部、臨床科室等部門(mén)）三級(jí)醫(yī)院評(píng)審醫(yī)技組藥事檢查手冊(cè)檢查方法1、查看文字資料和記錄：（7）檢驗(yàn)、院感、藥學(xué)三方聯(lián)合完成細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)分析與干預(yù)管理情況。（8）“特殊管理的抗菌藥物”臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及監(jiān)控與干預(yù)管理情況。（9）對(duì)外科系統(tǒng)圍術(shù)期抗菌藥物使用進(jìn)行常規(guī)監(jiān)控與管理情況。（10）醫(yī)院抗菌藥物采購(gòu)目錄向衛(wèi)生行政部門(mén)備案資料。（11）特殊感染患者治療所需抗菌藥物“臨時(shí)采購(gòu)”資料。（12）對(duì)抗菌藥物購(gòu)用進(jìn)行專項(xiàng)監(jiān)督與干預(yù)管理的資料。（七）抗菌藥物監(jiān)測(cè)管理（檢查主要涉及醫(yī)務(wù)處、教育處、手術(shù)室、感染辦、檢驗(yàn)科、藥學(xué)部、臨床科室等部門(mén)）三級(jí)醫(yī)院評(píng)審醫(yī)技組藥事檢查手冊(cè)檢查方法2、現(xiàn)場(chǎng)查看：（1）隨機(jī)抽查當(dāng)年某月門(mén)急診處方各100張、出院病歷50份，考查其門(mén)急診和住院患者抗菌藥物使用率情況。（2）抽查當(dāng)年某月接受限制使用級(jí)和特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的病例各50份，考查其微生物檢驗(yàn)樣本送檢率。（3）手術(shù)室落實(shí)《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》，進(jìn)行感染預(yù)防控制工作的情況。（4）抽查近半年Ⅰ類(lèi)切口（手術(shù)時(shí)間≤2小時(shí)）手術(shù)病歷50份，考查其預(yù)防性抗菌藥物使用率。（5）抽查外科手術(shù)患者運(yùn)行病歷2份，考查其圍術(shù)期預(yù)防感染的規(guī)范管理情況。（七）抗菌藥物監(jiān)測(cè)管理（檢查主要涉及醫(yī)務(wù)處、教育處、手術(shù)室、感染辦、檢驗(yàn)科、藥學(xué)部、臨床科室等部門(mén)）三級(jí)醫(yī)院評(píng)審醫(yī)技組藥事檢查手冊(cè)檢查方法3、追蹤檢查：

追蹤檢查之九，抗菌藥物分級(jí)管理：查看醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)目錄，選取一種特殊使用級(jí)抗菌藥物→抽查1例該特殊使用級(jí)抗菌藥歸檔病例→查看該病例使用此抗菌藥物審批程序履行情況→追溯該用藥醫(yī)囑醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限，同時(shí)考查其對(duì)醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)管理制度的知曉情況→追查會(huì)診記錄中是否確定使用該藥物→查看病程記錄中是否有明確用藥依據(jù)與分析→考查其臨床應(yīng)用是否合理→追溯病歷中是否有患者就診前和正在使用的所有處方及醫(yī)囑用藥記錄，護(hù)理人員的給藥記錄是否完整，其用藥信息在出院或轉(zhuǎn)院時(shí)是否歸入病歷留存。（七）抗菌藥物監(jiān)測(cè)管理（檢查主要涉及醫(yī)務(wù)處、教育處、手術(shù)室、感染辦、檢驗(yàn)科、藥學(xué)部、臨床科室等部門(mén)）三級(jí)醫(yī)院評(píng)審醫(yī)技組藥事檢查手冊(cè)檢查方法1、查看文字資料和記錄：（1）腸外營(yíng)養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥在病房（區(qū)）分散調(diào)配是否參照《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》和《靜脈用藥集中調(diào)配操作規(guī)程》制定靜脈用藥調(diào)配與使用的相關(guān)管理制度或規(guī)范。