1例自身免疫性肝炎重疊原發(fā)性膽汁性膽管炎患者的治療

1例自身免疫性肝炎重疊原發(fā)性膽汁性膽管炎患者的治療患者基本信息性別：女年齡：56歲治療所在科室：肝病內(nèi)科入院時(shí)間：2017年3月14日患者主訴及現(xiàn)病史主訴：乏力、納差，尿黃、眼黃8天?，F(xiàn)病史：患者8天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)乏力，食欲下降，伴有厭油、惡心，隨后出現(xiàn)尿黃，為濃茶樣，皮膚黃及眼黃，患者于2017年3月7日就診于外院，查肝功能：TBIL101.5umol/L，DBIL74.2umol/L，ALT401.6u/L，AST235.6u/L，ALB36.4g/L，ALP269.7u/L，GGT238.8u/L，予以保肝及退黃治療，癥狀無(wú)緩解，黃疸進(jìn)行性加深，為求進(jìn)一步治療于2017年3月14日入住我科。既往史既往史：否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾病史，否認(rèn)高血壓、心臟病史，否認(rèn)糖尿病、腦血管疾病、精神疾病史，剖宮產(chǎn)史，否認(rèn)食物、藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史：無(wú)血吸蟲疫水接觸史，不吸煙，不飲酒，無(wú)毒物接觸史。無(wú)重大精神創(chuàng)傷史，無(wú)冶游史。生活起居規(guī)律。家族史：否認(rèn)家族性遺傳病史。既往輔助檢查及化驗(yàn)（我院門診，2017.03.13）自免肝全套：抗線粒體M2抗體陽(yáng)性；狼瘡全套：抗核抗體陽(yáng)性（1:100），余均為陰性；既往生化檢測(cè)照片/圖片2017.03.13本院門診自免肝全套入院后體格檢查體溫：36.1℃，脈搏：62次/分，呼吸：19次/分，血壓：113/63mmHg,發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，慢性面容，神志清楚，精神尚可，自動(dòng)體位，查體合作，問答切題，全身皮膚鞏膜重度黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。心肺腹體查未見異常。入院后輔助檢查及化驗(yàn)三大常規(guī)：均基本正常。

肝功能：總膽紅素261.69umol/L↑，直接膽紅素148.61umol/L↑，間接膽紅素113.08umol/L↑，白蛋白32.84g/L↓，谷丙轉(zhuǎn)氨酶166.3U/L↑，谷草轉(zhuǎn)氨酶114.3U/L↑，總膽汁酸124.79umol/L↑，堿性磷酸酶382.2U/L↑，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶384.0U/L↑

血脂：血清總膽固醇10.32mmol/L↑。腎功能、電解質(zhì)、血糖、心肌酶、凝血功能：均正常。入院后輔助檢查及化驗(yàn)免疫全套：IgG21g/L↑甲胎蛋白，癌胚抗原，CA19-9抗原均正常；甲狀腺功能、銅藍(lán)蛋白、風(fēng)濕全套均為陰性；甲肝、丙肝、戊肝抗體及乙肝三對(duì)、EB病毒、CMV：均為陰性；梅毒螺旋體抗體、艾滋病毒(HIV)抗體定量檢測(cè)陰性。入院后輔助檢查及化驗(yàn)心電圖：正常；胸部正側(cè)位片示：雙肺未見明顯實(shí)質(zhì)性病變，主動(dòng)脈舒展，心膈影正常。腹部MRI及MRCP：膽囊多發(fā)結(jié)石，

gilission系統(tǒng)及膽囊壁、肝十二指腸韌帶淋巴水腫。胃鏡：非萎縮性胃炎（紅斑滲出）；入院后生化檢測(cè)照片/圖片2017.03.15肝功能入院后生化檢測(cè)照片/圖片2017.03.15血脂入院后影像學(xué)檢查照片/圖片2017.3.16腹部MRI+MRCP初步診斷及思路診斷思路：老年女性患者，病程短，有明顯消化道癥狀及黃疸，且進(jìn)行性加重，否認(rèn)病毒性肝炎病史，體查為慢性肝病面容，全身皮膚鞏膜重度黃染，完善相關(guān)檢查排除病毒性肝炎、梗阻性黃疸、甲狀腺功能異常及肝豆?fàn)詈俗冃砸鸬母喂δ軗p害。患者膽紅素、梗阻酶及轉(zhuǎn)氨酶明顯升高，抗核抗體：陽(yáng)性（1:100），IgG升高，抗線粒體M2抗體陽(yáng)性。初步診斷：1.肝功能異常：1）原發(fā)性膽汁性膽管炎；2）自身免疫性肝炎？