（2）輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案。（3）轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行處方或用藥醫(yī)囑的核對(duì)制度。（4）給藥差錯(cuò)防范、分析與管理的相關(guān)制度與工作記錄。（5）執(zhí)行給藥醫(yī)囑的護(hù)理人員資質(zhì)。（6）特殊管理藥品、急救等備用藥品的目錄、數(shù)量清單及補(bǔ)充記錄。（7）特殊管理藥品使用與交接班記錄。（8）患者自帶藥品使用與知情告知的相關(guān)記錄。（9）醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等職能部門(mén)對(duì)臨床科室（病區(qū)）用藥管理進(jìn)行督查干預(yù)管理的資料與記錄。（八）臨床科室（病區(qū)）用藥管理（檢查主要涉及臨床科室（病區(qū)）、手術(shù)室、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等。任意抽查1個(gè)病房（區(qū)）以及麻醉科或手術(shù)室）三級(jí)醫(yī)院評(píng)審醫(yī)技組藥事檢查手冊(cè)檢查方法2、現(xiàn)場(chǎng)查看：（1）抽查手術(shù)室及至少2個(gè)臨床科室（病區(qū)），考察其急救等備用藥品的儲(chǔ)存位置、清單格式、管理模式是否統(tǒng)一；是否有專人負(fù)責(zé)臨床科室（病區(qū)）備用藥品的管理。（2）備用的特殊管理藥品、藥品類(lèi)易制毒化學(xué)品、高危藥品、易混淆藥品的存放區(qū)域、貯存方法是否符合要求，是否有警示標(biāo)志(3)抽查1名患者的用藥醫(yī)囑是否存在配伍禁忌。（4）抽查臨床醫(yī)師或護(hù)理人員1名，考查其在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行用藥醫(yī)囑時(shí)執(zhí)行核對(duì)制度的情況。（5）隨機(jī)抽查1名護(hù)理人員，考查其靜脈用藥調(diào)配與使用是否按操作規(guī)范執(zhí)行。（八）臨床科室（病區(qū)）用藥管理（檢查主要涉及臨床科室（病區(qū)）、手術(shù)室、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等。任意抽查1個(gè)病房（區(qū)）以及麻醉科或手術(shù)室）三級(jí)醫(yī)院評(píng)審醫(yī)技組藥事檢查手冊(cè)檢查方法3、現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)：（1）抽查醫(yī)師、護(hù)理人員各1名，考查其對(duì)特殊管理藥品、藥品類(lèi)易制毒化學(xué)品、高危藥品、易混淆藥品等管理要求以及對(duì)患者自備藥品管理制度的知曉情況。（2）抽查2名護(hù)士對(duì)藥物配伍禁忌表掌握情況。（3）詢問(wèn)1-2名患者，了解其用藥前對(duì)所使用的藥物是否知情；護(hù)士在為其給藥前后是否觀察用藥過(guò)程中的反應(yīng)，發(fā)生異常及時(shí)與醫(yī)師溝通；護(hù)士是否按照給藥時(shí)間分次為其發(fā)放口服藥，并說(shuō)明用法。（八）臨床科室（病區(qū)）用藥管理（檢查主要涉及臨床科室（病區(qū)）、手術(shù)室、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等。任意抽查1個(gè)病房（區(qū)）以及麻醉科或手術(shù)室）三級(jí)醫(yī)院評(píng)審醫(yī)技組藥事檢查手冊(cè)檢查方法1、查看文字資料與記錄：（1）藥品質(zhì)量監(jiān)控人員資質(zhì)及其工作的獨(dú)立性。（2）藥品質(zhì)量監(jiān)督管理組織定期對(duì)藥庫(kù)、調(diào)劑部門(mén)、臨床科室（病區(qū)）藥品質(zhì)量管理檢查記錄（特殊管理藥品每月檢查一次）。（3）藥品質(zhì)量監(jiān)控人員