2.膽囊結(jié)石；3.高脂血癥初步治療方案1.進(jìn)一步完善肝穿刺活檢；2.治療上：異甘草酸鎂注射液護(hù)肝，茵梔黃顆粒及熊去氧膽酸退黃對(duì)癥支持治療治療過程中輔助檢查及化驗(yàn)肝穿：部分匯管區(qū)水腫，較多淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，少量嗜酸性粒細(xì)胞，中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，大部分膽管可見膽管炎或者膽管缺失，肝細(xì)胞水腫，少數(shù)肝細(xì)胞內(nèi)見少量淤膽性色素顆粒，易見凋亡小體，多灶性壞死，枯否細(xì)胞明顯增生，中度界面炎。意見：此例可見肝細(xì)胞壞死、界面炎、膽管炎及膽管缺失，請(qǐng)臨床結(jié)合自身抗體檢測(cè)考慮是否為自身免疫性肝病可能。

診斷：1.原發(fā)性膽汁性膽管炎重疊自身免疫性肝炎；2.膽囊結(jié)石；3.高脂血癥于2017年3月20日予甲潑尼龍琥珀酸鈉粉針劑40mgBid治療3天，改甲潑尼龍片40mg口服，逐漸減量4月5日改為甲潑尼龍片16mg治療后療效評(píng)估及下一步方案治療后患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，食欲恢復(fù)，尿黃及皮膚黃明顯減輕繼續(xù)甲潑尼龍片及熊去氧膽酸口服，甘草酸二銨護(hù)肝根據(jù)結(jié)果逐步將甲潑尼龍片減量治療過程中輔助檢查及化驗(yàn)復(fù)查肝功能總膽紅素直接膽紅素ALTASTALPr-GT白蛋白3月23日155.594165.694.6251236931.53月28日90.752.9154.064.83315369.534.74月4日76.836.8155.969.71233384.236.42017.04.04肝功能隨訪過程4月5日出院，出院后服用甲潑尼龍片16mgQd維持2周，后改為12mgQd維持，同時(shí)熊去氧膽酸及甘草酸二銨口服患者5月20日再次出現(xiàn)乏力，食欲下降，復(fù)查肝功能有轉(zhuǎn)氨酶升高隨訪過程中輔助檢查及化驗(yàn)隨診期間肝功能：總膽紅素直接膽紅素ALTASTALPr-GT白蛋白4月19日42.2520.1591.537.4//39.25月24日31.6315.96875.2↑374.1↑154.1526.941.32017.05.24肝功能下一步方案2017年6月2日甲潑尼龍片12mgQd維持，熊去氧膽酸及甘草酸二銨口服，加用硫唑嘌呤片50mgQd后逐漸減量甲潑尼龍片4mgQd及硫唑嘌呤片50mgQd維持，同時(shí)服用熊去氧膽酸及甘草酸二銨效果監(jiān)測(cè)肝功能總膽紅素直接膽紅素ALTASTALPr-GT白蛋白6月5日24.712.9328.3147.11124726.236.86月22日26.3611.8103.975.41021130.838.518月15日34.3319.3484.454.7107817.441.269月14日22.857.9368.347.2112.2598.143.1112月21日17.923.5751.929.269.7216.443.572017.06.05肝功能2017.12.21肝功能病例小結(jié)患者診斷考慮為重疊綜合征（自身免疫性肝炎+原發(fā)性膽汁性膽管炎），予以激素+熊去氧膽酸治療后效果欠佳，聯(lián)合免疫抑制劑，同時(shí)甘草酸二銨改善肝組織炎癥，治療半年患者膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶及堿性磷酸酶均恢復(fù)至正常。討論1PBC是一種免疫介導(dǎo)的慢性膽汁淤積性肝病，以進(jìn)行性非化膿性膽小管破壞為主要組織學(xué)特征AIH是一種免疫介導(dǎo)的肝實(shí)質(zhì)損害，臨床上以轉(zhuǎn)氨酶和IgG升高，血清自身抗體陽(yáng)性及界面性肝炎為主要特征。ＡＩＨ-ＰＢＣ重疊綜合征占所有ＰＢＣ患者的５％～１５％，兼有ＡＩＨ和ＰＢＣ的血清生化學(xué)特征，主要包括血清ＡＬＴ、ＡＳＴ、ＡＬＰ、ＧＧＴ以及ＩｇＭ、ＩｇＧ同時(shí)有不同程度的升高；自身抗體類型也是混合性的，如ＡＭＡ陽(yáng)性患者中存在高滴度ＡＮＡ／ＡＳＭＡ或ＳＬＡ陽(yáng)性。組織學(xué)檢查顯示膽管和肝細(xì)損傷同時(shí)存在、中重度界面性肝炎是診斷ＡＩＨ-ＰＢＣ重疊綜合征的必要條件。討論2討論3膽汁淤積性肝病診斷治療專家共識(shí)推薦意見:一旦確診PBC,就應(yīng)當(dāng)考慮是否存在PBC-AIH重疊綜合征,因